陳幫強(qiáng)

（陽春市中醫(yī)院，廣東 陽春 529600）

脛骨開放性骨折治療時多需骨移植填補(bǔ)骨缺損、恢復(fù)局部生物力學(xué)性能，硫酸鈣具備骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)及骨生成特性，其具有的良好生物相容性、降解時形成的局部離子環(huán)境、刺激成骨細(xì)胞活性、發(fā)揮載體支架的作用被越來越多的臨床醫(yī)生所重視[1]。傳統(tǒng)的治療方法要求清創(chuàng)后外固定，控制感染后方可二期手術(shù)內(nèi)固定，所以治療難度大、周期長、費用高，處理不當(dāng)極易發(fā)生骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥[2]。我院自2019年1月以來積極開展將萬古霉素硫酸鈣用于GustiloⅡ型脛骨開放性骨折的治療，在降低局部感染、促進(jìn)骨生長、骨愈合方面取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院創(chuàng)傷二科于2019年1月至2021年6月收治脛骨開放性骨折患者100 例，隨機(jī)分為兩組，兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有病例均可一期關(guān)閉傷口，無明顯皮膚缺損。納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查診斷為脛骨開放性骨折且Gustilo 分型為Ⅱ型，骨折端近踝膝關(guān)節(jié);②年齡為18-65歲之間；③患者的骨折發(fā)生在12 小時以內(nèi)，且未發(fā)生感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷；③距膝踝關(guān)節(jié)面1-3cm 的脛骨骨折；④病理性骨折。關(guān)節(jié)周圍骨折建議鋼板固定。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)傷后3h 內(nèi)預(yù)防使用單一品種氨基苷類抗菌藥物，預(yù)防用藥時間一般不超過3d，視患者體溫、炎性指標(biāo)、滲液情況應(yīng)用抗生素。①分別在清創(chuàng)前、清創(chuàng)后及術(shù)后第一次換藥時取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。②麻醉后，以消毒紗布蓋好創(chuàng)面，再用軟毛刷子沾消毒肥皂水刷洗傷口周圍及手術(shù)部位的全部皮膚，并用生理鹽水或自來水沖洗。第1 次刷洗時間應(yīng)不少于6min。第2 次刷洗為5min，生理鹽水沖凈。第3 次刷洗后常規(guī)備皮。根據(jù)從外到內(nèi)，從淺到深的原則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，對傷口內(nèi)的異物、血塊和壞死組織進(jìn)行徹底清除，并且仔細(xì)止血。術(shù)中應(yīng)注意保留未受污染的骨組織，特別應(yīng)該避免隨意摘除較大的骨片，以防患者術(shù)后出現(xiàn)骨不連接或骨缺損。③經(jīng)上述徹底清創(chuàng)后，常規(guī)消毒患肢，適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)，顯露骨折部，術(shù)中盡可能少剝離骨折局部骨膜，確保骨折斷端新鮮創(chuàng)面形成，選擇合適鋼板內(nèi)固定。④植入萬古霉素硫酸鈣，局部軟組織覆蓋，逐層嚴(yán)密縫合傷口，制備方法，硫酸鈣與萬古霉素以10∶1 的比例進(jìn)行調(diào)制，將萬古霉素硫酸鈣注入骨折端[3]。⑤直接縫合，所有傷口均為一期閉合。⑥術(shù)后常規(guī)放置引流24～48 h。⑥術(shù)后3d 視骨折固定的牢固程度逐漸進(jìn)行不負(fù)重關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。⑦術(shù)后注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。在外傷及手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下患者極易引起肝腎功能不全、低蛋白血癥等現(xiàn)象，要及時對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

從患者使用抗生素開始記錄，每天觀察患者在肢體腫脹情況、疼痛情況，對疼痛的評估通常采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法進(jìn)行。記錄腫脹消失時間、疼痛消失時間。記錄患者抗生素使用時間、炎性指標(biāo)恢復(fù)時間、術(shù)口滲液時間、術(shù)口愈合時間，結(jié)合X 線片等影像學(xué)資料記錄患者骨折愈合時間及并發(fā)癥的出現(xiàn)，參照J(rèn)ohner-Wruhs 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗生素使用及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)口愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，在抗生素使用時間、炎性指標(biāo)恢復(fù)正常所需時間、術(shù)口滲液時間、疼痛天數(shù)、腫脹天數(shù)、骨折愈合時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者抗生素使用及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s )

表1 兩組患者抗生素使用及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s )

組別研究組對照組tP例數(shù)50 50抗生素使用時間/天2.94±0.71 8.32±0.71-37.773 0.000炎性指標(biāo)恢復(fù)正常/天6.82±0.90 8.44±3.81-2.929 0.005術(shù)口滲液時間/天3.62±1.26 2.24±0.94 6.212 0.000術(shù)口愈合時間/天10.50±1.68 10.22±1.61 0.851 0.397疼痛時間/天16.16±0.82 18.56±4.79-3.489 0.001腫脹時間/天12.38±1.05 13.96±3.49-3.068 0.003骨折愈合時間/周7.88±3.29 9.56±1.50-3.283 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比情況

研究組并發(fā)癥的總發(fā)病率為4%，對照組并發(fā)癥的總發(fā)病率為16%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比情況[n,%]

2.3 兩組患者Johner-Wruhs 評分對比情況

研究組Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率為96%，對照組優(yōu)良率為90%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組患者Johner-Wruhs 評分對比情況[n,%]

3 討論

本研究顯示研究組術(shù)口滲液比對照組稍多，但在減輕患者術(shù)后腫痛、縮短骨折愈合時間、減少抗生素使用、改善炎癥反應(yīng)、減少并發(fā)癥方面較對照組有優(yōu)勢。但在療效評分方面兩組并沒有明顯差異。

開放性骨折，尤其是有骨外露的骨折，骨折端的異物及污染物雖然在清創(chuàng)后可以明顯減少，但很難徹底清除，這就給術(shù)后局部細(xì)菌繁殖留下了根源，雖然全身使用抗生素可以有效的殺滅抑制細(xì)菌的生存、生長和繁殖[5]，但全身用藥時局部的血藥濃度偏低，并不能杜絕骨折端及軟組織創(chuàng)面感染的發(fā)生，在細(xì)菌及異物刺激下局部的炎癥反應(yīng)也較明顯，所以患者消腫、止痛都需要更長的時間，抗生素的使用也會隨著癥狀的延續(xù)而相應(yīng)的延長；當(dāng)在局部使用萬古霉素硫酸鈣時，藥物被緩慢釋放，會在局部形成較高的藥物濃度，更有利于殺滅、抑制致病菌，使炎性指標(biāo)更快的恢復(fù)至正常[6]，同時也極大減少了抗生素的全身使用，但患者滲出時間較長，考慮材料與皮膚切口距離較近有關(guān)，與硫酸鈣代謝后產(chǎn)生的高鈣酸性刺激相關(guān)，屬于無菌性滲出，但會增加感染風(fēng)險，還會造成材料流失[7]。所以植入時應(yīng)充分考慮軟組織的接觸面積可否被骨組織有效封閉，以及材料與皮膚的距離，以減緩降解速度，減少傷口并發(fā)癥。作為一種抗生素載體，硫酸鈣完全可降解，避免患者進(jìn)行二次手術(shù)，有利于減少住院時間和降低醫(yī)療費用，具有良好的生物相容性，優(yōu)良的空間充填作用，一定的骨支撐強(qiáng)度，合適的降解速度，有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)活性，術(shù)后可維持患肢正常長度，實現(xiàn)安全有效的力學(xué)傳導(dǎo)，明顯改善患者的肢體功能[8]。

綜上所述，萬古霉素硫酸鈣在GustiloⅡ型脛骨開放性骨折治療中可以起到很好療效。在使用時要揚(yáng)長避短，充分發(fā)揮治療作用，減輕副作用。