婁俠儒,林藝韻,羅錦麟,吳 翔,陶 飛
(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1,超聲科2,廣東 佛山 528031)
膿毒性休克(septic shock)是侵入血液循環(huán)的病原微生物及其毒素激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng),產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì),引起全身炎癥反應(yīng)綜合征,并進(jìn)一步作用于機(jī)體各個(gè)器官、系統(tǒng),造成組織細(xì)胞破壞、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能障礙,導(dǎo)致以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征,也是導(dǎo)致危重患者死亡的重要原因之一。據(jù)報(bào)道[1],每年有600 萬患者死亡,病死率超過1/4。膿毒性休克治療的初始環(huán)節(jié)之一是液體復(fù)蘇,其目的是通過補(bǔ)液使心排量增加,從而增加組織灌注以達(dá)到減輕器官損傷。但是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者僅有50%左右對液體復(fù)蘇有反應(yīng),有研究表明[2,3],使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)評估重癥患者的容量狀態(tài)及其反應(yīng)性可降低死亡率。因此,選擇簡單、無創(chuàng)、有效的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評估膿毒性休克患者容量反應(yīng)性至關(guān)重要。本研究評估不同動(dòng)脈峰流速變異度在評估膿毒性休克患者容量反應(yīng)的準(zhǔn)確性,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2020 年1 月-12 月佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院收治的膿毒性休克患者58 例為研究對象,所有患者早期均根據(jù)膿毒性休克集束化治療[4],然后實(shí)施容量負(fù)荷試驗(yàn)(VE),以VE 后心臟每博量(SV)增加值(△SV)≥15%為容量反應(yīng)性陽性設(shè)為有反應(yīng)組(32 例),△SV<15%為容量反應(yīng)性陰性設(shè)為無反應(yīng)組(26 例)。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、平均動(dòng)脈壓、乳酸水平、感染來源比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,患者家屬知情同意并簽署知情同意書。
表1 兩組一般資料比較(n,)
表1 兩組一般資料比較(n,)
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷;②年齡≥18 歲;③需要行氣管插管機(jī)械通氣,并無自主呼吸觸發(fā)的患者。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在容量負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證,如心力衰竭、肺水腫等;②因疾病限制無法設(shè)置呼吸機(jī)潮氣量≥8 ml/kg;③存在嚴(yán)重心律失常,如心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速等;④無法同時(shí)顯示心尖四腔心切面及五腔心切面的患者;⑤存在動(dòng)脈血栓或狹窄等嚴(yán)重病變;⑥妊娠或哺乳期婦女。
1.3 方法
1.3.1 基礎(chǔ)治療 根據(jù)膿毒性休克集束化治療,患者入院后立即開始晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇(30 ml/h)[4]。
1.3.2 VE 對液體復(fù)蘇后所有患者在30 min 內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500 ml(中國科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H51021158),并觀察患者病情變化,如有肺水腫并發(fā)癥則停止輸液。通過超聲(機(jī)型:飛利浦CX50,線陣探頭L12-3,凸陣探頭S5-2)測量VE 前后的SV 的數(shù)值(SV1、SV2),輸液后△SV≥15%為容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性,判斷為有容量反應(yīng)性,其計(jì)算公式為:△SV=(SV2-SV1)/SV1×100%。
1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者VE 前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 和PPV、CVP 變化。
1.4.1 SV 及不同動(dòng)脈血流峰流速變異度指標(biāo)測量 使用床邊超聲測量左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)的內(nèi)徑(diameter,D)、LVOT 的速度時(shí)間積分(velocity-time integral,VTI)、主動(dòng)脈血流峰流速(peak velocity of aortic,Vpeak-AO)最大值及最小值、頸總動(dòng)脈血流峰流速(peak velocity of cephalic artery,Vpeak-CA)最大值及最小值,肱動(dòng)脈血流峰流速(peak velocity of brachial artery,Vpeak-BA)最大值及最小值,股動(dòng)脈血流峰流速(peak velocity of femoral artery,Vpeak-FA)最大值及最小值,并計(jì)算SV1=LVOT VTI×π(LVOT D/2)2、△Vpeak-AO=(Vpeak-AOmax-Vpeak-AOmin)/[(Vpeak-AOmax+Vpeak-AOmin)/2]×100%、△Vpeak -CA=(Vpeak -CAmax-Vpeak -CAmin)/[(Vpeak -CAmax+Vpeak -CAmin)/2]×100%、△Vpeak-BA=(Vpeak-BAmax-Vpeak-BAmin)/[(Vpeak-BAmax+Vpeak-BAmin)/2]×100%及△Vpeak-F=(Vpeak -FAmax-Vpeak -FAmin)/[(Vpeak -FAmax+Vpeak-FAmin)/2]×100%。VE 結(jié)束后立即再次測量LVOT D 及LVOT VTI,計(jì)算SV2,并再次測量容量負(fù)荷試驗(yàn)后的Vpeak-AO 最大值及最小值、Vpeak-CA最大值及最小值,Vpeak-BA 最大值及最小值,Vpeak-FA 最大值及最小值,然后再次計(jì)算△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA 及△Vpeak-FA。
1.4.2 脈壓變異率(pulse pressure variation,PPV)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)測量 放置深靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管,分別連接壓力傳感器,通過邁瑞監(jiān)護(hù)儀對CVP、PPV 進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以()表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
VE 前,有反應(yīng)組△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 及PPV 高于無反應(yīng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組CVP 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VE 后,有反應(yīng)組與無反應(yīng)組△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 及PPV、CVP 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組VE 前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()
表2 兩組VE 前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()
膿毒癥及其并發(fā)膿毒性休克是當(dāng)前臨床常見的一種急危重癥,國際指南建議早期完成初始的30 ml/kg 晶體液復(fù)蘇后需反復(fù)評估容量反應(yīng)性以指導(dǎo)膿毒性休克患者進(jìn)一步的液體治療[4,5]。因此,在膿毒性休克患者早期復(fù)蘇及后續(xù)液體治療中評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的首要任務(wù)就是容量反應(yīng)性的評估,指南建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來評估容量反應(yīng)性[5]。隨著心肺交互作用理論相關(guān)指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)及超聲在重癥患者中的應(yīng)用,不斷涌現(xiàn)出各種新的容量反應(yīng)性評估方法,如何選擇一種安全、簡單、無創(chuàng)、快速且可靠的指導(dǎo)方法是目前的研究重點(diǎn)。
臨床上,根據(jù)心率、血壓和尿量等指標(biāo)對血容量進(jìn)行評估,雖然獲取簡單、無創(chuàng),但準(zhǔn)確性較差。有創(chuàng)手段包括Swan-Ganz 導(dǎo)管、脈搏指示連續(xù)心輸出量等,雖然具有較好評估作用[6,7],但均具有創(chuàng)傷性,且價(jià)格昂貴。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)也可作為容量反應(yīng)性指標(biāo),但當(dāng)患者出現(xiàn)腹腔高壓、下肢靜脈回流障礙等情況時(shí),不能準(zhǔn)確地預(yù)測容量反應(yīng)性[8-10]。CVP 是容量狀態(tài)壓力評估的指標(biāo),盡管CVP 獲取容易,但是CVP 是靜態(tài)指標(biāo),預(yù)測容量反應(yīng)性較差[11]。PPV 是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)功能性容量指標(biāo),其能夠?qū)δ摱景Y患者進(jìn)行容量反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測[12]。重癥超聲監(jiān)測下腔靜脈也能較好地預(yù)測膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性,但其本身受到的影響因素較多,容易導(dǎo)致誤差[13,14]。利用床邊超聲測量動(dòng)脈血流峰流速操作較為簡單、安全、無創(chuàng),受影響因素較少,且通過測量動(dòng)脈血流峰流速評估容量反應(yīng)性已經(jīng)有研究支持,可作為比較理想的預(yù)測容量反應(yīng)性的方法[15-17]。本次研究結(jié)果顯示,VE前有反應(yīng)組△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA及△Vpeak-FA 和PPV 高于無反應(yīng)組(P<0.05),提示動(dòng)脈血流峰流速及脈壓的變異度越大,可能對補(bǔ)液的容量反應(yīng)性越好;而兩組CVP 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示靜態(tài)指標(biāo)評估容量反應(yīng)性指導(dǎo)作用較差;VE 后有反應(yīng)組與無反應(yīng)組△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA、PPV 及CVP 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與盧年芳等[18]研究結(jié)果相一致,提示當(dāng)患者補(bǔ)液達(dá)到一定程度后,動(dòng)脈血流峰流速及脈壓的變異度隨之下降,容量反應(yīng)性會(huì)下降,表明超聲測量動(dòng)脈血流峰流速變異度指標(biāo)在容量反應(yīng)性監(jiān)測方面具有一定的研究價(jià)值,而且測量動(dòng)脈血流峰流速變異度較為簡單方便,可反復(fù)操作測量,不需要依賴超聲醫(yī)生也可以掌握,并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),可為膿毒性休克患者的液體治療提供一種安全、簡單、無創(chuàng)、快速且可靠的指導(dǎo)方法[19]。本研究中除了測量Vpeak-AO需要顯示心尖五腔心切面,需具備一定超聲基礎(chǔ)外,其余測量頸總動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈的內(nèi)徑較大,而且表淺,超聲檢查圖像清晰,測量動(dòng)脈峰流速較為簡單,安全性高。針對非超聲專業(yè)人員,在經(jīng)過簡單培訓(xùn)后,也能夠進(jìn)行操作。
綜上所述,超聲監(jiān)測△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 和PPV 均能有效預(yù)測膿毒性休克機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性,可為臨床診斷提供參考依據(jù)。