賈燕飛，馬增斌，羅凱新，倪國棟

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院)針灸科，深圳 518000；2.北京醫(yī)院針灸按摩科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

干眼癥(DED)又稱干燥性角結(jié)膜炎，其發(fā)病原因主要為淚液的質(zhì)、量或流體動(dòng)力學(xué)等異常，由此導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害[1]。臨床以眼異物感、干澀、癢感、燒灼感、眼紅、畏光、視力波動(dòng)、視物模糊等為主要表現(xiàn)[2]，臨床分為水液缺乏型、蒸發(fā)過強(qiáng)型、黏蛋白缺乏型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼癥，但多以混合型為多見。目前該病的世界發(fā)病率為5.5%～33.7%，但45%以上的成年人重患病率可能高達(dá)75%，其中女性患病率最高[3]。我國的發(fā)病率為21%～30%[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究以65例干眼癥患者為研究對(duì)象，探討用上健明穴位注射甲鈷胺在治療干眼癥方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年11月至2020年11月上海中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院共有65例符合標(biāo)準(zhǔn)的干眼癥患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組32例、觀察組33例。對(duì)照組男性13例，女性19例，年齡(46.6±6.4)歲，病程(3.3±1.1)年；觀察組男性13例，女性20例，年齡(46.5±6.6)歲，病程(3.4±1.2)年。經(jīng)對(duì)比，兩組間性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)角膜病學(xué)組審定的《干眼臨床診療專家共識(shí):2013年》[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡25～65歲，性別不限；(2)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)沒有使用相關(guān)藥物滴眼液治療史，或已停用治療超過半月；(4)患者自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者為妊娠期或哺乳期婦女；(2)患者有嚴(yán)重心腦血管或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患，或免疫系統(tǒng)疾病；(3)患者精神極度緊張，不適宜參加試驗(yàn)；(4)患者已行眼科相關(guān)手術(shù)者；(5)不能按研究方案完成臨床試驗(yàn)者；(6)試驗(yàn)觀察期間使用其他眼部活動(dòng)性疾病治療的眼藥水者。

1.4 方法 (1)對(duì)照組以玻璃酸鈉滴眼液(參天制藥株式會(huì)社產(chǎn))滴眼，1滴/次，5次/d，2周為1療程。(2)觀察組在上健明穴位處常規(guī)消毒后行甲鈷胺注射液穴位注射。具體操作方法如下：上健明定位：睛明上0.4寸，眶上緣內(nèi)上角凹陷處。選1 mL無菌注射器抽取1 mL甲鈷胺注射液[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司產(chǎn)，1 mL∶0.5 mg]在上健明穴刺入1.1 cm，回抽無血液后將藥物推入。

1.5 觀察指標(biāo) 2周后進(jìn)行效果對(duì)比。

1.5.1 角膜熒光素染色(FL) 取一張熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙，將0.9%氯化鈉溶液滴在其上，將其濕潤的一端輕輕涂在患者雙眼下穹窿部，囑咐患者閉眼，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球數(shù)次。使熒光素鈉溶液均勻涂在患者淚膜上。使用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察，讓患者閉眼然后迅速睜開雙眼目視前方，同樣動(dòng)作反復(fù)3次。醫(yī)者在心里默數(shù)從患者迅速睜眼那一刻到角膜上第一個(gè)黑斑(即淚膜缺損)出現(xiàn)時(shí)之間的時(shí)間是幾秒，此項(xiàng)檢查由同一名醫(yī)師完成并記錄。3次平均值小于10則為陽性，若角膜染色陽性則提示角膜上皮有損害。

1.5.2 淚液分泌測(cè)定實(shí)驗(yàn)(Schirmer I) 先進(jìn)行表面麻醉，再將淚液檢測(cè)濾紙條沿著一端紅線折彎。將其迅速放在下瞼外側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，動(dòng)作快而輕。囑咐患者閉眼5 min，期間不說話。記錄淚液浸濕的數(shù)據(jù)。此實(shí)驗(yàn)?zāi)芴貏e直接檢測(cè)患者的淚眼分泌情況。

1.5.3 角結(jié)膜染色測(cè)定 角膜面積平均分成4份，每份分0～3分，無染記錄為0分?？梢娚僭S著染但小于5個(gè)點(diǎn)為1分，2分多處點(diǎn)狀著染，片狀著染記錄為3分、各分?jǐn)?shù)相加即是角結(jié)膜染色檢測(cè)得分。此實(shí)驗(yàn)可反映角膜上皮細(xì)胞損害程度。輕度：5分≤積分<10分;中度：10分≤積分≤15分;重度：積分>15分。

1.5.4 眼部癥狀積分量表 干眼癥的癥狀：干澀感、異物感、灼燒感、疲勞感、視力波動(dòng)五大主觀癥狀。按劃分四個(gè)等級(jí)：無、輕度(偶然，記2分)、中度(經(jīng)常，記4分)、中度(持續(xù)，記6分)，并算出總得分。

1.5.5 安全性評(píng)估 (1)局部注射不良反應(yīng)：記錄和統(tǒng)計(jì)在試驗(yàn)過程中兩組患者局部注射是的不良反應(yīng)，包括血腫、瘀斑、持續(xù)疼痛等。(2)藥物不良反應(yīng)記錄：藥物(基礎(chǔ))治療時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的具體情況(包括心悸、口干、皮疹等)。

2 結(jié)果

2.1 上健明穴位注射甲鈷胺對(duì)干眼癥患者眼部指標(biāo)的影響 經(jīng)治療后，兩組FL、Schirmer I均較治療前有增加，角結(jié)膜染色得分均較前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組治療后相比，觀察組FL、Schirmer I增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示上健明穴位注射甲鈷胺可減輕角膜上皮細(xì)胞損害程度。見表1。

表1 治療前后兩組患者FL、Schirmer I、角結(jié)膜染色得分對(duì)比

2.2 上健明穴位注射甲鈷胺對(duì)干眼癥患者眼部癥狀積分量表的影響 玻璃酸鈉滴眼液和上健明穴位注射甲鈷胺均能改善干眼癥患者眼部癥狀積分，后者療效更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 治療前后兩組患者眼部癥狀積分得分對(duì)比分)

2.3 兩組患者治療后的安全性評(píng)估 玻璃酸鈉滴眼液滴眼后，患者無明顯不適。上健明穴位注射甲鈷胺后患者出現(xiàn)局部血腫、瘀斑的發(fā)生率分別為9.1%、6.1%，與局部注射后血管破裂出血、按壓時(shí)長(zhǎng)不足或按壓位置偏差因素有關(guān)。無與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

淚膜不穩(wěn)定、眼表炎癥、眼表損傷以及高滲透壓是造成干眼的四大主要因素[6]。西醫(yī)對(duì)于干眼癥的主要治療方法為補(bǔ)充人工淚液、局部抗炎、雄激素替代療法及手術(shù)等[3]。目前，外用人工淚液是西醫(yī)治療干眼癥最常用的方法[7]，可起到滋潤眼表、潤滑眼球、緩解眼部癥狀的作用，應(yīng)用廣泛[8]。但臨床試驗(yàn)[9]顯示，玻璃酸鈉滴眼液無促淚腺分泌和增加淚液分泌量的作用，且因藥物中有添加劑，頻繁使用可使眼表炎性反應(yīng)加重，并可導(dǎo)致淚液動(dòng)力學(xué)異常、脂質(zhì)層異常等[10]。藥物刺激治療是通過藥物刺激胃黏膜反射性地引起腺體分泌增加或刺激副交感神經(jīng)引起淚液分泌增加[11]。藥物刺激仍局限于眼表局部狀態(tài)的調(diào)整，尚不能對(duì)淚膜功能予以改善[12]。

干眼癥在中醫(yī)屬“白澀癥”“燥癥”“目澀”“白眼痛”等范疇，目之能視，全靠五臟六腑之精氣濡養(yǎng)，與六淫、內(nèi)傷、肝、脾胃、肺、心等具有聯(lián)系。從經(jīng)絡(luò)循行上看，手足少陽經(jīng)、手足太陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)、足陽明經(jīng)、手少陰經(jīng)均和目密切相關(guān)，經(jīng)絡(luò)不通，則氣血不能上榮而致雙目干澀[13-15]。目前研究[16-22]顯示，針刺治療干眼癥療效顯著。

本研究以甲鈷胺在上健明行穴位注射療法具有雙重作用。第一，穴位效應(yīng)。局部穴位具有對(duì)于就近部位疾病的治療作用，且能通過穴位的疏通效應(yīng)調(diào)節(jié)經(jīng)氣。第二，發(fā)揮注射用藥的效用。上健明穴位周圍分布有淚小管、滑車神經(jīng)，上瞼內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、眼上靜脈以及眼輪匝肌、上斜肌和內(nèi)直肌等，甲鈷胺具有營養(yǎng)作用。本研究顯示，上健明注射甲鈷胺可發(fā)揮針刺、藥物的雙重效應(yīng)。本療法可減輕角膜上皮細(xì)胞損害程度，在改善干眼癥患者角膜上皮損害情況、淚眼分泌情況方面療效顯著，并可明顯改善干眼癥患者的眼部癥狀積分。但在操作過程中應(yīng)注意針刺的角度和深度，延長(zhǎng)按壓時(shí)間以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。