楊偉,王穎,喬艷艷,韓斌,蔣文慧,張瑋,蘇顯明,任延平

1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，a 老年內一科,b 涉外病房,西安 710061；2.陜西省西安市碑林區(qū)康福得護理院；3.西安交通大學醫(yī)學部護理系

據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計年鑒2019數(shù)據(jù),我國2018年65歲及以上老年人口16 658萬人,占全國總人口的11.9%,較2000年6.81%上升約5%,我國人口老齡化程度進一步加深,相比較壽命的長度,個體的壽命質量越來越受到全社會的廣泛關注,健康預期壽命應運而生。2018年我國健康預期壽命為68.7歲,人均預期壽命為77歲,故超過健康預期壽命后老年人多為帶病生存,因病失能成為重要的社會問題。有研究預測我國65歲及以上失能人口將由2020年的1 867萬人上升至2050年的5 205萬人左右(占老年人口總數(shù)的13.68%)[1],失能老年人口規(guī)模將持續(xù)增長,同時因人口老齡化和家庭規(guī)模小型化的雙重作用下,家庭養(yǎng)老功能日益弱化,養(yǎng)老照護逐漸走向社會化,而超50%失能老人存在未滿足的照護需求[2],致使生活照料和護理社會需求迅猛增長且需求量巨大,醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構地位日益凸顯。

目前我國“醫(yī)養(yǎng)結合”主要有3種模式：①醫(yī)療機構中開設養(yǎng)老部門,提供養(yǎng)老服務；②養(yǎng)老機構內設醫(yī)療護理室；③養(yǎng)老機構與鄰近的醫(yī)療單位簽約合作,國內部分地區(qū)研究顯示目前多以后兩種模式為主,然而對養(yǎng)老機構內醫(yī)療服務水平研究發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構在醫(yī)療資源投入、醫(yī)護人員的專業(yè)知識、管理能力、養(yǎng)老護理員服務能力等多方面存在不足,不能滿足被照護者需求[3-5]。如何探索醫(yī)養(yǎng)結合中合理的醫(yī)療干預模式成為醫(yī)養(yǎng)結合的痛點與難點問題。本研究基于上述背景,以西安市某護理院為例,通過疾病及失能狀態(tài)調查,尋找可行的醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療干預模式。

1 對象及方法

1.1 研究對象 本研究納入西安市某護理院(老年專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基層實踐基地)2018年1月至2020年10月,除去入院短時間內死亡(終末期疾病臨終患者)及病案資料不完整的已出院被照護者,共計238例；2020年10月12日在院的被照護者共計127例。本研究已獲西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(XJTUIAF2019LSK-223)。

1.2 研究方法 目前我國使用的照護階段劃分為：急性期照護、中期照護、長期照護及臨終照護,其中急性期照護時間據(jù)病情而定,中期照護一般為2～6周,長期照護一般大于6周并無固定期限,臨終照護無固定期限[6-7]。結合養(yǎng)老機構醫(yī)療條件,急性期被照護者主要來源于上級醫(yī)療機構急性疾病住院治療后康復過渡群體,急診危重患者首診治療并不會選擇養(yǎng)老機構,故本研究將2周內能出院者劃分為急性期照護,2～6周出院者劃分為中期照護,大于6周出院者劃分為長期照護,本研究未納入臨終照護。

從已出院被照護者的病案首頁收集年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷等一般資料。采用詢問被照護者本人、管床醫(yī)師及護理員的方式,使用微型營養(yǎng)評估量表MNA-SF及自理能力評估量表(Barthel指數(shù)),評估被照護者營養(yǎng)及失能情況。

MNA-SF評定結果分3級：正常(12～14分)、營養(yǎng)不良風險(8～11分)、營養(yǎng)不良(0～7分)。

Barthel指數(shù)評定結果：日常生活能力(ADL)評定能力的缺陷程度分級：0～20分為極嚴重功能缺陷；25～45 分為嚴重功能缺陷：50～70分為中度功能缺陷；75～95分為輕度功能缺陷；100分為ADL能自理。其中輕中度定義為半失能,嚴重及極嚴重功能缺陷定義為失能。

主要疾病定義為：統(tǒng)計所有被照護者患病率超過5%,且病歷明確診斷的疾病。而老年人患病率較高的前列腺增生、骨質疏松等,因臨床未診斷或極少診斷,總的患病率未超過5%,故如前列腺增生、器質性精神障礙、焦慮、抑郁等未包含在主要疾病統(tǒng)計范圍。

疾病診斷如下說明：腦卒中包括：腦出血及腦梗死；心臟病包括：冠狀動脈粥樣硬化心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心律失常等心臟相關疾??；器官功能不全包括：心力衰竭、腎功能不全、呼吸衰竭等；感染包括：肺部感染、泌尿系感染、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重期及其他感染性疾??；骨折或骨折術后：指本次入院存在骨折或入院前因骨折手術,目前尚處于骨折恢復期。

2 結果

2.1 一般資料 已出院被照護者共計238例,年齡(81.4±8.6)歲；其中男性107例(44.96%),年齡(80.1±9.0)歲；女性131例(55.04%),年齡(82.5±8.2)歲；入住年齡女性較男性高,且男女年齡差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.157,P=0.032)。

營養(yǎng)與失能評估,共納入2020年10月12日在院被照護者127例,年齡(82.6±9.5)歲；其中男性占55例(43.31%),年齡(80.6±11.2)歲；女性72例(56.69%),年齡(84.2±7.7)歲。基于性別分組的在院被照護者年齡比較,仍然呈現(xiàn)為女性被照護者較男性多,年齡女性較男性高,差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.067,P=0.042)。

對已出院及在院被照護者的年齡,基于性別分組分別比較,差異無統(tǒng)計學意義(男性：t=1.199,P=0.263；女性：t=1.437,P=0.152)。比較已出院及在院被照護者的性別構成比,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.091,P=0.762)。故在院被照護者平均年齡及性別比例與已出院被照護者差異無統(tǒng)計學意義,兩者年齡、性別特征一致。

2.2 被照護者照護類型構成情況 依據(jù)住院天數(shù)

劃分照護類型,急性期照護(≤14 d)65例(27.31%),中期照護(15～42 d)52例(21.85%),長期照護(≥43 d)121例(50.84%)。

2.3 不同性別所患主要疾病患病率比較 女性較男性在癡呆、心臟病患病率差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 男女主要疾病患病率比較(例)

2.4 不同照護階段主要疾病患病率情況比較 不同的照護階段,短期照護階段感染性疾病患病率較其他階段差異有統(tǒng)計學意義,中期照護階段骨折或骨折術后較其他階段差異有統(tǒng)計學意義,而長期照護階段腦卒中、器官功能不全患病率較其他階段差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同照護階段主要疾病患病率比較(例)

2.5 在院被護理者微型營養(yǎng)評估結果 對在院被照護者進行營養(yǎng)評估,提示具有營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良者81例(63.78%),其中正常46例(36.22%)、營養(yǎng)不良風險60例(47.24%)及營養(yǎng)不良21例(16.54%)。對在院被照護者進行基于性別分組的營養(yǎng)狀況比較,提示不同性別被照護者營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.652,P=0.722)。

2.6 在院被護理者自理能力評估 在院被照護者中,自理者僅22例(17.32%),失能30例(23.62%)、半失能75例(59.06%)。對在院被照護者基于性別分組的失能情況比較,不同性別患者失能率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.190,P=0.91)。

2.7 對在院被護理者失能與營養(yǎng)狀況進行關聯(lián)性分析 見表3。

表3 在院被照護者失能與營養(yǎng)分級關聯(lián)性分析(例)

3 討論

2000年我國進入老齡化社會后,人口老齡化程度不斷加深,老年人對生活照料和醫(yī)療護理需求越發(fā)迫切,單純以生活照料的養(yǎng)老模式已滿足不了社會需求。醫(yī)養(yǎng)結合充分整合“照料”和“醫(yī)療”兩方面的養(yǎng)老服務,具有醫(yī)院和養(yǎng)老院的雙重功能,將老年人的健康管理和生活照料融為一體,是能提高養(yǎng)老服務質量的一種新型養(yǎng)老模式。

目前醫(yī)養(yǎng)結合以多種形式存在,鄧潔對國內陜西、寧夏、云南等多個區(qū)域的醫(yī)養(yǎng)結合相關研究進行總結,指出醫(yī)養(yǎng)結合主要以三種形式存在：醫(yī)中設養(yǎng)模式、養(yǎng)中設醫(yī)模式、醫(yī)養(yǎng)合作模式[8],而以后兩種模式為主[9-11]。萬和平等[12]對上海271家老年護理相關機構進行養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構以及與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約模式的認可程度調查,發(fā)現(xiàn)老年護理機構對養(yǎng)老機構設置老年護理院及醫(yī)療機構的認可率分別為87.60%和96.00%,對簽約合作服務模式的認可率僅60.90%,養(yǎng)老機構不認同完全依賴簽約服務,因此可以發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構舉辦者對于“養(yǎng)中設醫(yī)”模式的認可度遠高于醫(yī)養(yǎng)合作模式,故而“養(yǎng)中設醫(yī)”將是未來醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的主要方向。然而,多個醫(yī)養(yǎng)結合相關研究提示因養(yǎng)老機構內獨立設置醫(yī)療機構或老年護理院,對房屋、設備標準的要求較高,建設和運營成本成為巨大的經濟負擔,僅適合具有較強經濟實力的養(yǎng)老機構,同時“養(yǎng)中設醫(yī)”模式的醫(yī)療無法和專業(yè)的公立醫(yī)療機構相比,醫(yī)護人員水平良莠不齊,醫(yī)療服務不能滿足老人尤其是失能老人的需求[13-14]。故而能有效提高“養(yǎng)中設醫(yī)”養(yǎng)老機構的醫(yī)療服務水平,同時不明顯增加機構運營成本、經濟負擔的醫(yī)療干預模式,才能使醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展得更好,更滿足養(yǎng)老產業(yè)整體發(fā)展的需求。

本研究從護理院的被照護者不同照護階段疾病分布特點出發(fā),發(fā)現(xiàn)不同照護階段主要疾病中腦卒中、骨折或骨折術后、感染、器官功能不全患病率差異有統(tǒng)計學意義,常見的高血壓、糖尿病、心臟病、慢阻肺、帕金森、癡呆等慢性疾病各照護階段患病率差異無統(tǒng)計學意義。其中急性期照護階段感染性疾病患病率較其他階段高,中期照護階段骨折或骨折術后患病率較其他階段高,長期照護階段腦卒中及器官功能不全患病率較其他階段差異有統(tǒng)計學意義,這些患病率差異有統(tǒng)計學意義的疾病是本照護階段的不穩(wěn)定因素,這些疾病的康復就可以使被照護者向康復轉變或長期處于本照護階段,減少依賴程度的進一步加重,因此在養(yǎng)老機構入住老人多種慢性病共存的情況下尋找導致失能和依賴程度變化的不穩(wěn)定因素并積極給予醫(yī)療干預處理是提高醫(yī)療水平的重點,也是預防失能程度加重的重要途徑,然而處理這些突出疾病,養(yǎng)老機構需要有較高水平的醫(yī)療人才隊伍及運營成本,維持高水平的醫(yī)療還能否有足夠的資本投入及回報,這正是養(yǎng)中設醫(yī)模式下養(yǎng)老機構醫(yī)療水平參差不齊的根本原因。

營養(yǎng)和自理能力是養(yǎng)老機構中影響被照護者功能狀態(tài)的重要因素。本研究結果提示護理院營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良被照護者比例達63.78%,失能比例為23.62%,雖然做好營養(yǎng)評估,對具有營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良的被照護者及時進行干預,可促進疾病康復,維護老年人功能穩(wěn)定[15-17],但該養(yǎng)老機構因運營成本尚不具備廣泛開展個體化營養(yǎng)評估及支持的條件。所以,在適當時機專業(yè)老年科醫(yī)生介入,指導營養(yǎng)評估,對符合適應證的被照護者給予營養(yǎng)干預是“醫(yī)養(yǎng)結合”的重要切入點之一。評估自理能力,對被照護者結合照護依賴程度及患病特點,劃分以“養(yǎng)”或“醫(yī)”為干預重點人群,是決定后續(xù)合理分配醫(yī)療照護資源的有效方式。

老年人健康的標準是成功老齡化,也就是最大程度維護身心功能穩(wěn)定,并非單純的疾病治愈。通過我們的研究提示,養(yǎng)老機構應結合被照護者患病特點,加強營養(yǎng)及自理能力評估與支持,劃分以“養(yǎng)”或“醫(yī)”分階段重點干預人群,合理有效地分配醫(yī)療照護資源,維護被照護者功能穩(wěn)定；在以護理院為代表的“養(yǎng)中設醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構,設立“老年?？漆t(yī)師參與的疾病管理模式”可能成為有效提高醫(yī)療水平而不增加養(yǎng)老機構運營成本的新醫(yī)療干預模式,其中老年科醫(yī)師指導篩查導致失能及功能狀態(tài)變化的不穩(wěn)定因素,并指導疾病管理,逆轉或維持當前失能狀態(tài),最大程度維護功能穩(wěn)定。這樣的“醫(yī)養(yǎng)結合”模式可能成為有效提高醫(yī)療水平而不增加養(yǎng)老機構運營成本的新醫(yī)療干預模式。