孫麗

[摘 要] 自公立醫(yī)院改革以來(lái)，各級(jí)?？漆t(yī)院面臨了多重考驗(yàn)。為適應(yīng)改革，安徽省胸科醫(yī)院采取了一系列精細(xì)化管理措施，運(yùn)用閉環(huán)管理助力學(xué)科運(yùn)營(yíng)，建立基于DRG的?？七\(yùn)營(yíng)能力評(píng)價(jià)考核體系，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和病歷質(zhì)控體系并跟蹤評(píng)價(jià)，全方位提升學(xué)科“醫(yī)教研”水平等。精細(xì)化管理取得初步成效，醫(yī)院學(xué)科能力不斷提升。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院改革;精細(xì)化管理;?？漆t(yī)院;學(xué)科能力

中圖分類號(hào)： R197.3? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1674-1722（2021）16-0080-03

一、研究背景

安徽省胸科醫(yī)院始建于1982年，現(xiàn)有開放床位1200張，在職職工1100人，是診治肺、心、食管、氣管、縱隔疾病為主的集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)專科醫(yī)院。2019年，三級(jí)公立醫(yī)院綜合績(jī)效考核排名較2018年上升15位，位于112家“其他?？剖中g(shù)組”的第44位。

2016年以來(lái)，我院?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)的專病診療技術(shù)日趨成熟，業(yè)務(wù)量持續(xù)增長(zhǎng)。肺結(jié)節(jié)一體化精準(zhǔn)診治技術(shù)，帶動(dòng)醫(yī)學(xué)影像科、麻醉科、病理科、放射介入科、腫瘤放療科、內(nèi)鏡中心、呼吸科等系列學(xué)科協(xié)同發(fā)展。但業(yè)務(wù)快速增長(zhǎng)的同時(shí)，管理缺位的問(wèn)題日益突顯[1]。胸外科包括5個(gè)科室，高素質(zhì)的胸外科醫(yī)師嚴(yán)重不足;手術(shù)占比尤其是胸肺部三、四級(jí)手術(shù)占比科室間差距較大;手術(shù)占比低的科室病種結(jié)構(gòu)不合理，胸外科收治內(nèi)科病種、腫瘤化療病人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，藥占比、平均住院日居高不下，不同醫(yī)師掌握多種微創(chuàng)術(shù)式的水平差異較大;合理用藥和耗材使用行為不夠規(guī)范，病種成本管控流于形式;科研成果和新技術(shù)應(yīng)用力不從心，臨床教學(xué)輻射影響力較弱;臨床效率和醫(yī)療質(zhì)量均有較大提升空間，精益管理意識(shí)尚未形成;嚴(yán)重制約了胸外科學(xué)科建設(shè)的持續(xù)精進(jìn)和內(nèi)涵式增長(zhǎng)[2]。

二、精細(xì)化管理實(shí)施過(guò)程

（一）選擇兩個(gè)管理工具

（1）醫(yī)療管理：全面質(zhì)量管理（TQC），?？凭珳?zhǔn)一體化診療技術(shù)、多學(xué)科協(xié)作。

（2）運(yùn)營(yíng)管理：目標(biāo)管理（MBO），DRG績(jī)效指標(biāo)設(shè)定年度目標(biāo)，閉環(huán)管理（PDCA循環(huán)），預(yù)算指標(biāo)細(xì)化，基于大數(shù)據(jù)的DRG分析評(píng)價(jià)，業(yè)財(cái)融合的實(shí)現(xiàn)。

（二）制定實(shí)施方案

（1）成立組織建立機(jī)制。2018年初成立“重點(diǎn)學(xué)科能力提升綜合項(xiàng)目組”，黨委書記兼院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、病案室、財(cái)務(wù)部、科教科、胸外科及部分醫(yī)技人員?？倳?huì)計(jì)師設(shè)計(jì)實(shí)施方案并監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)度質(zhì)量，項(xiàng)目組按醫(yī)療質(zhì)量安全、病案首頁(yè)質(zhì)控、運(yùn)營(yíng)管理、科教研人才隊(duì)伍設(shè)四位小組牽頭人，分別負(fù)責(zé)相應(yīng)領(lǐng)域的實(shí)施推進(jìn)。月度、季度分析評(píng)價(jià)，例會(huì)通報(bào)反饋[3]。

（2）制定胸外科學(xué)科建設(shè)實(shí)施計(jì)劃。醫(yī)療、病案小組采取“月跟蹤、季反饋、年評(píng)價(jià)”的督促機(jī)制，統(tǒng)計(jì)分析通報(bào)醫(yī)療業(yè)務(wù)、病案質(zhì)控關(guān)鍵指標(biāo)，指導(dǎo)臨床持續(xù)規(guī)范診療行為，改進(jìn)病案質(zhì)量。運(yùn)營(yíng)管理小組運(yùn)用目標(biāo)管理工具實(shí)行“年初下達(dá)預(yù)算指標(biāo)、季度跟蹤反饋、年末考核兌現(xiàn)、制定改進(jìn)目標(biāo)”的閉環(huán)管理，提升效率效益?？平萄行〗M“年初制定目標(biāo)、年中組織實(shí)施、年終考核兌現(xiàn)”持續(xù)提升學(xué)科影響力[4]。

三、精細(xì)化管理主要內(nèi)容

（一）閉環(huán)管理助力學(xué)科運(yùn)營(yíng)

運(yùn)用目標(biāo)管理工具（MBO）實(shí)施年度預(yù)算成本管控，設(shè)定年度成本管控目標(biāo)定額，提高三、四級(jí)手術(shù)績(jī)效，陸續(xù)出臺(tái)《安徽省胸科醫(yī)院全面預(yù)算管理制度》《安徽省胸科醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科年度目標(biāo)管理辦法》《安徽省胸科醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科績(jī)效考核辦法》《安徽省胸科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》《安徽省胸科醫(yī)院病歷首頁(yè)質(zhì)控管理辦法》等一系列精益管理制度。月例會(huì)通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量，季例會(huì)通報(bào)運(yùn)營(yíng)效率效益，年度開展全面考核，績(jī)效兌現(xiàn)，形成有預(yù)算、有控制、有考核、有獎(jiǎng)懲的閉環(huán)管理。

（二）建立基于DRG的?？七\(yùn)營(yíng)能力評(píng)價(jià)考核體系

重點(diǎn)學(xué)科能力提升項(xiàng)目須業(yè)財(cái)融合綜合施策，基于DRG管理信息系統(tǒng)構(gòu)建運(yùn)營(yíng)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)。項(xiàng)目組定期對(duì)各類指標(biāo)進(jìn)行跟蹤分析，年初下達(dá)分科室指標(biāo)年度運(yùn)營(yíng)效率及成本控制指標(biāo)目標(biāo)值，年終考核兌現(xiàn)，據(jù)此設(shè)定下一年度改進(jìn)目標(biāo)，具體指標(biāo)如下。

提高效率：在保證質(zhì)量安全的前提下，縮短肺結(jié)節(jié)診療一體化各環(huán)節(jié)時(shí)間，包括術(shù)前檢查、手術(shù)操作、術(shù)中病理結(jié)果等待、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后康復(fù)。重點(diǎn)考核平均住院日、時(shí)間指數(shù)、手術(shù)占比。

降低成本：財(cái)務(wù)部科學(xué)測(cè)算，與臨床溝通確認(rèn)，形成年度預(yù)算目標(biāo)值。重點(diǎn)考核費(fèi)用指數(shù)、住院次均費(fèi)用、耗材占比、藥占比。

引導(dǎo)激勵(lì)：提高胸外科三、四級(jí)手術(shù)績(jī)效，提高內(nèi)鏡介入類手術(shù)績(jī)效，新增手術(shù)室、麻醉科手術(shù)臺(tái)次補(bǔ)貼等手術(shù)類工作量的激勵(lì);根據(jù)年度成本控制、工作效率的考核結(jié)果，新增四級(jí)手術(shù)績(jī)效、手術(shù)室和麻醉科績(jī)效等獎(jiǎng)懲措施。

（三）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系和病歷質(zhì)控體系并跟蹤評(píng)價(jià)

（1）建立以全面質(zhì)量管理（TQC）的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理跟蹤評(píng)價(jià)月報(bào)內(nèi)容包括：臨床科室醫(yī)療數(shù)據(jù)、大外科手術(shù)情況、各科室主任門診人次變化、抗菌藥物使用情況、病案歸檔率情況、三甲創(chuàng)建情況等。

（2）建立有效的病歷質(zhì)控體系。成立病案管理委員會(huì)，培養(yǎng)病歷質(zhì)控醫(yī)師。對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行不定期檢查，每月組織病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)改。利用DRG管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行事前質(zhì)控，將主要診斷質(zhì)控、住院費(fèi)用預(yù)警前移至醫(yī)生端，輔助臨床醫(yī)生正確地選擇主要診斷及主要操作編碼，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)四級(jí)質(zhì)控，醫(yī)生端首頁(yè)質(zhì)控、編碼員首頁(yè)質(zhì)控、病案端首頁(yè)智能質(zhì)控、重點(diǎn)病歷編碼質(zhì)控，保證首頁(yè)編碼的準(zhǔn)確性。

（四）全方位提升學(xué)科“醫(yī)教研”水平

（1）幫扶帶教提升手術(shù)技能。每年確定一個(gè)重點(diǎn)幫扶科室，幫扶對(duì)象兩年一調(diào)整，由馬冬春院長(zhǎng)親自帶教指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師，參與該科查房，為該科輸送病人，為該科手術(shù)病人免費(fèi)主刀，全年免費(fèi)門診看病。

（2）打造核心技術(shù)品牌。創(chuàng)新精準(zhǔn)一體化肺結(jié)節(jié)治療技術(shù)，設(shè)立肺結(jié)節(jié)門診，集中統(tǒng)一收治肺結(jié)節(jié)患者，組織MDT會(huì)診。組建專科醫(yī)聯(lián)體，申請(qǐng)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。

（3）特色學(xué)術(shù)活動(dòng)助力學(xué)科發(fā)展。通過(guò)組織手術(shù)演示、技能大賽、跨學(xué)科學(xué)術(shù)會(huì)議等擴(kuò)大學(xué)科影響力，創(chuàng)新專病專治特色診療技術(shù)，帶動(dòng)一批手術(shù)醫(yī)師快速成長(zhǎng)，手術(shù)、影像診斷、病理診斷、麻醉、介入治療相關(guān)學(xué)科綜合技能協(xié)同發(fā)展。

（4）“走出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)”擴(kuò)大影響力。擴(kuò)大院校合作和國(guó)際交流，積極組織申報(bào)院內(nèi)院外各類科研項(xiàng)目，申報(bào)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，主持安徽省衛(wèi)健委適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目等。

四、精細(xì)化管理成效

（一）運(yùn)營(yíng)效率提升效果顯著

2020年末較2017年相比，在沒(méi)有新增病區(qū)沒(méi)有增加床位的情況下，胸外科整體運(yùn)營(yíng)績(jī)效良好，除外科特殊指標(biāo)外，其他指標(biāo)遠(yuǎn)超全院平均水平，起到引領(lǐng)醫(yī)院整體轉(zhuǎn)型的先鋒作用。胸外科醫(yī)療收入增長(zhǎng)41.6%;手術(shù)臺(tái)次2017年較2014年翻一番，2020年末再增長(zhǎng)31%;2020年CMI值接近2，全院平均1.22，是2017年的1.5倍;DRGs入組率接近100%;低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率長(zhǎng)期為0;費(fèi)用指數(shù)下降43%，時(shí)間指數(shù)下降28.8%，平均住院日下降0.83天;藥占比下降6.54%，手術(shù)占比提高8.61個(gè)百分點(diǎn)，耗材占比僅上升不到1%，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量安全提高、學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯、成本控制成效好、效率效益雙提升的預(yù)期目標(biāo)。

細(xì)分到胸外科內(nèi)部各科室，各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)分析結(jié)果看，胸外三科、胸外一科持續(xù)快速提升屬于第一梯隊(duì)，CMI值胸外三科的從0.78提升至2.19，胸外一科從0.76提升至2.12;費(fèi)用消耗指數(shù)胸外三科從2.26下降至1.11，胸外一科從1.88下降至1.16;時(shí)間消耗指數(shù)胸外三科從1.33下降至0.94，胸外一科從1.48下降至0.95。胸外二科、心胸外科提升幅度適中屬于第二梯隊(duì)。普胸外科先升后降，胸外一科2020年各項(xiàng)指標(biāo)急速增長(zhǎng)，主要原因是馬冬春院長(zhǎng)于2018—2019年重點(diǎn)幫扶普胸外科，2020年重點(diǎn)幫扶胸外一科，重點(diǎn)幫扶科室關(guān)鍵指標(biāo)幫扶期前后變化巨大。如普胸外科，說(shuō)明自身造血功能不足的科室，存在過(guò)度依賴權(quán)威專家的現(xiàn)象。針對(duì)這類科室運(yùn)用績(jī)效杠桿加大激勵(lì)約束，重點(diǎn)從技術(shù)、人才方面補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)。

從CMI值、時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)、次均費(fèi)用增幅、耗占比、藥占比等成本效率指標(biāo)看出，胸外各科均實(shí)現(xiàn)管理提升，全部進(jìn)入第一象限。胸外三科沒(méi)有接受幫扶，各項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)向好，是重點(diǎn)學(xué)科中的明星科室。

胸外科肺結(jié)節(jié)一體化診療技術(shù)帶動(dòng)全院所有學(xué)科協(xié)同發(fā)展，醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)持續(xù)增長(zhǎng)，2020年我院克服新冠疫情影響，實(shí)現(xiàn)收支結(jié)余，人均工資性收入與上年基本持平，業(yè)務(wù)量再創(chuàng)新高。2020年醫(yī)療收入較2015年翻了一番。門診人次增長(zhǎng)近一倍，出院人次增長(zhǎng)50%。在職職工年工資性收入較2015年人均增長(zhǎng)9萬(wàn)多元。

（二）醫(yī)療質(zhì)量成效和病案質(zhì)控成效

2019年成立“病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)管理委員會(huì)”，2020年成立“質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”，2020年我院成立安徽省胸科醫(yī)院DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，胸外科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。胸外5個(gè)科當(dāng)中CMI值最高的科室達(dá)到2.19，DRG入組率全部大于99%，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率除2019年外均為0，四級(jí)手術(shù)臺(tái)次2020年較2018年增長(zhǎng)50%。病案編碼錯(cuò)誤率從2017年的11.03%下降至2020年的6.44%。

（三）重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)成效

（1）胸外科帶動(dòng)多學(xué)科協(xié)同發(fā)展，全面開花結(jié)果。2020年“肺結(jié)節(jié)一體化精準(zhǔn)診治技術(shù)與加速康復(fù)體系研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)”獲得安徽省委“115”產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)榮譽(yù);安徽省“胸外科加速康復(fù)外科”示范病房及培訓(xùn)中心落戶我院。我院“支氣管鏡常規(guī)技術(shù)的臨床應(yīng)用”（2016-RK07）和“單孔胸腔鏡在肺部疾病診治中的臨床應(yīng)用”（2017-TG02）已推廣至全省32家醫(yī)院，與121家醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)臨床查房、門診、手術(shù)等業(yè)務(wù)合作，與上海肺科醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、新華醫(yī)院開展深度合作，深度參與長(zhǎng)三角醫(yī)療一體化。

（2）科研人才技術(shù)綜合實(shí)力提升。2020年我院臨床擁有正高11人，副高49人。2014年以來(lái)，胸外科、呼吸科、內(nèi)鏡中心、腫瘤科承擔(dān)國(guó)家、省級(jí)科研項(xiàng)目12項(xiàng)，承擔(dān)安徽省衛(wèi)健委適應(yīng)技術(shù)推廣2項(xiàng)。每年承辦國(guó)家及省級(jí)繼教班，其中“胸部微創(chuàng)手術(shù)高級(jí)研修班”“胸部腫瘤影像-放療-綜合治療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班”“安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)”具有較高行業(yè)影響力。2016年獲“安徽省科技進(jìn)步獎(jiǎng)”一等獎(jiǎng)，2020年獲“安徽省科技進(jìn)步獎(jiǎng)”三等獎(jiǎng)和“安徽省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)”一等獎(jiǎng)。2019年獲得安徽自然科學(xué)基金項(xiàng)目，2020年獲得國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目。2018年發(fā)表學(xué)術(shù)論文45篇，其中SCI2篇。2020年發(fā)表學(xué)術(shù)論文88篇，其中SCI12篇，全院SCI影響因子總和為31.25。

五、總結(jié)與展望

文章方向符合深化公立醫(yī)院改革的核心要求，即“三個(gè)轉(zhuǎn)變，三個(gè)提高”，同時(shí)適應(yīng)DRG付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變要求。運(yùn)用全面質(zhì)量管理（TQC）和目標(biāo)管理（MBO）工具，科學(xué)制定年度目標(biāo)，跟蹤考核評(píng)價(jià)，持續(xù)精進(jìn)，直至總體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。2018年至今，醫(yī)院在沒(méi)有新增病區(qū)、沒(méi)有新增床位，僅通過(guò)添置部分?？圃O(shè)備、每年新招錄少量醫(yī)師的有限資源投入下，以特色專病專治技術(shù)建立品牌，持續(xù)優(yōu)化肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)一體化診療技術(shù)，提高診療全過(guò)程工作效率和質(zhì)量，帶動(dòng)全院多學(xué)科協(xié)同發(fā)展。截至2020年，我院四大學(xué)科全部納入省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科支持計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)結(jié)核病院向?qū)？凭C合型胸科醫(yī)院的成功轉(zhuǎn)型，為呼吸類、傳染類等收治內(nèi)科病種為主的醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展提供成功經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo)體系融入DRG核心指標(biāo)，與國(guó)家政策相一致，建立了科學(xué)有效的評(píng)價(jià)體系。

“十三五”期間，安徽省胸科醫(yī)院以專病精準(zhǔn)一體化診療持續(xù)精進(jìn)為抓手，“醫(yī)管教研”綜合施策全面打造專科品牌，以全面質(zhì)量管理促進(jìn)醫(yī)療和病案質(zhì)量持續(xù)提升，以目標(biāo)管理、預(yù)算管理、成本控制、績(jī)效考核助力?？凭?xì)化運(yùn)營(yíng)管理。通過(guò)成立“重點(diǎn)學(xué)科能力提升綜合項(xiàng)目組”持續(xù)助力胸外科綜合能力提升。胸外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的優(yōu)良水平得到省內(nèi)外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各行各業(yè)的充分認(rèn)可，影響力在安徽省乃至全國(guó)不斷提升。

展望未來(lái)，合肥市作為全國(guó)30個(gè)DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)城市，2021年開始，醫(yī)保部門按照DRGs實(shí)際結(jié)算住院費(fèi)用。我院將總結(jié)“十三五”專科運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，順應(yīng)“內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精準(zhǔn)化”醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，“十四五”期間，將胸外科?？凭C合能力提升經(jīng)驗(yàn)推廣應(yīng)用于全院所有?？疲瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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