劉紅華，涂 麗，李 芊，彭可意，劉邁蘭

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)屬于腦卒中后引發(fā)的一種繼發(fā)性抑郁，表現(xiàn)為一系列抑郁和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征。目前PSD發(fā)病率報(bào)告為 20%～70%[1-3]，漏診率近75%[4]。PSD不僅延緩病人神經(jīng)功能康復(fù)、社會(huì)認(rèn)知功能恢復(fù)，降低病人生存質(zhì)量，同時(shí)影響疾病轉(zhuǎn)歸，增加病人卒中復(fù)發(fā)率、死亡率[5-7]。

近年來(lái)對(duì) PSD發(fā)病機(jī)制研究較多，提示本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及生物-心理-社會(huì)多因素多環(huán)節(jié)[8]，主張心身同治。目前該病干預(yù)方法主要包括藥物、電休克、運(yùn)動(dòng)療法、心理治療等，近年來(lái)，中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)早期干預(yù)PSD具有療效好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)被廣泛聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后抑郁[4]。本研究以腦卒中后抑郁(包括肝郁脾虛和心脾兩虛證型)為研究對(duì)象，評(píng)估中醫(yī)五音療法聯(lián)合穴位指針辨證干預(yù)PSD臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PSD病例來(lái)源于2017年6月—2019年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科住院病人70例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組35例和觀察組35例，其中3例病人病情較重，不適于量表評(píng)分，5例病人因?yàn)閭€(gè)人原因退出研究。最終完成研究觀察組29例，對(duì)照組33例。兩組病人性別、年齡、病程、24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分、MESSS評(píng)分、PSQI指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中診斷參照《中國(guó)腦血管病防治指南(2007年版)》[9]。卒中后抑郁定性診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3)的心境障礙抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除器質(zhì)性疾病病人[10]。定量診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 24項(xiàng)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病診斷參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[11]，郁證辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》[12]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；新發(fā)腦卒中后8周內(nèi)；按HAMD24項(xiàng)抑郁量表評(píng)定總分>7分；年齡18～70歲；首診1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有服用抗抑郁藥物治療，無(wú)聽力障礙，喜愛或能夠接受音樂(lè)治療者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；伴血管性癡呆病人，嚴(yán)重失語(yǔ)病人；合并嚴(yán)重精神癥狀者；合并心、肝、腎、肺功能不全嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊病理變化等不宜繼續(xù)干預(yù)或者自行退出者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[13]，在住院期間腦卒中常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上，采用感受式音樂(lè)療法，根據(jù)病人臟腑辨證同時(shí)結(jié)合病人的意愿和喜好從中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社出版的《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)正調(diào)式》中選擇宮、商、角、徵調(diào)式音樂(lè)，根據(jù)病人臟腑辨證，遵循五行生克制化的規(guī)律辨證選樂(lè)，組成“五音療法處方”，音樂(lè)分貝以病人舒適為宜。每天白天與睡前各聆聽1次，每次30 min，每周5 d，4周為1個(gè)療程。在住院期間每天予以其中醫(yī)五音療法；出院后，每隔3 d對(duì)病人或家屬進(jìn)行電話隨訪與微信提醒，以督促其堅(jiān)持。整個(gè)療程可以在家屬的配合下協(xié)助病人配合治療，保證干預(yù)的有效性。

肝郁脾虛證曲目方案。①方案：角調(diào)式音樂(lè)+宮調(diào)式音樂(lè)+商調(diào)式音樂(lè)，曲目名稱：《胡笳十八拍》《十面埋伏》《陽(yáng)春白雪》；②方案：角調(diào)式音樂(lè)+宮調(diào)式音樂(lè)+徵調(diào)式音樂(lè)，曲目名稱：《草木青青》《秋湖月夜》《紫竹調(diào)》。 兩個(gè)方案曲目交替進(jìn)行，每組方案3 d一輪換。

心脾兩虛證曲目方案。①方案：宮調(diào)式音樂(lè)+徵調(diào)式音樂(lè)，曲目名稱：《十面埋伏》《紫竹調(diào)》；②方案：宮調(diào)式音樂(lè)+徵調(diào)式音樂(lè)+角調(diào)式音樂(lè)，曲目名稱：《秋湖月夜》《漢宮秋月》《胡笳十八拍》。兩個(gè)方案曲目交替進(jìn)行，每組方案3 d一輪換。

1.3.2 觀察組 在住院期間腦卒中常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)病人臟腑辨證聯(lián)合施予中醫(yī)五音療法與穴位指針?lè)?。其中中醫(yī)五音療法治療方案同中醫(yī)五音療法組，白天聆聽音樂(lè)時(shí)間與穴位指針辨證治療同時(shí)進(jìn)行。

穴位指針干預(yù)方案：根據(jù)PSD發(fā)病特點(diǎn)基本選穴處方：百會(huì)、三陰交、內(nèi)關(guān)，合谷，太沖，根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證，肝郁脾虛證選穴：基本處方+肝俞、脾俞；心脾兩虛證選穴：基本處方+心俞、脾俞。每個(gè)穴位大拇指指腹按摩5 min，雙側(cè)穴位取雙側(cè)；每天1次，每周干預(yù)5 d，連續(xù)干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組病人24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分比較：由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的2名研究人員采用交談和觀察的方式進(jìn)行評(píng)分對(duì)被評(píng)定者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，采用兩者得分相加或算術(shù)平均數(shù)。評(píng)分8～20分為輕度抑郁，21～34分為中度抑郁，>35分為重度抑郁。②兩組病人匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)指數(shù)比較：該量表包括7類測(cè)評(píng)項(xiàng)目，分別為病人入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥使用、日間功能障礙。各項(xiàng)目包括若干條目，根據(jù)病人情況計(jì)0～3 分，總分為各項(xiàng)目評(píng)分相加，越高提示睡眠質(zhì)量越差。③兩組病人改良愛丁堡-斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(MESSS)評(píng)分比較：該量表可用于評(píng)定高級(jí)中樞損傷程度。根據(jù)對(duì)病人提問(wèn)、指令、強(qiáng)烈局部刺激病人肢體、水平凝視功能、面癱、語(yǔ)言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力 10 項(xiàng)檢測(cè)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。輕度：0～15分；中度：16～30分；重度：31～45分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后 HAMD、PSQI指數(shù)、MESSS評(píng)分水平比較

3 討論

隨著腦血管疾病防治不斷進(jìn)展，卒中后死亡率顯著下降，但是PSD作為卒中病人三大常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著卒中病人的生活質(zhì)量、康復(fù)與轉(zhuǎn)歸[13-14]。國(guó)內(nèi)外研究表明PSD病人康復(fù)進(jìn)程慢，住院周期更長(zhǎng)，死亡率更高[15-16]。西醫(yī)干預(yù)PSD能夠一定程度緩解病人臨床癥狀，但是病人就診率、依從性不高，病情反復(fù)。PSD屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”與“郁證”合病范疇，目前中醫(yī)五音療法、耳穴療法、穴位指針與敷貼、針刺、艾灸等中醫(yī)特色技術(shù)早起干預(yù)PSD優(yōu)勢(shì)明顯，病人依從性高，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[17]。

PSD為中風(fēng)在前，繼發(fā)抑郁，屬于因病而郁。病人精神壓抑，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，多種因素交互影響，導(dǎo)致PSD發(fā)生發(fā)展[18]。穴位指針療法是一種在病人體表相應(yīng)穴位上，采用相應(yīng)的按摩手法，運(yùn)用手指指力點(diǎn)壓刺激，達(dá)到防病治病的一種中醫(yī)特色適宜技術(shù)[19]。本課題組根據(jù)PSD情志不舒，氣機(jī)郁滯[20-21]發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合臟腑辨證，以順氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和臟腑陰陽(yáng)為原則，選擇百會(huì)、三陰交、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、肝俞、脾俞、心腧進(jìn)行辨證干預(yù)。百會(huì)穴首載于 《針灸甲乙經(jīng)》，為督脈經(jīng)穴，是督脈與足太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，陽(yáng)氣最盛，能開竅醒腦、通達(dá)全身陰陽(yáng)脈絡(luò)，治療與腦有關(guān)的神志病療效肯定?，F(xiàn)代研究表明，針刺百會(huì)穴可改變體內(nèi)單胺類遞質(zhì)的代謝，增加血漿內(nèi)去甲腎上腺素與 5-羥色胺的含量，從而發(fā)揮抗抑郁的作用，改善PSD病人抑郁狀態(tài)[22]；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，聯(lián)絡(luò)足太陰、足少陰、足厥陰經(jīng)，是足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，能夠滋補(bǔ)三臟之陰，行引火歸元之效。百會(huì)與三陰交“一陽(yáng)一陰”，兩穴合用，調(diào)氣和血，安和五臟?！鹅`樞·九針十二原》 曰：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》 曰：“人之所有者，血與氣耳?！碧珱_屬足厥陰肝經(jīng)之原穴，具有調(diào)氣理血、平肝熄風(fēng)之功效。合谷屬手陽(yáng)明之原穴，補(bǔ)之能益氣補(bǔ)血、瀉之能調(diào)氣化瘀。太沖、合谷俗稱“四關(guān)穴”，一陰一陽(yáng)，一氣一血，一臟一腑，兩穴相配，陰陽(yáng)、臟腑同調(diào)，能夠疏肝解郁、益氣補(bǔ)血、補(bǔ)肝益腎。內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，主治心胸疾患，神昏、癔癥等，具有安神靜心、行氣解郁止痛之功效。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為背腧穴為臟腑之精氣輸注于腰背部的穴位，與本臟關(guān)系密切，可調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)之功能，現(xiàn)代臨床研究也通過(guò)神經(jīng)血管解剖佐證了背俞穴與相應(yīng)臟腑之間氣血貫注、內(nèi)外相應(yīng)的理論[23-24]。因此，本研究選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的心俞、肝俞、脾俞調(diào)理臟腑功效。以上諸穴合用，共奏調(diào)達(dá)臟腑、和合陰陽(yáng)、通調(diào)氣機(jī)、解郁除煩之功。

《素問(wèn)·五臟生成論》 中記載：“五藏之象，可以類推。五藏相音，可以意識(shí)”。《內(nèi)經(jīng)》：“角音調(diào)暢平和，善消憂郁，助人入眠?！敝嗅t(yī)五音療法是以病人臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，根據(jù)五行生克制化規(guī)律，辨證選用角、徵、宮、商、羽5種不同樂(lè)曲進(jìn)行干預(yù)的方法，是中醫(yī)辨證施護(hù)思想的具體體現(xiàn)。研究表明音樂(lè)治療能顯著提高抑郁癥小鼠腦內(nèi)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)含量[25]，提示音樂(lè)療法可能通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)到防治抑郁的作用。Zhang等[26]研究表明：五行音樂(lè)中的宮調(diào)音樂(lè)可上調(diào)免疫功能，對(duì)肝郁脾虛型證候有輔助療效。林奕等[27-28]選用角調(diào)音樂(lè)干預(yù) PSD病人，結(jié)果提示單一調(diào)式角調(diào)即可明顯改善腦卒中后抑郁狀態(tài)。陶崇華[29]對(duì)肝郁脾虛證PSD病人應(yīng)用角調(diào)、宮調(diào)音樂(lè)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示辨證施樂(lè)能有效降低病人抑郁量表評(píng)分，明顯改善中醫(yī)證候療效積分。

本研究以PSD病人(肝郁脾虛證和心脾兩虛證)為研究對(duì)象，其中肝郁脾虛病人在角音、宮音、商音、徵音音樂(lè)庫(kù)中，選擇適宜病人的角調(diào)式、宮調(diào)式調(diào)理音樂(lè)同時(shí)輔以商調(diào)、徵調(diào)式調(diào)理音樂(lè)組成音樂(lè)處方，達(dá)到疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，改善病人抑郁、焦慮情志目的。心脾兩虛證病人在宮音、徵音、角音音樂(lè)庫(kù)中，選擇適宜病人宮調(diào)式、徵調(diào)式調(diào)理音樂(lè)同時(shí)輔以角調(diào)式調(diào)理音樂(lè)，組成音樂(lè)處方，達(dá)到健脾養(yǎng)血安神，通行血脈，暢達(dá)情志的目的[30-31]。

本研究結(jié)果表明，辨證施樂(lè)組病人HAMD、PSQI指數(shù)、MESSS評(píng)分較治療前均明顯下降(P<0.05)，提示中醫(yī)五音療法可明顯緩解PSD病人抑郁情緒，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善病人睡眠質(zhì)量。有研究表明病人睡眠障礙狀態(tài)與抑郁癥狀輕重密切正相關(guān)[32]，建議睡眠障礙程度作為評(píng)估抑郁病情的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明中醫(yī)五音療法聯(lián)合穴位指針?lè)ńM病人HAMD、PSQI指數(shù)較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)，提示中醫(yī)五音療法聯(lián)合穴位指針對(duì)腦卒中后抑郁進(jìn)行辨證干預(yù)具有協(xié)同增效作用，有效緩解病人抑郁焦慮情緒的同時(shí)，又有助于改善病人睡眠質(zhì)量[33-34]。

中醫(yī)五音療法聯(lián)合穴位指針療法兼顧有效性與簡(jiǎn)便性，可操作性強(qiáng)，費(fèi)用低廉，病人依從性較高，可望逐步發(fā)展成為一種普及性的社區(qū)、家庭適用性強(qiáng)的中醫(yī)特色適宜技術(shù)居家康養(yǎng)方法，為臨床干預(yù)卒中后抑郁提供新的思路與優(yōu)選方案。