王青云，陳詠梅，吳勝東，張琴，汪樹靜

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)安徽省總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)是一種可能進(jìn)展為子宮頸癌的病變，而宮頸癌是女性發(fā)病率及死亡率世界排名第四的惡性腫瘤[1]，其防治工作任重而道遠(yuǎn)。世衛(wèi)組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤將其分為兩類：即低度鱗狀上皮內(nèi)病變 (LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，前者包括CIN 1，后者包括CIN3和大部分的CIN2[2]。研究[3-4]顯示，HSIL的規(guī)范治療可降低子宮頸癌的發(fā)病率及死亡率，并可預(yù)防95%的宮頸癌[5]。宮頸高頻環(huán)形電刀切除術(shù)(LEEP)是治療HSIL(CIN 2-3)的主要方法之一[6-7]。隨著研究的進(jìn)展，HSIL(CIN 2-3)患者行LEEP術(shù)后的生育情況，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。本文基于回顧性分析，探討LEEP對(duì)HSIL有生育需求且處于育齡期患者宮頸長(zhǎng)度及妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2020年12月在中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)安徽省總隊(duì)醫(yī)院接受LEEP治療HSIL的47例育齡患者為L(zhǎng)EEP組，術(shù)后經(jīng)病理確診為HSIL(CIN2-3)，切緣陰性。選擇同期無LEEP史且有生育需求的健康女性共70例為對(duì)照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) LEEP組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲；(2)無吸煙、飲酒、吸毒等不良嗜好；(3)夫妻雙方無不孕不育癥；(4)夫妻雙方均有生育要求(未或已生育)，未避孕；(5)無不良孕產(chǎn)史；(6)隨訪至今未復(fù)發(fā)。對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無宮頸疾病及相關(guān)手術(shù)史；(2)孕前檢查無宮頸癌和其他疾病；(3)對(duì)照組其他因素和LEEP組無差異。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有慢性疾病史(如心血管疾病、糖尿病等)；(2)患有先天性陰道或子宮發(fā)育異常，如陰道橫隔、縱隔子宮等；(3)妊娠期間診斷為HSIL的患者；(4)存在流產(chǎn)、早產(chǎn)等高危因素；(5)臨床及隨訪資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 LEEP術(shù) 使子宮頸充分暴露，消毒后用干棉球輕拭宮頸表面，用5%冰醋酸和復(fù)方碘溶液先后均勻涂抹于子宮頸表面。碘液不著色的區(qū)域是病灶區(qū)?；诓≡罘秶x擇合適的LEEP刀型號(hào)，一般為20 mm×10 mm、15 mm×8 mm環(huán)狀電極，從病變最嚴(yán)重部位外緣5 mm開始，自上而下(從宮頸6點(diǎn)至12點(diǎn)方向，或反之)或自左向右(宮頸3點(diǎn)向9點(diǎn)方向，或反之)進(jìn)行切除，切除深度1.5～2.5 cm，寬度在病變范圍外5 mm。如果轉(zhuǎn)化區(qū)范圍大，根據(jù)病變情況，對(duì)宮頸錐底部、病變外側(cè)緣等不同部位進(jìn)行補(bǔ)切，組織予以定位標(biāo)記，送病理檢查。術(shù)后每周固定時(shí)間來門診給予局部紅光照射15 min，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及滲出。

1.3.2 病理 宮頸錐切標(biāo)本需做標(biāo)記，接受包括錐切的高度、寬度及鏡下組織學(xué)分型的常規(guī)病理學(xué)檢查，至少由2名高年資病理學(xué)醫(yī)生審查，病理標(biāo)本的切口(包括宮頸內(nèi)口及外口)均為陰性。病理結(jié)果為HSIL(CIN2-3)。

1.3.3 隨訪 治療后半年進(jìn)行基于人乳頭瘤病毒(HPV)和薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)聯(lián)合檢測(cè)的復(fù)查，如出現(xiàn)結(jié)果異常，需進(jìn)一步診治，如結(jié)果為陰性，則每年聯(lián)合檢測(cè)，直到連續(xù)3次陰性隨訪后，每3年復(fù)查1次基于HPV和TCT的聯(lián)合檢測(cè)，持續(xù)至少25年或更久[8]。

1.3.4 觀察指標(biāo) 收集所有受試者的臨床資料，包括年齡、身高、月經(jīng)周期、LEEP后再次妊娠前的妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)(以下簡(jiǎn)稱孕次和產(chǎn)次)、妊娠期間體質(zhì)量增加、妊娠前宮頸長(zhǎng)度。觀察兩組研究對(duì)象的妊娠結(jié)局、宮頸長(zhǎng)度、妊娠率和分娩方式。妊娠結(jié)局包括以下指標(biāo)：早期流產(chǎn)(孕12周前的自然流產(chǎn))、晚期流產(chǎn)(孕12周或之后的自然流產(chǎn))、早產(chǎn)(妊娠達(dá)28周但不超過37周分娩)、胎膜早破(臨產(chǎn)前胎膜自然破裂)、低出生體質(zhì)量?jī)?出生時(shí)體質(zhì)量在2 500 g以下)、新生兒窒息(以Apgar[9]為標(biāo)準(zhǔn)，8分及以上：正常新生兒，7分及以下：輕度/重度窒息新生兒)、剖宮產(chǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 LEEP組妊娠者43例，對(duì)照組妊娠者65例，兩組年齡、身高、月經(jīng)周期、孕次、產(chǎn)次、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組妊娠率比較 LEEP組妊娠率為91.5%(43/47)，對(duì)照組妊娠率為92.9%(65/70)，通過數(shù)據(jù)對(duì)比得出兩組的妊娠率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組宮頸長(zhǎng)度與妊娠結(jié)局 對(duì)兩組樣本采用t檢驗(yàn)分析得出，LEEP組妊娠者平均孕前宮頸長(zhǎng)度為(28.43±0.47)mm，短于對(duì)照組[(29.07±0.40)mm](t=-7.623,P<0.001)。Spearman分析顯示，LEEP組宮頸長(zhǎng)度與早期流產(chǎn)之間有關(guān)聯(lián)性(r=-0.644,P<0.001)，而與早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)骸⑼砥诹鳟a(chǎn)、剖宮產(chǎn)率、胎膜早破、新生兒窒息無關(guān)。對(duì)兩組資料進(jìn)行共同分析的結(jié)果表明，宮頸長(zhǎng)度與早期流產(chǎn)的發(fā)生率具有相關(guān)性(r=-0.448,P<0.001)，與早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、胎膜早破、低出生體質(zhì)量?jī)?、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率無關(guān)。

2.4 LEEP組宮頸錐切高度與妊娠結(jié)局的關(guān)系 LEEP組妊娠者平均宮頸錐切高度為(18.51±3.67)mm，與早期流產(chǎn)的發(fā)生兩者間有相關(guān)性(P<0.05)，而與早產(chǎn)、胎膜早破、晚期流產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息無關(guān)。當(dāng)宮頸錐切高度在20 mm以下時(shí)，與早期流產(chǎn)等妊娠結(jié)局無關(guān)。

2.5 兩組妊娠結(jié)局及分娩方式的對(duì)比 LEEP組患者47例，有43例患者妊娠(43/47,91.5%)，其中7例發(fā)生早期流產(chǎn)(7/43,16.3%)，3例晚期流產(chǎn)(3/43,7.0%)，余下33例成功分娩，其中早產(chǎn)3例(3/33,9.1%)，胎膜早破3例(3/33,9.1%)，低出生體質(zhì)量?jī)?例(4/33,12.1%)，新生兒窒息1例(1/33,3.0%)，剖宮產(chǎn)6例(6/33,18.2%)。對(duì)照組患者70例，有65例患者妊娠(65/70,92.9%)，其中1例早期流產(chǎn)(1/65,1.5%)，4例晚期流產(chǎn)(4/65,6.2%)，余下60例成功分娩，其中早產(chǎn)3例(3/60,5.0%)，胎膜早破4例(4/60,6.7%)，低出生體質(zhì)量?jī)?例(4/60,6.7%)，新生兒窒息1例(1/60,1.7%)，剖宮產(chǎn)10例(10/60,16.7%)。兩組對(duì)象的妊娠結(jié)局比較，除早期流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.199,P<0.05)外，其余妊娠結(jié)局均無差異(表2)。

表2 兩組患者妊娠率、妊娠結(jié)局及分娩方式比較

3 討論

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)分為癌前病變和原位癌，LSIL并發(fā)癌或?qū)戆l(fā)生癌的可能性較小，而HSIL即宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如果不予治療，31%～50%患者可在30年內(nèi)進(jìn)展為癌，經(jīng)規(guī)范治療后，其癌變風(fēng)險(xiǎn)(子宮頸或陰道)降至0.7%[10]。LEEP具有操作簡(jiǎn)便、安全、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)HSIL(CIN2-3)患者治療的主要治療方式。但該手術(shù)方式對(duì)宮頸長(zhǎng)度以及妊娠的影響仍無法預(yù)估。

本研究通過對(duì)47例LEEP后育齡期婦女及70例健康婦女妊娠分娩的臨床分析發(fā)現(xiàn)，LEEP組孕前宮頸長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，且與早期流產(chǎn)的發(fā)生兩者間有關(guān)聯(lián)性(P<0.001)，而與晚期流產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒窒息無關(guān)(P>0.05)。進(jìn)一步分析考慮可能與宮頸管縮短而造成堿性黏液栓分泌減少，破壞了宮頸內(nèi)環(huán)境致免疫屏障受損，易使病原菌上行感染有關(guān)。研究[11]表明，正常宮頸管長(zhǎng)度為2.5～3 cm，當(dāng)宮頸管長(zhǎng)度<2.2 cm時(shí)若不及時(shí)處理可增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。Sun等基于logistic回歸分析，認(rèn)為L(zhǎng)EEP后剩余子宮頸越長(zhǎng)，妊娠不良結(jié)局出現(xiàn)的可能性就越低[12]，由此可見宮頸管的長(zhǎng)度與妊娠結(jié)果兩者間有關(guān)聯(lián)性。

對(duì)于LEEP對(duì)分娩方式產(chǎn)生何等影響，當(dāng)前仍有爭(zhēng)議。Simoens等[13]認(rèn)為宮頸錐切的高度>10 mm時(shí)，會(huì)促使早產(chǎn)發(fā)生率增加；Ali等[14]分析宮頸切除高度為(12.6±5.4)mm不會(huì)增加沒有其他早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的婦女的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)LEEP后剖宮產(chǎn)率升高達(dá)80%[15]，晉幼勤[16]研究表明，LEEP對(duì)患者妊娠率及分娩方式無明顯影響；張晶等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在26例LEEP術(shù)后成功分娩的患者中，剖宮產(chǎn)15例(57.7%)，與同期國(guó)內(nèi)總剖宮產(chǎn)率相仿，表明LEEP后不能作為剖宮產(chǎn)指征；另一方面，李婧等[18]研究，觀察組剖宮產(chǎn)率 51.25% 和產(chǎn)鉗使用率22.51%，均高于對(duì)照組的 30.00% 和 16.35%，正常陰道產(chǎn)率28.75%，低于對(duì)照組的41.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床采用 LEEP治療SIL，對(duì)患者術(shù)后妊娠結(jié)局沒有影響，但增加了剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗使用率，追其原因，可能與LEEP 手術(shù)后使孕婦的宮頸管長(zhǎng)度發(fā)生了改變有關(guān)。在本研究中，LEEP后成功妊娠分娩的33例患者中，剖宮產(chǎn)有6例，剖宮產(chǎn)率為18.2%，與對(duì)照組(16.7%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這意味著LEEP術(shù)后不能作為剖宮產(chǎn)指征。臨床醫(yī)生在工作中，應(yīng)多與產(chǎn)婦溝通，安撫產(chǎn)婦情緒，說明LEEP術(shù)后對(duì)分娩無明顯影響，與產(chǎn)科指征相結(jié)合，密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，使剖宮產(chǎn)分娩率降低。

綜上所述，HSIL(CIN 2-3)患者LEEP術(shù)后宮頸長(zhǎng)度縮短，雖不降低妊娠率，但增加了早期流產(chǎn)的發(fā)生率，因此對(duì)于處于育齡期且有生育需求的HSIL患者，應(yīng)規(guī)范LEEP手術(shù)操作，術(shù)中應(yīng)對(duì)宮頸錐切的深度和范圍進(jìn)行控制，讓宮頸的形態(tài)和正常生理功能最大限度地得到保留，以降低LEEP手術(shù)對(duì)女性妊娠及分娩產(chǎn)生的不良影響及傷害。