龐昆 李美麗

[摘? ? ? ? ? ?要]? 隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，泌尿外科手術(shù)趨于微創(chuàng)化治療。在泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)代全面到來(lái)的今天，泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的教學(xué)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。在泌尿外科研究生、?？埔?guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生的帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)理論—視頻教學(xué)—模擬訓(xùn)練—手術(shù)操作-視頻回顧的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)“五步法”教學(xué)模式有助于學(xué)員系統(tǒng)、完整地掌握泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。應(yīng)該充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)視頻和自身手術(shù)錄像的優(yōu)勢(shì)，將微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)“五步法”融入學(xué)員的日常培訓(xùn)中，形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，必將對(duì)他們泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)大有裨益。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 泌尿外科;微創(chuàng)手術(shù);“五步法”教學(xué)模式

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2021）20-0132-02

傳統(tǒng)的泌尿外科開(kāi)放手術(shù)，由于術(shù)野和視野限制，往往只有術(shù)者或第一助手可以清楚地看到手術(shù)視野。在某些手術(shù)中，甚至術(shù)者自己都無(wú)法直接看到術(shù)野，僅僅通過(guò)操作手的感覺(jué)來(lái)完成重要的手術(shù)操作。如恥骨上前列腺摘除術(shù)[1]中，前列腺摘除時(shí)僅靠操作手將前列腺組織鈍性分離，將前列腺組織剝離并移除，在腎癌根治術(shù)中，腎蒂的阻斷需要先用左手鈍性游離腎臟，右手按弧度順勢(shì)置入2把腎蒂阻斷鉗和1把彎鉗才能完成。在這種情況下，第一助手和第二助手往往不能很好地體會(huì)手術(shù)操作，僅依靠術(shù)者暫停手術(shù)，指引助手試探性感受手術(shù)操作，不僅浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，還增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，泌尿外科絕大多數(shù)手術(shù)可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)完成[2]。泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)可分為腔內(nèi)泌尿外科、腹腔鏡泌尿外科、介入泌尿外科和其他的微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)，以腔內(nèi)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)居多。泌尿外科腔鏡手術(shù)有尿道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎鏡等。隨著泌尿外科手術(shù)的發(fā)展，不斷有聯(lián)合腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，如輸尿管鏡聯(lián)合腎鏡[3]治療輸尿管結(jié)石，電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡用于腺性膀胱炎手術(shù)[4]等。腹腔鏡手術(shù)也不斷發(fā)展，由普通腹腔鏡到3D腹腔鏡，到機(jī)器人輔助手術(shù)，可以解決從較為簡(jiǎn)單的精索靜脈曲張，到極為復(fù)雜的根治性全膀胱切除術(shù)等[5]各類手術(shù)?，F(xiàn)階段，通過(guò)各種輔助手術(shù)學(xué)習(xí)技術(shù)，泌尿外科手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線明顯縮短[6]。本人在泌尿外科研究生、?？埔?guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師的帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，遵循基礎(chǔ)理論—視頻教學(xué)—模擬訓(xùn)練—手術(shù)操作—視頻回顧“五步法”進(jìn)行，教學(xué)效果顯著。以下就針對(duì)“五步法”教學(xué)方案進(jìn)行詳細(xì)闡述。

一、基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)

所有的手術(shù)學(xué)習(xí)都離不開(kāi)手術(shù)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)。在泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的教學(xué)中，基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)包含以下四個(gè)方面：（1）疾病概述，包括疾病的主要特點(diǎn)和手術(shù)可以解決的主要問(wèn)題。（2）解剖理論，解剖是手術(shù)的基礎(chǔ)，解剖理論是手術(shù)治療的基礎(chǔ)和前提，只有深入了解了整體和局部的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，才能精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)治療。（3）手術(shù)步驟，包括關(guān)鍵手術(shù)節(jié)點(diǎn)的了解和掌握，手術(shù)步驟的理論掌握對(duì)后續(xù)的知識(shí)學(xué)習(xí)具有重要作用，對(duì)后續(xù)視頻教學(xué)時(shí)加深理解、掌握起到重要作用。（4）主要并發(fā)癥，應(yīng)知曉本手術(shù)的主要并發(fā)癥，了解哪些錯(cuò)誤或不熟練的操作而產(chǎn)生的并發(fā)癥，如不嚴(yán)格的無(wú)菌操作導(dǎo)致的切口感染[7]。只有掌握了手術(shù)的主要并發(fā)癥以及處理措施，才能在以后的手術(shù)操作中注意手術(shù)要點(diǎn)，盡量減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

二、手術(shù)視頻教學(xué)

此部分是泌尿外科微創(chuàng)時(shí)代的重要教學(xué)改進(jìn)。在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者往往全神貫注于手術(shù)的精細(xì)操作與手術(shù)進(jìn)展，由于手術(shù)安排、手術(shù)時(shí)間要求等，很難有時(shí)間和精力將手術(shù)暫停向?qū)W員詳細(xì)講述某一步驟的解剖、要點(diǎn)和注意規(guī)避的問(wèn)題。比如經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的碎石時(shí)間不宜超過(guò)2小時(shí)，術(shù)中不宜向?qū)W員過(guò)分詳細(xì)講解，以免浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，提升出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。而手術(shù)視頻教學(xué)中，隨時(shí)可以將視頻暫停，向?qū)W員詳細(xì)講解本手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)目的、注意事項(xiàng)等。另外，由于手術(shù)視頻生動(dòng)形象，可以激發(fā)學(xué)員興趣，提高教學(xué)效果。這是傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)教學(xué)中無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。手術(shù)視頻教學(xué)是基礎(chǔ)理論教學(xué)的重要補(bǔ)充和提升，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）加深理解深度，促進(jìn)理論掌握;（2）激發(fā)學(xué)生興趣，增強(qiáng)課程吸引;（3）不影響手術(shù)進(jìn)程，安全無(wú)害。

三、模擬訓(xùn)練教學(xué)

泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)和所有的手術(shù)技術(shù)一樣，都存在同樣的教學(xué)問(wèn)題，那就是“眼高手低”：多數(shù)學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中，看著頂尖教授行云流水般的操作，往往會(huì)產(chǎn)生微創(chuàng)手術(shù)很容易的錯(cuò)覺(jué)[8]，一旦開(kāi)始操作，很多人首次操作腹腔鏡器械時(shí)都難以?shī)A起一粒豌豆。多項(xiàng)研究[2， 8， 9]都強(qiáng)調(diào)模擬訓(xùn)練在泌尿外科腔內(nèi)和腹腔鏡手術(shù)中起到的重要作用，即使是常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的術(shù)者，定期規(guī)范的腔鏡模擬訓(xùn)練也可縮短手術(shù)時(shí)間、減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥。腔鏡模擬練習(xí)包括定位、夾豆子、遞物、縫合、打結(jié)等，初學(xué)者通過(guò)模擬訓(xùn)練操作，可以習(xí)慣鏡下操作，尤其是從二維平面視頻中熟悉和習(xí)慣三維立體操作。泌尿外科?？婆囵B(yǎng)基地應(yīng)具備泌尿外科腔鏡和腹腔鏡模擬設(shè)備，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程培訓(xùn)學(xué)員[10]。模擬訓(xùn)練教學(xué)是實(shí)際手術(shù)操作的基礎(chǔ)和前提，由于真實(shí)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性，只有在模擬訓(xùn)練中可以熟練操作手術(shù)器械，完成教學(xué)任務(wù)并通過(guò)教學(xué)測(cè)試的學(xué)員，才有資格參與真正的后續(xù)手術(shù)操作。

四、手術(shù)操作練習(xí)

對(duì)泌尿外科研究生、專科規(guī)培醫(yī)師和進(jìn)修生而言，應(yīng)根據(jù)其手術(shù)權(quán)限進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)際手術(shù)操作練習(xí)，且確保在上級(jí)醫(yī)師的臺(tái)上指導(dǎo)下完成。實(shí)際手術(shù)中的練習(xí)，也應(yīng)重點(diǎn)感受實(shí)際操作和模擬訓(xùn)練的區(qū)別，并借此指導(dǎo)模擬針對(duì)性訓(xùn)練，提高腔鏡手術(shù)操作水平。實(shí)際手術(shù)操作是整個(gè)“五步法”泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)訓(xùn)練的核心，也是微創(chuàng)手術(shù)教學(xué)的最終目的。此步是前期三項(xiàng)訓(xùn)練的系統(tǒng)合并，所有的理論知識(shí)和操作方法均應(yīng)爛熟于心，在實(shí)際的手術(shù)操作中貫穿為一個(gè)整體。腔內(nèi)手術(shù)時(shí)，應(yīng)首先從操作較為簡(jiǎn)單的女性膀胱鏡檢查開(kāi)始做起，逐漸體驗(yàn)輸尿管鏡的操作，等熟悉腔內(nèi)操作后，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，最后以期達(dá)到可作為術(shù)者行膀胱鏡檢查、膀胱鏡下輸尿管內(nèi)支架管拔除等簡(jiǎn)單的手術(shù)操作。腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)，首先應(yīng)作為帶教老師的手術(shù)助手，協(xié)助扶鏡，術(shù)中與操作者密切配合，待熟練掌握各角度鏡體旋轉(zhuǎn)、三維立體空間感覺(jué)已經(jīng)建立之后，可以逐漸過(guò)渡到輔助孔的輔助操作，參與第一助手的角色，協(xié)助建立空間、吸引器操作等。待各項(xiàng)操作熟練、條件成熟時(shí)，可以作為術(shù)者進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，如腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎、腹腔鏡腎下極囊腫去頂減壓術(shù)等。應(yīng)在這期間將手術(shù)視頻錄制以進(jìn)入視頻回顧補(bǔ)充的學(xué)習(xí)。