方慶鳳，吳梅，方園，俞霞，尹艮秀，許美麗

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001

自20世紀(jì)90年代以來，經(jīng)外周靜脈中心置管(PICC)因其留置時(shí)間較長，能安全輸注刺激性藥物，保護(hù)患者血管，減輕患者痛苦，在臨床得到廣泛應(yīng)用，為患者提供了一條無痛性輸液通道；因其操作簡單，使用安全，便于維護(hù)，能為老年患者建立一個(gè)良好的靜脈通道，利于老年患者的營養(yǎng)支持等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用；但如果在PICC置管期間沒有采取正確的處理方法，可能會(huì)出現(xiàn)穿刺處滲血、導(dǎo)管堵塞、穿刺處感染等并發(fā)癥，影響患者的治療依從性，降低臨床療效[1]。若處理不當(dāng)，既增加患者痛苦，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能帶來醫(yī)療糾紛。本研究通過對(duì)比常規(guī)維護(hù)組和思維導(dǎo)圖維護(hù)組并發(fā)癥的發(fā)生率和患者滿意度，探討更有利于減少PICC術(shù)后并發(fā)癥的方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年2月至10月某三甲醫(yī)院置入PICC導(dǎo)管45例，全部穿刺成功。45例患者均由PICC門診專職護(hù)士采用超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管，維護(hù)均由科室經(jīng)過PICC維護(hù)培訓(xùn)的定科護(hù)士完成。2020年2月至6月收治的22例患者實(shí)施常規(guī)維護(hù)，其中男9例，女13例，年齡(68.05±7.76)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(22.47±2.84)kg/m2;2020年7月至10月收治的23例患者實(shí)施思維導(dǎo)圖維護(hù)，其中男11例，女12例，年齡(68.24±8.16)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(22.36±2.58)kg/m2。兩組性別、年齡和BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。PICC導(dǎo)管主要用于老年患者的靜脈營養(yǎng)支持及輸注化療藥物，置入患者年齡均≥60歲，留置時(shí)間為26～362 d，其中選擇貴要靜脈25例，肱靜脈11例、頭靜脈9例;疾病類型：肺部感染18例，老年癡呆10例，腦梗死8例，腫瘤患者5例，其他4例。

1.2 材料 PICC導(dǎo)管均采用美國巴德醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4Fr，長度為60 cm。賽丁格導(dǎo)管鞘1套。

1.3 方法

1.3.1 思維導(dǎo)圖的制作 思維導(dǎo)圖以關(guān)鍵目標(biāo)詞為核心，向外擴(kuò)散出多個(gè)知識(shí)點(diǎn)，呈樹枝狀結(jié)構(gòu)，便于記憶[2]。本研究思維導(dǎo)圖以PICC置管術(shù)后并發(fā)癥為中心關(guān)鍵詞，發(fā)散一級(jí)分支5個(gè)，即穿刺點(diǎn)滲血、管路堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、接觸性皮炎、穿刺側(cè)肢體腫脹，對(duì)每種并發(fā)癥又分別發(fā)散2級(jí)分支，即每種并發(fā)癥的癥狀、原因 、處置、預(yù)防，繼續(xù)向下細(xì)化為3級(jí)分支，每一分支包含關(guān)鍵詞，每級(jí)分支獨(dú)立且隸屬于上級(jí)分支。

1.3.2 思維導(dǎo)圖護(hù)理培訓(xùn)、應(yīng)用及健康教育 對(duì)護(hù)理人員灌輸思維導(dǎo)圖理念，并組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖，對(duì)每一要素要深入了解、學(xué)習(xí)，并按照思維導(dǎo)圖的模式進(jìn)行查房和臨床教學(xué)，加強(qiáng)每個(gè)環(huán)節(jié)的培訓(xùn)和演練，提高護(hù)理人員分析問題、解決問題的能力。將制作完備的思維導(dǎo)圖打印塑封，作為相關(guān)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行臨床指導(dǎo)的工具，方便護(hù)理人員對(duì)患者病情的全面評(píng)估做出最準(zhǔn)確和及時(shí)的處理，也便于患者理解和接受指導(dǎo)。

1.3.3 評(píng)價(jià)方法 觀察兩組患者穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、接觸性皮炎、穿刺側(cè)肢體腫脹等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，以及兩組患者的滿意度。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)穿刺點(diǎn)滲血：判斷術(shù)后24 h穿刺點(diǎn)滲血量，術(shù)后以4 cm×4 cm的8層無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)后外用透明貼膜，浸濕面積≤1/2張紗布為少量滲血; 浸濕面積≥1/2但<1張紗布為中量滲血;浸濕1張或超過1張紗布為大量滲血[3]。(2)導(dǎo)管堵塞：分為完全性導(dǎo)管堵塞和部分性導(dǎo)管堵塞。完全性導(dǎo)管堵塞：經(jīng)導(dǎo)管無法抽到回血，完全不能推注液體。部分性導(dǎo)管堵塞：經(jīng)導(dǎo)管抽不到回血，但能推注液體，或者能抽到回血，也能靜脈推注液體，但有阻力，或輸液時(shí)滴速<40滴/min[4]。(3)導(dǎo)管相關(guān)性感染：分為局部感染和血流感染。局部感染表現(xiàn)為導(dǎo)管局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)；血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[5]。(4)接觸性皮炎：3M HP 敷貼下或酒精消毒過的皮膚局部出現(xiàn)紅腫、瘙癢、起水泡，嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)破潰[6]。(5)穿刺側(cè)肢體腫脹：每日測量上臂圍，穿刺點(diǎn)上方10 cm處臂圍超過穿刺前測量臂圍2 cm及以上[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥比較 比較兩組患者PICC術(shù)后穿刺并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)穿刺處滲血、管路堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺側(cè)肢體腫脹等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率常規(guī)護(hù)理組顯著高于思維導(dǎo)圖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而接觸性皮炎發(fā)生率兩組患者發(fā)生率相當(dāng)，可能與患者特異性體質(zhì)相關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 兩組患者患者滿意度比較 采用匿名方式，通過問卷調(diào)查了解患者對(duì)PICC置管術(shù)后健康教育方式的滿意度，發(fā)現(xiàn)常規(guī)維護(hù)組顯著低于思維導(dǎo)圖維護(hù)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者滿意度=(滿意者+非常滿意者)/患者總數(shù)，如表2所示，常規(guī)維護(hù)組患者滿意度為68.18%，而思維導(dǎo)圖維護(hù)組為95.65%。

表2 兩組患者患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

PICC置管因其長期性、安全性[8]，常用于需長期輸液的老年患者，其常見并發(fā)癥有穿刺處滲血[9]。賽丁格技術(shù)的使用后滲血多發(fā)生于穿刺后5～7 d內(nèi)，在使用賽丁格送入插管鞘之前將擴(kuò)皮刀橫臥在導(dǎo)絲上，切口方向向右擴(kuò)皮約3 mm，損傷了血管、皮下組織和表皮，因血管受損短時(shí)間難以修復(fù)造成滲血；同時(shí)穿刺時(shí)直刺血管，穿刺點(diǎn)針眼較大也易出血；老年人凝血機(jī)制功能障礙或是因血液系統(tǒng)疾病易導(dǎo)致出血；老年患者皮膚疏松，針眼表面不易被皮膚所覆蓋，也易出血；因患者穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過頻等原因都易導(dǎo)致出血。其次導(dǎo)管阻塞也較為常見，分為完全性導(dǎo)管堵塞和不完全性導(dǎo)管堵塞兩種。完全性導(dǎo)管阻塞，多由導(dǎo)管打折，血凝塊阻塞導(dǎo)管，封管液體過少或沖管封管方法手法不正確，未用正壓封管引起；部分性阻塞常因輸血、輸注脂肪乳等藥物形成沉淀；藥物發(fā)生配伍禁忌沉淀物附著于導(dǎo)管壁等長時(shí)間未沖管；導(dǎo)管尖端形成纖維鞘包裹導(dǎo)管等原因引起阻塞[10]。導(dǎo)管相關(guān)性感染也較常見，其中局部感染明顯多于血流感染[11]，多因消毒不規(guī)范，導(dǎo)管留置時(shí)間較長或患者免疫力低下有關(guān)。再者，穿刺側(cè)肢體腫脹發(fā)生也較為頻繁，多發(fā)生于穿刺后1周內(nèi)，因?qū)Ч苤踩氩课谎茌^細(xì)，導(dǎo)管占據(jù)血管很大內(nèi)徑，血管內(nèi)血液循環(huán)不暢，回流差，導(dǎo)致穿刺側(cè)肢體腫脹[12]。少量患者出現(xiàn)接觸性皮炎，多發(fā)生于穿刺后2周內(nèi)，常由于患者對(duì)3M HP敷料過敏或?qū)ο疽壕凭纫疬^敏[6]。

關(guān)于如何減少穿刺處滲血的發(fā)生，穿刺前需認(rèn)真評(píng)估了解患者的凝血功能，擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮采用縱向擴(kuò)皮。穿刺成功后穿刺肢體活動(dòng)避免過大，避免在受力側(cè)及僵直肌緊張側(cè)穿刺，穿刺成功后患者如果出現(xiàn)穿刺處滲血，在PICC維護(hù)中用5 cm×5 cm康惠爾藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點(diǎn)上面，然后用3M HP敷貼貼于皮膚。藻酸鹽敷料是從天然海藻植物中提取的海藻酸纖維與鈣離子結(jié)合經(jīng)特殊工藝處理而成的高端醫(yī)用敷料[13]。在3M敷貼外用寬約10 cm的彈力繃帶加壓固定，觀察穿刺處有無滲血，24 h后更換敷料。對(duì)老年皮下疏松的患者，不能直刺血管，應(yīng)在血管旁1 cm處進(jìn)行皮下潛行穿刺方法，有效地解決了針眼出血問題。

關(guān)于如何處置導(dǎo)管阻塞相關(guān)問題，不同情況需不同處置。對(duì)沖管、封管方法手法不正確、輸血等原因引起的導(dǎo)管完全性阻塞的患者，可采用5 000 u/mL的尿激酶溶栓，先用安多福消毒PICC導(dǎo)管螺旋接口，接三通開關(guān)，三通開關(guān)一端接20 mL空注射器并回抽，另一端接尿激酶鹽水，關(guān)上空注射器一端通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管腔，再關(guān)上尿激酶端，5～30 min后打開空注射器一端抽回尿激酶鹽水并棄去，如此反復(fù)操作[14]。每次沖封管都必須使用脈沖式正壓。輸注血液制品每200 mL及輸完后用20 mL 0.9%氯化鈉注射溶液快速脈沖式正壓沖管1次，輸注脂肪乳、卡文等乳劑每4 h用20 mL 0.9%氯化鈉注射溶液脈沖式?jīng)_管1次[5]。

關(guān)于如何降低導(dǎo)管相關(guān)性感染，首先要嚴(yán)格掌握置管指征，患有糖尿病等免疫力低下疾病的患者盡量減少置管；在置管及日常使用和日常維護(hù)中，一定要嚴(yán)格無菌操作；盡量選用無菌透明、透氣性好的敷料，穿刺點(diǎn)滲血滲液時(shí)里面加紗布敷料；無菌透明敷料至少7 d更換1次，加紗布敷料的情況下2 d更換1次，敷料有卷邊、潮濕、松動(dòng)及可見污染時(shí)及時(shí)更換；盡量減少三通等附加裝置的使用；每天觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無感染征象；每日評(píng)估導(dǎo)管的必要性，不需要時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管[5]。

關(guān)于如何減少穿刺側(cè)肢體腫脹相關(guān)問題，穿刺結(jié)束后需向患者家屬宣教，在穿刺點(diǎn)上方10 cm以上敷貼外用濕毛巾濕熱敷上臂，每天3～4次，每次30 min，熱敷1周。教會(huì)患者穿刺側(cè)手腕做握拳松拳運(yùn)動(dòng)，前臂做屈肘伸肘運(yùn)動(dòng)，上臂盡量減少活動(dòng)。穿刺側(cè)肢體不做外展和負(fù)重活動(dòng)。

關(guān)于如何緩解患者皮膚過敏癥狀，對(duì)3M HP敷貼過敏者，予以康惠爾透明貼更換[15]，每周1次，不可過多更換。因?yàn)榭祷轄柾该髻N為水膠體敷料，可有效治療PICC置管性皮炎，使用中不出現(xiàn)殘膠及撕脫現(xiàn)象，提高患者舒適度，依從性也相應(yīng)提高[16]。對(duì)因使用酒精導(dǎo)致過敏者，可先使用無菌0.9%氯化鈉注射溶液棉球擦拭皮膚，再使用安多福消毒液消毒皮膚。

PICC穿刺對(duì)于長期輸液的老年患者是必要的，其穿刺并發(fā)癥也較多[17-19]，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理人員追求的目標(biāo)。本研究通過常規(guī)維護(hù)組和思維導(dǎo)圖維護(hù)組的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，思維導(dǎo)圖模式干預(yù)可以更好地減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，取得較好的療效，患者滿意度較高。故采用思維導(dǎo)圖模式干預(yù)對(duì)PICC置管患者術(shù)后進(jìn)行維護(hù)，可以有效地減低置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，可提高患者對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)的知曉率，延長導(dǎo)管使用壽命，增加患者滿意度。