劉 瑛，沈 遲，潘龍飛，程 悅，周忠良，

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院,陜西 西安 710061； 2.西安交通大學(xué)公管學(xué)院，陜西 西安 710049； 3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

醫(yī)學(xué)生主要在醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院接受臨床教育[1]，臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前60%的時(shí)間在醫(yī)院中度過(guò)，學(xué)生在醫(yī)院中進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)。醫(yī)學(xué)注重理論與實(shí)踐并重，課程的特點(diǎn)決定了學(xué)習(xí)方式，進(jìn)入臨床階段的醫(yī)學(xué)生需要與患者接觸，在實(shí)踐中培養(yǎng)臨床思維和能力。如何培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生，受到醫(yī)學(xué)院校教育者深切的關(guān)注[2]。目前的教學(xué)評(píng)價(jià)有學(xué)生評(píng)教、專家評(píng)教、領(lǐng)導(dǎo)評(píng)教及同行評(píng)教等，學(xué)生評(píng)教體系大多針對(duì)全部課程，綜合性大學(xué)的評(píng)教內(nèi)容大部分面向所有專業(yè)，僅有少量臨床實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)的問(wèn)卷，而關(guān)于臨床階段理論課評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)和量表較少，本問(wèn)卷彌補(bǔ)了該領(lǐng)域的不足。

1 方法與對(duì)象

1.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

調(diào)查問(wèn)卷是調(diào)查方案的核心部分[3]，研制本問(wèn)卷的目的是為了調(diào)查醫(yī)學(xué)生對(duì)附屬醫(yī)院的教學(xué)滿意度。首先成立問(wèn)卷制作小組，包含學(xué)生、教學(xué)督導(dǎo)和相關(guān)專家等，從清晰度、適應(yīng)度等方面對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行必要的修正[4]。

問(wèn)卷初稿在SCI、核心期刊的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)選，通過(guò)查閱2015-2020年的相關(guān)文獻(xiàn)，采用專家咨詢等方法進(jìn)行編制[5]。將問(wèn)卷初稿發(fā)給對(duì)教學(xué)工作和附屬醫(yī)院相對(duì)熟悉的相關(guān)專家進(jìn)行完善，共進(jìn)行三輪修改，除基本問(wèn)題外，最終形成具有五個(gè)維度43個(gè)條目的預(yù)調(diào)查問(wèn)卷，包含40條選擇題，3條自由回答式問(wèn)題。

預(yù)調(diào)查問(wèn)卷包含基本信息、課程體系、教學(xué)過(guò)程、教學(xué)管理服務(wù)、硬件設(shè)施以及總體印象等六個(gè)方面。本問(wèn)卷屬于態(tài)度類問(wèn)題，盡可能保證表述的范圍適當(dāng)，避免絕對(duì)化或過(guò)于偏激[6]。采用LIKERT五分量表法，5=“非常滿意”，4=“比較滿意”，3=“一般”，2=“不太滿意”，1=“非常不滿意”，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)同感越強(qiáng)，滿意度越高[7]。

1.2 問(wèn)卷的質(zhì)量控制

專家組對(duì)問(wèn)題進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)評(píng)判，問(wèn)卷小組對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行三輪討論修改。問(wèn)卷中設(shè)置兩個(gè)檢驗(yàn)性問(wèn)題并使這兩個(gè)問(wèn)題間隔距離較遠(yuǎn)，在數(shù)據(jù)分析時(shí)進(jìn)行反向計(jì)分，Spearman相關(guān)分析顯示，P>0.05，表示這兩個(gè)問(wèn)題的結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 預(yù)調(diào)查

用問(wèn)卷星生成電子版問(wèn)卷，隨機(jī)選取5名學(xué)生進(jìn)行試答，根據(jù)學(xué)生的反映修改、再次試答后定稿。隨機(jī)挑選調(diào)查對(duì)象中的部分學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)試前表達(dá)知情同意。學(xué)生在線答題，共58名學(xué)生提交了預(yù)調(diào)查問(wèn)卷，間隔4周后重測(cè)。

1.4 問(wèn)卷的信度和效度分析

信度、效度的測(cè)量是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程[8]，本次問(wèn)卷制作使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析，用 Cronbach’s α系數(shù)分析問(wèn)卷的信度，α系數(shù)>0.70為內(nèi)部一致性良好[9]。本問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度采用KMO和Bartelett球形檢驗(yàn)來(lái)衡量樣本值分布的充分性[10]。采用主成分分析法(最大方差旋轉(zhuǎn)) 進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。如果刪除條目后量表的α系數(shù)反而變大，則說(shuō)明此條目與其他條目所欲測(cè)的特質(zhì)不同[12]。如果修正后的條目與總體相關(guān)性低于0.4，且刪除后的α值高于各因素維度相應(yīng)潛變量，可以將α值作為題項(xiàng)的刪除標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.5 調(diào)查對(duì)象

選取兩所醫(yī)學(xué)院進(jìn)入臨床課程學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生：A大學(xué)已完成兩年基礎(chǔ)課程、進(jìn)入附屬醫(yī)院進(jìn)行理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)(問(wèn)卷中簡(jiǎn)稱“見(jiàn)習(xí)”)的學(xué)生，包含2017級(jí)五年制臨床專業(yè)、5+3一體化專業(yè)(本碩連續(xù)培養(yǎng))、2016級(jí)八年制臨床專業(yè)(本碩博連續(xù)培養(yǎng))和2018級(jí)口腔專業(yè)的學(xué)生；B大學(xué)2016級(jí)和2018級(jí)五年制臨床專業(yè)的學(xué)生。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容的形成2.2 問(wèn)卷信度

量表信度采用Cronbach’s α系數(shù)測(cè)量，預(yù)調(diào)查結(jié)果分析顯示該問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度總體α系數(shù)為0.957。五個(gè)維度中，CITC值在0.2～0.4之間的條目，可進(jìn)行刪除[14]。刪除這5個(gè)條目后的α系數(shù)均無(wú)高于量表總體的α系數(shù)，說(shuō)明對(duì)這些條目的刪除是合理的[15]。

表1 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)量表

間隔4周后，對(duì)58名被調(diào)查者進(jìn)行了重復(fù)調(diào)查，用Pearson相關(guān)分析來(lái)評(píng)價(jià)[16]，重測(cè)信度為0.944，說(shuō)明問(wèn)卷具有跨時(shí)間的穩(wěn)定性。

表2 Cronbach’s α系數(shù)分析結(jié)果

2.3 問(wèn)卷效度

問(wèn)卷的效度采用主成分因子分析、最大方差旋轉(zhuǎn)法對(duì)結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用探索性因子分析(EFA)來(lái)衡量構(gòu)建效度和適宜性(KMO)[17]。

根據(jù)信度分析結(jié)果，刪除不合格條目后對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，刪除相關(guān)系數(shù)>0.70以上的條目。對(duì)保留的條目進(jìn)行降維分析，KMO=0.864，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2=1469.764 (P<0.001)，說(shuō)明該問(wèn)卷適合做因子分析。

主成分分析是為了解釋各變量的總方差[18]，提取特征值大于1的公因子[19]，可參考碎石圖的斷點(diǎn)以選擇因子[20]。采用kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)法，共提取5個(gè)公因子，共同度在0.543～0.893之間。問(wèn)卷得出的公因子能解釋 50% 以上的變異量，說(shuō)明保留的因素可接受，達(dá)到60%以上表示相當(dāng)理想[21]。該問(wèn)卷提取的公因子可解釋所有變量72.85%的變異量。

2.4 正式問(wèn)卷的形成

除基本問(wèn)題外，根據(jù)因子分析結(jié)果對(duì)原始變量進(jìn)行重新分類、命名，產(chǎn)生29個(gè)條目。所保留條目的值都具有較高的負(fù)荷(>0.5),因此29項(xiàng)的5因子模型更能滿足本次研究目的，分別為 “課程設(shè)置”“教學(xué)過(guò)程”“教學(xué)管理”“自習(xí)場(chǎng)所”“總體印象”。

2.5 隨機(jī)性檢驗(yàn)

隨機(jī)選擇其中一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行游程檢驗(yàn)，使用眾數(shù)檢驗(yàn)各條目的前后順序?qū)?wèn)卷結(jié)果是否有影響。Z值為-1.472，P>0.05，即條目的順序符合隨機(jī)分布，故認(rèn)為本次調(diào)查問(wèn)卷的調(diào)查數(shù)據(jù)隨機(jī)化程度較高。

2.6 問(wèn)卷使用情況

在臨床綜合醫(yī)院和口腔專科醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，將設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷發(fā)給236名調(diào)查對(duì)象，A大學(xué)169名學(xué)生(138名為臨床專業(yè)、31名為口腔專業(yè))、B大學(xué)67名學(xué)生進(jìn)行了在線填寫(xiě)，見(jiàn)表3。

表3 A大學(xué)和B大學(xué)的學(xué)生評(píng)分

3 討論

滿意度是教學(xué)質(zhì)量的重要特征，讓學(xué)習(xí)更有意義、更有吸引力非常重要，對(duì)醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行滿意度調(diào)查具有必要性。預(yù)調(diào)查在學(xué)期中期進(jìn)行，此階段考試較少，重測(cè)時(shí)間在學(xué)期將近結(jié)束時(shí)進(jìn)行，可獲得相對(duì)全面的印象。

該問(wèn)卷是在專家意見(jiàn)和研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定的，樣本數(shù)足夠大且被調(diào)查者認(rèn)真回答，信度和效度相對(duì)比較滿意。量表包含的題項(xiàng)數(shù)越多，內(nèi)部一致性α系數(shù)越高，理想的量表內(nèi)部一致性系數(shù)至少要在0.800以上，該問(wèn)卷信度系數(shù)為0.957，說(shuō)明問(wèn)卷可靠性良好。重測(cè)信度為0.944，表明穩(wěn)定性良好。效度分析通過(guò)Spearman相關(guān)系數(shù)比較，運(yùn)用主成分分析法，未出現(xiàn)成分值過(guò)低而無(wú)法歸類的條目，證明之前對(duì)條目的刪減有效。預(yù)調(diào)查問(wèn)題條目較多，經(jīng)過(guò)刪減后集中于五個(gè)維度。

本問(wèn)卷在制作、使用過(guò)程中嚴(yán)格遵循制作原則，所涉及條目符合臨床實(shí)際教學(xué)情況，可對(duì)附屬醫(yī)院的理論教學(xué)概況及教學(xué)過(guò)程進(jìn)行相對(duì)全面的評(píng)價(jià)，滿足了調(diào)查需求。關(guān)注臨床特色教學(xué)，如接觸患者對(duì)學(xué)習(xí)的作用及患者的配合度等，彌補(bǔ)了臨床理論教學(xué)滿意度問(wèn)卷不足的情況。

通過(guò)實(shí)際使用后，問(wèn)卷客觀地反映了學(xué)生對(duì)附屬醫(yī)院教學(xué)的滿意度。兩所學(xué)校的學(xué)生對(duì)課程設(shè)置、教學(xué)過(guò)程、教學(xué)管理及總體印象滿意度高，對(duì)自習(xí)場(chǎng)所滿意度較低。通過(guò)開(kāi)放式問(wèn)題提示，學(xué)生對(duì)自習(xí)場(chǎng)所的數(shù)量不滿意。調(diào)查結(jié)果與實(shí)際運(yùn)行情況一致：醫(yī)院重視教學(xué)工作，精心安排課程，打造臨床優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)，重視師德師風(fēng)建設(shè)和中青年教師培養(yǎng)、重視形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，這些扎實(shí)的工作在學(xué)生日常評(píng)教中也獲得了良好的反饋。然而，隨著近年來(lái)招生規(guī)模逐漸擴(kuò)大，學(xué)生數(shù)量不斷增加，同時(shí)要承擔(dān)省內(nèi)醫(yī)學(xué)本科生聯(lián)合培養(yǎng)任務(wù)，但兩所醫(yī)院均受地理位置所限，教學(xué)區(qū)域無(wú)法擴(kuò)展，空間面積增加有限，教室、自習(xí)室數(shù)量無(wú)法滿足學(xué)生日益增長(zhǎng)的需要。為解決這一矛盾，需要進(jìn)一步探索現(xiàn)有教學(xué)資源的合理使用，如清查非本校人員、清理長(zhǎng)期占座且閑置的座位、延長(zhǎng)圖書(shū)館開(kāi)放時(shí)間、開(kāi)放PBL教室無(wú)課的時(shí)段、沒(méi)有上課的教室隨時(shí)可以作為自習(xí)教室等。經(jīng)過(guò)這些措施，自習(xí)場(chǎng)所緊張的問(wèn)題暫時(shí)得到了緩解。教學(xué)環(huán)境和硬件設(shè)施對(duì)教學(xué)工作有重要意義，提示在教學(xué)發(fā)展規(guī)劃中，不僅應(yīng)該重視教師教學(xué)能力的提升，同時(shí)要關(guān)注教學(xué)環(huán)境與招生數(shù)量、未來(lái)發(fā)展需要相匹配等現(xiàn)象。在以后制作問(wèn)卷時(shí)要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，與時(shí)俱進(jìn)，了解被調(diào)查對(duì)象的感受，對(duì)工作方向進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步提升學(xué)生的滿意度。

本調(diào)查量表仍存在一些缺陷：教學(xué)內(nèi)容方面，因課程較多，廣泛提問(wèn)無(wú)法得到準(zhǔn)確答案，因此僅選取了內(nèi)科學(xué)作為代表。被調(diào)查對(duì)象范圍有限，只選取了在讀理論課(包含見(jiàn)習(xí)課)學(xué)生的滿意度，不包含臨床實(shí)習(xí)滿意度。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，該調(diào)查問(wèn)卷具有良好的信度和效度，可靠性較高。共有38個(gè)條目，其中關(guān)于教學(xué)滿意度的條目有29個(gè)，提取了5個(gè)公因子，數(shù)量適合，能夠解釋70%以上的變異量。通過(guò)實(shí)際調(diào)查驗(yàn)證后，能夠客觀地反映醫(yī)學(xué)生的滿意度，是現(xiàn)有評(píng)估方法的寶貴補(bǔ)充，可以作為評(píng)估附屬醫(yī)院的理論教學(xué)的工具。