南麗娟 李蓮嘉

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是引起小兒腹痛最常見的病因之一，近年來發(fā)病率逐漸升高，好發(fā)于7歲以下的小兒，冬春季節(jié)多發(fā)[1]。本病以反復(fù)發(fā)作的腹痛為主要特征，可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、食欲減退、大便異常等癥狀，本病常繼發(fā)于呼吸道或消化道感染后[2]。對(duì)于本病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗感染、解痙止痛、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥治療為主，但腹痛常常容易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致再發(fā)性腹痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究中收集病例自2018年6月開始，至2020年5月結(jié)束，共58例，所有病例均來自南京市江寧中醫(yī)院兒科門診。對(duì)試驗(yàn)收集的病例進(jìn)行隨機(jī)分組，其中治療組男性患兒14例，女性患兒17例，共31例；年齡2～14歲。對(duì)照組男性患兒11例，女性患兒16例，共27例；年齡3～12歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患兒在年齡、性別分布方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]第七版中急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定；①發(fā)病前常有急性上呼吸道感染或腸道感染的病史；②本病以腹痛為主癥，可伴隨發(fā)熱、惡心嘔吐、食欲減退、大便異常等癥狀，腹痛以臍周及右下腹常見，腹痛可呈隱痛或痙攣性疼痛，腹部查體壓痛不固定；③腹部超聲顯示同一區(qū)域腸系膜上有2個(gè)以上淋巴結(jié)顯像，縱徑>10 mm，短徑>5 mm，長(zhǎng)短徑之比≥2，或見淋巴結(jié)排列成集簇狀，彩色多普勒血流成像顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡2～14歲；②符合腸系膜淋巴結(jié)炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③接受該治療方案且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有慢性病、嚴(yán)重的心、肝、腎疾病或其他全身性疾病的患兒；②存在其他可能引起腹痛的原因如腸套疊、過敏性紫癜、急性闌尾炎等疾?。虎蹖?duì)試驗(yàn)中所用藥物過敏者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥治療。方法為：頭孢地尼分散片，根據(jù)患兒體質(zhì)量用藥，日用藥量9～18 mg/kg，3次/d；酪酸梭菌活菌散，500 mg/次，2～3次/d。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，以自擬方桂芍止痛散敷臍，基本藥物組成為：桂枝6 g，炒白芍12 g，陳皮6 g，山藥10 g，木香10 g，炒蒼術(shù)10 g，延胡索10 g，皂角刺10 g，炙甘草 6 g。選用中藥顆粒制劑，混合后以紗布包好，睡前外敷于神闕，次日起床后取下。1周為一個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定各癥狀分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①腹痛：無(wú)腹痛，0分；輕微腹痛，不影響日常生活及學(xué)習(xí)，2分；腹痛明顯，反復(fù)發(fā)作，但能忍受，4分；腹痛嚴(yán)重，不能忍受，小兒哭鬧不止，6分。②惡心嘔吐：無(wú)惡心嘔吐，0分；偶有惡心、嘔吐，1分；時(shí)有惡心、嘔吐，2分；惡心、嘔吐劇烈，3分。③食欲食量：正常，0分；食欲稍差，食量稍減少<原來1/3，1分；食欲不佳，食量減少1/3～1/2，2分；不欲進(jìn)食，食量減少>原來1/2，3分。④大便異常:大便無(wú)改變，0分；便溏或便秘，1分。觀察并記錄2組患兒治療前后主癥(腹痛)積分，次癥(惡心嘔吐、食欲食量、大便異常)積分及總積分的變化。注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。 痊愈：主癥及次癥消失，或總積分改善率大于95%；顯效：主癥及次癥大部分消失，或總積分改善率處于70%～95%；好轉(zhuǎn)：主癥及次癥好轉(zhuǎn)，或總積分改善率處于30%～70%；無(wú)效：主癥及次癥無(wú)改善或加重，或總積分改善率小于30%。備注：癥狀積分改善率(尼莫地平法)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者試驗(yàn)前腹部B超腸系膜淋巴結(jié)大小比較經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，2組在縱徑和橫徑方面比較，P<0.05。在縱徑及橫徑的分布上，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。見表1。

表1 2組患者腹部B超腸系膜淋巴結(jié)大小比較 (例，

2.2 2組患者治療前后臨床癥狀積分比較治療前2組患兒的主癥積分、次癥積分、總積分經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，均P>0.05，治療前2組患兒在主癥積分、次癥積分及總積分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組患兒治療前后主癥積分、次癥積分和總積分的組內(nèi)比較，結(jié)果顯示均P<0.05，2組治療后主癥積分、次癥積分、總積分較治療前均有改善。治療后2組總積分及次癥積分經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，均P<0.05，2組治療后主癥積分經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P>0.05，2組治療后總積分及次癥積分改善明顯，但治療組與對(duì)照組治療后主癥積分(腹痛)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床癥狀積分比較 (例，

2.3 2組患者治療7 d后臨床療效比較經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P=0.029<0.05，2組總療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者治療7 d后臨床療效比較 (例，%)

2.4 2組患者治療7 d后血常規(guī)比較2組患兒血常規(guī)(白細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞數(shù)目、淋巴細(xì)胞數(shù)目、單核細(xì)胞數(shù)目)治療前后組間、組內(nèi)比較差異，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療7 d后血常規(guī)的比較 (例，

3 討論

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎以腹痛為主癥，屬中醫(yī)學(xué)之腹痛[6]。痛則不通，不通則痛?！队卓瓢l(fā)揮》[7]有云：“小兒腹痛，屬食積者多。食積之痛，屬寒者多。蓋天地之化，熱則發(fā)散而流通，寒則翕集而壅窒”。許尤佳[8]認(rèn)為小兒脾常不足，加之小兒飲食不節(jié)，脾胃倍傷，脾不化濕，痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀血內(nèi)停，不通則痛。李盼等[9]認(rèn)為本病易反復(fù)發(fā)作，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾胃虧虛為本，濕痰、氣滯、食積為標(biāo)。岳上賽等[10]認(rèn)為本病的發(fā)病關(guān)鍵在于脾胃受損、升降失常。小兒脾常不足，脾胃在津液代謝中有著重要作用，脾胃虛弱，則痰濕內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停。因此本病的治療重在運(yùn)脾化濕、行氣通絡(luò)止痛。古代雖無(wú)腸系膜淋巴結(jié)炎的記載，但根據(jù)本病腸系膜淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)，與中醫(yī)的“痰核”相似，乃因絡(luò)脈瘀阻，痰氣交阻所致。方中桂枝辛溫散寒、溫經(jīng)通脈，白芍酸甘斂陰，緩急止痛，桂枝與白芍相伍，一溫一寒，一斂一收，桂枝甘溫，溫陽(yáng)補(bǔ)脾，白芍?jǐn)筷帲岣尉徏敝雇?；陳皮、山藥健脾益氣，木香溫中行氣止痛、健脾消食，蒼術(shù)健脾燥濕，四藥共奏健脾祛濕之功；皂角刺辛溫，有軟堅(jiān)透絡(luò)之力，可消腫攻毒，延胡索活血祛瘀，行氣止痛；炙甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。

小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎由Brennemann 于1921年首先報(bào)告，故本病又稱為Brennemann 綜合征。兒童淋巴系統(tǒng)發(fā)育不成熟，腸壁薄，腸道屏障功能差，腸系膜上淋巴結(jié)分布廣泛，感染之后，病毒、細(xì)菌或其毒素易侵襲腸系膜淋巴結(jié)，導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)腫大[11]。研究中通過對(duì)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2組組內(nèi)及組間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示本病雖由感染誘發(fā)，感染可能并非小兒腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)作時(shí)的主要因素。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥外敷后總有效率明顯提高，患兒的總體癥狀也明顯得到改善，另外中藥外敷在改善食欲、調(diào)節(jié)大便方面也有不錯(cuò)的療效。中藥外敷使用方便，患兒依從性高，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本含量小、缺乏客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于條件有限，治療后未進(jìn)行腹部B超檢查以觀察治療后腸系膜淋巴結(jié)大小改善情況，也未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察2組患兒腸系膜淋巴結(jié)炎的復(fù)發(fā)率。