胡松,高大新,游紅林，鄧章云，胡波

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科,廣安 638001

長管狀骨骨折是臨床常見的骨折類型之一,開放性長管狀骨骨折每年發(fā)生率在11.5/10萬[1]。外科手術(shù)作為創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折首選治療方式,通過恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,以此促進(jìn)骨折愈合[2]。隨著交鎖髓內(nèi)釘逐漸取代普通鎖髓內(nèi)釘,具備固定牢靠、創(chuàng)傷小、骨折愈合快等優(yōu)勢,成為治療長管狀骨骨折的主要手術(shù)方式[3]。本研究針對創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折患者采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療,分析其骨折愈合質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科2019年1月至2020年6月期間收治的87例創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折患者病歷資料,按不同手術(shù)方式分為髓內(nèi)釘組45例,鋼板組42例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均行CT、MRI等影像學(xué)檢查；(2)具備完整的臨床資料,均為創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折；(3)骨折前未有下肢畸形、結(jié)核以及惡性腫瘤；(4)未合并感染性疾病、凝血機(jī)制異常；(5)患者精神良好、認(rèn)知清晰；(6)對研究知情,自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并下肢肢體先天性畸形者；(2)伴有心、肝、腎等臟器器質(zhì)性疾?。?3)有無法控制的感染者；(4)有精神分裂病癥、癡呆、認(rèn)知不清者；(5)無法自主溝通、理解者；(6)研究期間主動退出者。

1.3 手術(shù)方法 髓內(nèi)釘組：采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療,5例開放性骨折患者,清除骨折部位的殘存組織,清除壞死組織,切除血運(yùn)差組織。24例脛骨骨折患者,仰臥位,骨折閉合復(fù)位良好,選用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；骨折閉合復(fù)位差,行小切口切開復(fù)位。21例股骨骨折患者,仰臥位,骨折閉合復(fù)位良好,選用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；骨折閉合復(fù)位差,行小切口切開復(fù)位。

鋼板組： 采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,4例開放性骨折患者,骨折部位徹底清創(chuàng),清除壞死組織。骨折間隙組織徹底清除,盡量減少骨膜組織的剝離,選擇合適大小的鋼板,預(yù)彎,使鋼板更好貼附骨折部位,置入鋼板,置入合適長度的螺釘。穩(wěn)定型骨折患者,適當(dāng)加壓骨折端。其中5例患者合并血管損傷、神經(jīng)損傷,行血管神經(jīng)吻合術(shù)。

兩組患者術(shù)后常規(guī)抬高患肢,預(yù)防患肢水腫；指導(dǎo)患者早期膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉,肢體被動、主動收縮；術(shù)后2周可扶雙拐下地行走,逐漸過渡到負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)3個月內(nèi),每1個月到院復(fù)查1次,觀察骨折愈合情況；3個月后定期每3個月到院復(fù)查1次。(1)對比兩組患者手術(shù)時間,術(shù)后引流量、住院時間及下床無負(fù)重活動時間；(2)對比患者術(shù)后骨折愈合時間,叮囑患者定期到院復(fù)查,詳細(xì)記錄骨折愈合時間；比較其骨折愈合質(zhì)量,分為骨性愈合、延遲愈合、畸形愈合以及不愈合；(3)對比患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量,采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[4]評價關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量；(4)對比患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,即統(tǒng)計術(shù)后切口感染、鋼板斷裂、髓內(nèi)釘斷裂、骨筋膜室綜合征等發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 髓內(nèi)釘組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間及下床無負(fù)重活動時間均低于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯增加,其中髓內(nèi)釘組評分高于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較分)

2.3 術(shù)后骨折愈合時間以及骨折愈合質(zhì)量比較 髓內(nèi)釘組患者術(shù)后骨折愈合時間短于鋼板組,骨折骨性愈合發(fā)生率高于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后骨折愈合時間以及骨折愈合質(zhì)量比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 髓內(nèi)釘組術(shù)后1例切口感染,1例髓內(nèi)釘斷裂,發(fā)生率4.44%；鋼板組術(shù)后4例切口感染,2例鋼板斷裂,2例骨筋膜室綜合征,發(fā)生率17.78%；鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高。

3 討論

本研究中,髓內(nèi)釘組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間及下床無負(fù)重活動時間均低于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究表明,較鋼板內(nèi)固定術(shù),交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用,能縮短手術(shù)時間,促使患者術(shù)后盡快下床活動,縮短其住院時間。術(shù)后恢復(fù)方面,髓內(nèi)釘組患者術(shù)后骨折愈合時間短于鋼板組,骨折骨性愈合發(fā)生率82.22%高于鋼板組的59.52%,關(guān)節(jié)功能評分高于鋼板組(P<0.05)。與張衛(wèi)星[5]研究相一致,其數(shù)據(jù)顯示實(shí)驗組骨性愈合率88.0%高于對照組的60.0%(P<0.05)。研究提示交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可縮短患者骨折愈合時間,提高骨折愈合質(zhì)量,促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？赡苁墙绘i髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)利用對稱的中央內(nèi)夾板式固定技術(shù),髓內(nèi)釘與受損骨折部位均能分散應(yīng)力,且髓內(nèi)釘負(fù)荷應(yīng)力低于鋼板,避免疲勞骨折的產(chǎn)生,無應(yīng)力遮擋效應(yīng),故能減少骨皮質(zhì)壞死,促使術(shù)后骨折愈合[6-7]；同時采用彈性應(yīng)力方式準(zhǔn)確接觸骨組織,維持一定強(qiáng)度,為骨折愈合提供一定的生理效應(yīng),相應(yīng)減少鋼板過大壓力導(dǎo)致的供血障礙,有利于促使骨痂生長,加快骨折愈合速度[8]。術(shù)后并發(fā)癥方面,髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.44%低于鋼板組發(fā)生率17.78%。表明交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,具備相應(yīng)的手術(shù)安全性。其原因在于該固定術(shù)在髓內(nèi)腔內(nèi)完成骨折固定,不占用軟組織空間,以此能降低切口張力,降低內(nèi)固定物的外露、切口感染發(fā)生率[9]；同時髓內(nèi)釘固定后,主釘與鎖釘形成穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu),髓內(nèi)釘不宜變形,提供良好的堅固性、穩(wěn)定性、抗壓縮性以及抗旋轉(zhuǎn),使患者術(shù)后可盡快下地行走,減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生；此外髓內(nèi)釘無須取出,或在髓內(nèi)釘一端對應(yīng)處做小切口,以此相應(yīng)降低再骨折發(fā)生率[10]。

本研究顯示,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)符合大部分管狀骨折,或應(yīng)用于陳舊性骨折,但在選擇病例時,確定骨折端與遠(yuǎn)端鎖釘保持6 cm以上的距離,以免影響螺釘固定,促使骨折愈合[11]；術(shù)中根據(jù)髓腔寬度、骨干長度,選擇合適直徑、長度的髓內(nèi)釘,一般髓內(nèi)釘?shù)膶挾却笥谒鑳?nèi)寬度1 cm,長度接近髁上水平；術(shù)中在最大程度上保證鎖釘一次性成功,避免術(shù)中反復(fù)定位,減輕手術(shù)損傷,促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；術(shù)中擴(kuò)髓需做到有限擴(kuò)髓,降低擴(kuò)髓產(chǎn)生的副作用,提高骨折端髓腔的對合效果,提升復(fù)位效果,使骨折端有效固定；為了減少髓內(nèi)釘斷裂情況,術(shù)中骨折良好復(fù)位,擴(kuò)髓后,置入合適直徑、長度的髓內(nèi)釘,符合髓內(nèi)直徑,提高骨折的穩(wěn)定性。

綜上所述,交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折時，符合生物力學(xué)原理,固定牢靠,骨折愈合時間短,利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。同時交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)屬于一種髓內(nèi)中心固定方式,非偏心固定,可在最大程度上抵抗骨折斷端帶來的有害應(yīng)力,骨折負(fù)重時行彈性固定,以此提高骨折愈合固定的穩(wěn)定性及牢固性[13],且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。