婁 冉 王 彬

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東濟南 250000

1 一般資料

患者，男，39歲，2015年12月24日因“右下肢粗腫、脹痛21 d，左下肢粗腫、脹痛17 d”入院?；颊?4 d前不慎摔傷，3 d后自覺右小腿腫脹不適，后蔓延至右股部，患者自行在家外用膏藥等藥物，未見好轉(zhuǎn)；7 d后出現(xiàn)左下肢腫脹不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），擬行下腔靜脈濾器置入術(shù)，術(shù)中經(jīng)頸靜脈造影未見下腔靜脈顯影，未行濾器置入?；颊咧帘本┠翅t(yī)院住院治療，彩超示：下腔靜脈及雙側(cè)髂靜脈血栓形成，雙下肢深靜脈血栓形成，雙下肢大隱、小隱靜脈血栓形成。診斷為“DVT，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteine，HHcy）”，在局部麻醉下行雙下肢靜脈順行造影，術(shù)中雙髂及雙下肢深、淺靜脈未見顯影，經(jīng)抗凝、活血治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。2015年12月24日來我院急診就診，急診以“DVT、下腔靜脈血栓形成”收入院，入院癥見：患者雙下肢腫脹不適，納眠可，小便調(diào)，大便干，患者10 d前出現(xiàn)咳嗽，無胸痛、胸悶、咯血。詳細(xì)詢問病史，患者自述自年幼起跑步約400 m后雙下肢明顯酸脹不適。?？茩z查：雙下肢粗腫，皮色暗，皮溫略高，淺靜脈擴張，雙側(cè)腓腸肌松軟、無壓痛，霍曼征陰性，脛前、足背凹陷性水腫，腘窩及股三角區(qū)無壓痛，腹壁未見淺靜脈擴張。檢查結(jié)果：血漿D-2聚體：15.38 g/ml；血沉：20 mm/hr；男性腫瘤標(biāo)記物未見異常。患者入院后行雙下肢靜脈彩超（圖1）：①下腔靜脈管徑細(xì)小，腎下最細(xì)約2.8 mm，長度約7 cm，血流充盈差；②左髂靜脈血栓形成、未通；③左下肢深靜脈血栓形成，腘靜脈及小腿肌間靜脈局部微通；④右髂靜脈血栓形成，近中段不完全堵塞，余未通；⑤右下肢深靜脈血栓形成，右股淺靜脈小部分再通，余微通。

圖1 下肢靜脈彩超（2016-01-04 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

靜脈強化CT顯示患者下腔靜脈腎下段管徑較細(xì)，伴脊柱周圍靜脈叢-奇靜脈代償性迂曲、增粗，患者無痔瘡，肝、脾腫大病史及腹壁淺靜脈迂曲、擴張。補充診斷下腔靜脈畸形。中醫(yī)治以清熱利濕，活血化瘀為原則，又予以充分抗凝、溶栓治療，配合活血化瘀藥物靜滴，下地活動時使用彈性繃帶，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后長期服用華法林鈉，并定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。2016年2月16日患者因“雙下肢粗腫、脹痛2個月余”再次入院。檢查結(jié)果：血漿D-2聚體：0.51 g/ml；靜脈彩超示：①下腔靜脈管徑細(xì)小，前后徑最窄處約3.0 mm；②左髂靜脈血栓形成，微通；③左下肢深靜脈血栓形成，股總、股深靜脈小部分再通；④右髂靜脈血栓形成，近中段小部分再通，余微通；⑤右下肢深靜脈血栓，股深靜脈基本再通，余部分再通。中醫(yī)治以活血化瘀，利濕消腫為原則，靜滴紅花黃色素注射液、丹參川芎嗪注射液，配合口服四蟲片以活血化瘀，下地活動時使用彈性繃帶。出院后一直口服華法林鈉。2019年2月24日，患者因“摔傷后致右股部緊韌、疼痛4天”來我院就診，門診以“下肢深靜脈血栓形成”收入院。檢查結(jié)果：血漿D-2聚體：1.65 g/ml，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.51，同型半胱氨酸：22.5 mol/l；男性腫瘤標(biāo)記物未見異常。靜脈彩超示：①下腔靜脈管徑細(xì)小，前后徑最窄處約3.1 mm；②雙髂靜脈血栓形成(陳舊性)，右髂總靜脈近中段小部分再通，余局部微通；③左下肢深靜脈血栓形成(陳舊性)，左股總靜脈大部分再通，股淺靜脈微通，余基本再通；④右下肢深靜脈血栓形成，股總靜脈近中段、隱股靜脈未通(新發(fā))，右腘靜脈部分再通，余基本再通；⑤右腹壁淺靜脈及右大隱靜脈血栓性淺靜脈炎；⑥雙股、腘靜脈瓣膜功能不全，雙下肢靜脈曲張?；颊咦罱ぷ鬏^忙，近1個月未復(fù)查凝血系列，未調(diào)整華法林鈉劑量。中醫(yī)治以清熱利濕、活血化瘀為原則，予四妙勇安湯加味。囑患者絕對臥床，抬高患肢15°。靜滴注射用尿激酶20萬IU以溶栓，靜滴注射用血栓通、注射用七葉皂苷鈉以活血化瘀，皮下注射依諾肝素鈉注射液（100 U/kg，q12h）以抗凝治療。治療3周后，患者癥狀明顯改善，出院后口服利伐沙班，20 mg每日一次。

2 討論

19世紀(jì)Virchow提出血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝是導(dǎo)致DVT的三大因素。在超過80%的DVT患者中，可以確定一個危險因素[1]。而近年來，下腔靜脈畸形也被認(rèn)為是DVT重要的高危因素。下腔靜脈畸形（inferior vena cava malformation，IVCM）是一種罕見的先天性異常疾病，其變異類型主要包括雙下腔靜脈、左下腔靜脈以及下腔靜脈后端缺失等。其病因尚未完全明確，大部分人認(rèn)為是由于胚胎發(fā)育不全，在胚胎發(fā)育的第6～10周，后主靜脈、上主靜脈、下主靜脈經(jīng)過復(fù)雜的退化、發(fā)育及融合，最終形成下腔靜脈，一旦該過程出現(xiàn)異常，即可導(dǎo)致下腔靜脈畸形的發(fā)生；也有專家認(rèn)為是子宮內(nèi)或圍產(chǎn)期血栓形成的結(jié)果[2-3]。大多數(shù)畸形無明顯臨床癥狀和體征，多在是其他疾病的檢查治療過程中發(fā)現(xiàn)的，影像學(xué)檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。本例患者下肢靜脈彩超顯示下腔靜脈腎下段管徑細(xì)小，前后徑約2.8 mm（圖2）。

圖2 下腔靜脈狹窄，腎下段最細(xì)約2.8 mm

正常成人下腔靜脈前后徑在腎盂水平為（15.4±3.2） mm[5]，本例患者存在明顯的下腔靜脈腎下段狹窄，過去的研究報告指出僅有6%的下腔靜脈畸形累及腎下段[2]。同時周圍側(cè)支循環(huán)異常發(fā)達(dá)也是下腔靜脈畸形的可靠證據(jù)之一[4]。IVCM引起DVT的深層原因考慮是血流動力學(xué)改變，盡管有發(fā)達(dá)的側(cè)支，但仍無法充分應(yīng)對血流量的增加，導(dǎo)致靜脈瘀滯和靜脈高壓，加速血栓的形成[6]，患者可能會在側(cè)支循環(huán)無法維持靜脈內(nèi)環(huán)境時出現(xiàn)癥狀。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，IVCM合并DVT的患者有以下臨床特征，第一，該類患者明顯年輕，且多為男性[2]。Alderman[7]報道，有IVCM的DVT患者的平均年齡為（25±6）歲，無IVCM的DVT患者的平均年齡為（53±19）歲；30歲以下的DVT患者中約有5%存在下腔靜脈畸形[3]。第二，以往雙側(cè)深靜脈血栓形成多考慮與惡性腫瘤有關(guān)[1]。近來有研究發(fā)現(xiàn)[1，2，7]，IVCM患者出現(xiàn)雙側(cè)廣泛血栓的幾率明顯增高，無IVCM患者雙側(cè)DVT的發(fā)生率約為11%～44%，合并IVCM的患者雙側(cè)DVT的發(fā)生率約為54%。此外，本例患者診斷為HHcy。中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[8]中將HHcy≥15 μmol/l診斷為HHcy。近來多項研究證實[9-11]，HHcy是心腦血管疾病的重要危險因素，包括腦卒中、動脈粥樣硬化、靜脈血栓等。HHcy能通過多種機制引起血管內(nèi)皮功能障礙，增加血栓素和前列腺素的合成，影響凝血因子及凝血途徑，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[12-13]。影響血漿Hcy濃度的因素主要有以下幾種[14]：①遺傳因素：主要是基因缺陷導(dǎo)致Hcy代謝障礙；②營養(yǎng)因素及飲食習(xí)慣：各種原因?qū)е碌娜~酸、維生素B6、維生素B12缺乏會導(dǎo)致HHcy；③性別與年齡：研究發(fā)現(xiàn)，Hcy隨年齡增長而升高，并且男性的HHcy的患病率明顯高于女性；④疾病與藥物。因此可將血漿Hcy水平作為靜脈血栓栓塞性疾病的診治指標(biāo)之一，葉酸、維生素B6、維生素B12聯(lián)合應(yīng)用治療HHcy療效顯著，且無毒副作用[15]。

總之，IVCM是一種罕見的先天性畸形，國內(nèi)的相關(guān)臨床報道較少，缺乏系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案。因此，對于缺乏典型危險因素，反復(fù)發(fā)生雙側(cè)DVT的年輕患者，要予以重視，考慮IVCM的可能，以進行早期干預(yù)，制訂個體化的治療方案。治療上大多數(shù)患者可予以充分抗凝、溶栓，外用彈力繃帶，適當(dāng)抬高患肢，還可根據(jù)病情選擇開放手術(shù)，機械取栓等，由于血栓需通過側(cè)支血管及畸形血管才能抵達(dá)肺動脈，因此此類患者發(fā)生肺栓塞的幾率較低，不推薦常規(guī)置入濾器，且濾器釋放位置受下腔靜脈畸形類型的影響，目前尚無明確的指南或共識。張貝貝等[16]報道了1例雙下腔靜脈畸形合并DVT的患者，在置入濾器后發(fā)現(xiàn)患者存在雙下腔靜脈畸形，而已釋放的濾器無法有效攔截血栓，遂將濾器回收后重新釋放。這提示我們對于不明原因的DVT患者，擬行濾器置入時，要行靜脈彩超、靜脈造影等評估下腔靜脈的走行、位置和直徑等，如遇管腔變細(xì)的情況，要警惕下腔靜脈畸形的可能，以及時調(diào)整治療方案，避免誤診誤治。同時，復(fù)發(fā)DVT患者也需排除腫瘤、抗凝藥物不敏感、劑量不足等問題。