唐學(xué)弘 程國杰

（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京 102600）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）大多是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌急性缺血所致，是心血管病患者死亡的首要原因[1]。年齡是心血管疾病的危險因素之一，隨著年齡的增大，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增加，且預(yù)后較差[2]。但隨著人們生活方式的改變和工作節(jié)奏的加快，AMI的發(fā)病有年輕化趨勢，越來越多的青年（≤40歲）罹患AMI。青年AMI患者無論是在危險因素、臨床表現(xiàn)還是在管理和預(yù)后方面，都與老年AMI患者有所不同[3]。因此，我們通過回顧性分析我院青年AMI患者的臨床資料，旨在為青年AMI的防治提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1-12月在我院確診為AMI并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）的患者共589例。根據(jù)患者年齡分為青年組（≤40歲）和老年組（≥60歲）兩組，共270例，其中青年組107例，女性患者8例，男性患者99例；老年組163例，女性患者72例，男性患者91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ST段抬高型心肌梗死或者非ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）完成急診PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有重大手術(shù)、外傷、腦卒中等合并出血性疾病或凝血功能障礙、嚴(yán)重血小板減少等有出血傾向患者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全、感染、腫瘤、先心病等。

1.2 方 法

收集患者臨床資料：年齡、性別、癥狀、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、血壓、血糖、血脂、血尿酸、家族史、冠脈造影結(jié)果、住院期間主要不良心腦血管事件（Major Adverse Cardiac and Cerebral Events，MACCE），包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、缺血性卒中、再次血運重建、支架內(nèi)血栓。BMI＞30kg/m2為肥胖；每日吸煙20支以上，超過10年為大量吸煙；每日飲酒＞150g，超過10年為酗酒。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比分析兩組患者基線資料差異；（2）統(tǒng)計兩組患者冠脈造影結(jié)果和術(shù)后早期MACCE，包含支架內(nèi)血栓、再次血運重建、缺血性卒中、非致死性心梗、心源性死亡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量使用例數(shù)和百分比表示，兩組間連續(xù)數(shù)據(jù)比較使用t檢驗或者秩和檢驗，分類數(shù)據(jù)的比較使用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料詳見表1，青年組患者平均年齡（36.2±0.7）歲，老年組患者平均年齡（68.7±1.8）歲，青年組患者男性、大量吸煙、冠心病家族史、肥胖、酗酒和典型心絞痛癥狀比例顯著高于老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），老年組患者高血壓和糖尿病比例顯著高于青年組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者高脂血癥和高尿酸血癥比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較[±s/n(%)]

資料年齡（歲）男性高血壓糖尿病高脂血癥大量吸煙高尿酸血癥家族史肥胖酗酒典型心絞痛青年組（n=107）36.2±0.7 99（92.5）45（42.1）22（20.6）82（76.6）87（81.3）54（50.5）62（57.9）92（86.0）78（72.9）88（82.2）老年組（n=163）68.7±1.8 91（55.8）93（57.1）103（63.2）114（69.9）99（60.7）67（41.1）54（33.1）41（25.2）83（50.9）74（45.4）P值＜0.001＜0.001 0.016＜0.001 0.228＜0.001 0.130＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者冠脈造影結(jié)果和術(shù)后早期MACCE比較

兩組患者冠脈造影結(jié)果詳見表2，青年組和老年組患者主要犯罪血管都是前降支（62.6%vs51.5%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），另外兩組患者的主要犯罪血管表現(xiàn)為左主干、回旋支和右冠狀動脈的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；青年組患者單支血管病變的比例顯著高于老年組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（72.9%vs15.3%，P＜0.001），而老年組患者三支血管病變的比例顯著高于青年組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（9.3%vs49.7%，P＜0.001）。兩組患者住院期間MACCE的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者冠脈造影結(jié)果[n(%)]

表3 兩組患者M(jìn)ACCE事件比較[n(%)]

3 討 論

近年來，隨著人們生活方式的改變和工作節(jié)奏的加快，AMI的發(fā)病有年輕化趨勢，越來越多的青年（≤40歲）罹患AMI，Qian等[5]報道了2001-2013年期間其所在醫(yī)院青年ST段抬高型心肌梗死患者的比例大約是3.6%，且每年呈增長趨勢；Chen等[6]于2009年報道我國青年AMI的發(fā)生率大約是9.7%；我們的研究中，青年AMI患者的比例更高，大約是18.2%，一方面原因可能是我們的研究包含了非ST段抬高型心肌梗死的患者，另一方面原因可能是近年來青年AMI的發(fā)生率顯著增長。

Shah等[3]發(fā)表的綜述研究表明青年急性心肌梗死患者無論是在危險因素、臨床表現(xiàn)還是在管理和預(yù)后方面，都與老年心肌梗死患者有所不同。青年AMI患者中男性居多，比例大約是79%-95%，一方面原因可能是青年女性有雌激素的保護(hù)作用，能夠延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展[7]，另一方面原因可能是男性承受的社會工作壓力相對較大，且大量吸煙、酗酒、肥胖的比例更多，能夠加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展，國內(nèi)李堪董等[8]研究表明青年AMI患者中男性患者顯著高于女性，我們的研究中，青年AMI患者中男性比例是92.5%，與之前的研究結(jié)果基本一致。Yusuf等[9]認(rèn)為吸煙是與青年AMI患者相關(guān)的最重要的危險因素之一，作者研究表明，青年組患者中吸煙與AMI的比值比(OR)為3.33(99%可信區(qū)間(CI)，2.86-3.87)，明顯高于老年組患者(OR2.44：99%CI，2.86-3.87)，與老年患者相比，青年AMI患者每天吸煙的數(shù)量更多，青年AMI患者的吸煙率大約是51%-89%。國內(nèi)鄭萍等[10]報道青年患者吸煙的比例大約是61.9%，在我們的研究中，青年AMI患者吸煙率顯著高于老年AMI患者（81.3%vs60.7%），也充分印證了以往研究的結(jié)果。有研究[11]表明酗酒也是青年AMI的一個重要危險因素，原因可能是因為酗酒增加交感神經(jīng)張力，破壞機(jī)體的自身防御系統(tǒng)，引起血壓和心率增快，促進(jìn)血小板凝集和血栓形成，誘發(fā)冠狀動脈痙攣從而引起AMI，國內(nèi)李燕梅[12]研究表明青年組患者酗酒的比例是81.2%，顯著高于老年組患者，在我們的研究中，青年組AMI患者酗酒的比例顯著高于老年組患者（72.9%vs50.9%），而且青年組中有近一半的患者是在大量飲酒后誘發(fā)AMI。肥胖是一種由遺傳因素和環(huán)境因素等多種原因相互作用而引起的慢性代謝性疾病，近年來，青年人因酗酒、高脂高蛋白飲食，并且缺乏運動而導(dǎo)致肥胖的比例越來越多，肥胖也是青年AMI的重要危險因素[13]，Goliasch等[14]報道，與年齡和性別匹配的對照組相比，青年AMI患者有更高的BMI和更多的中心性肥胖，在我們的研究中，青年組AMI患者中肥胖的比例高達(dá)86%，明顯高于老年組患者（25.2%）。多項研究[15-16]表明青年AMI患者有冠心病家族史的比例大約是41%-71%，與老年人相比，青年AMI患者的冠心病家族史比例似乎是老年患者的兩倍[17]，甚至有研究顯示比例可能高達(dá)4倍[18]，在我們的研究中，青年AMI組患者冠心病家族史的比例是57.9%，大約是老年組患者的兩倍。

高脂血癥是冠心病公認(rèn)的危險因素，但是似乎與患者的年齡相關(guān)性不強(qiáng)，一些研究表明，與老年患者相比，青年AMI患者的高脂血癥患病率相似或更低[17]，而另一些研究報告的患病率更高[18]。在我們的研究中，青年AMI患者高脂血癥的比例是76.6%，老年AMI患者高脂血癥的比例是69.9%，兩者沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。近年來，部分研究[19]證實高尿酸血癥能夠加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展，血尿酸可作為冠心病的一種獨立危險因素，但是患者發(fā)生高尿酸血癥的年齡與冠心病的關(guān)系尚無確切的結(jié)論，我們的研究中兩組患者高尿酸血癥的比例無顯著差異。

急性心肌梗死患者典型的癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射。既往研究[20]表明青年AMI患者出現(xiàn)典型心絞痛的比例顯著高于老年AMI患者，原因可能是青年AMI患者的冠脈病變多為不穩(wěn)定斑塊，斑塊急性破裂或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠狀動脈血栓性阻塞，引起心肌缺血癥狀；而老年患者一般是穩(wěn)定型斑塊基礎(chǔ)上形成的管腔慢性狹窄，癥狀大多是因為心肌供氧和需氧之間失平衡所致，故常表現(xiàn)為心前區(qū)不適，煩躁，甚至惡心、嘔吐等不典型癥狀。在我們的研究中，82.2%的青年AMI患者表現(xiàn)為典型心絞痛癥狀，而僅有45.4%的老年患者表現(xiàn)為典型心絞痛癥狀。

糖尿病和高血壓是冠心病重要的危險因素，有研究[21，22]報道青年AMI患者中糖尿病和高血壓的發(fā)病率分別為14.7%和38.1，明顯低于老年AMI患者的發(fā)病率，但是青年人往往對糖尿病和高血壓的認(rèn)識和重視程度不夠，不能堅持吃藥，甚至不服用藥物，從而使血糖和血壓波動很大，容易誘發(fā)AMI。在我們的研究中，青年AMI組患者糖尿病和高血壓的發(fā)病率分別是20.6%和42.1%，顯著低于老年組患者，但是青年患者中有近3/4的人不能規(guī)律服用降糖或降壓藥物，而老年組患者中只有約10%的患者不能規(guī)律服藥。

有研究[23]報道青年AMI患者冠狀動脈病變范圍小，以單支病變?yōu)橹?，其次為雙支病變，極少累及三支及左主干，而老年患者則以多支病變?yōu)橹?，病變范圍與年齡呈正相關(guān)。Huang等[24]研究結(jié)果報道青年AMI患者66.7%為單支病變，其中前降支占69.3%，而老年AMI患者中以多支病變?yōu)橹?。在我們的研究中，青年AMI組中72.9%為單支病變，前降支占62.6%，而老年患者中將近一半的患者為三支病變，與以往的研究結(jié)果基本吻合。Shah等[3]報道青年AMI患者住院期間死亡率和MACCE事件發(fā)生率顯著低于老年組患者，原因可能與青年患者病變范圍小，合并基礎(chǔ)疾病較少有關(guān)系，我們的研究中，兩組患者在死亡率和MACCE發(fā)生率方面沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，原因可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)系。

綜上所述，青年AMI患者中以男性居多，危險因素主要以大量吸煙、冠心病家族史、酗酒和肥胖為主，大多數(shù)患者表現(xiàn)為典型的心絞痛癥狀，以單支病變?yōu)橹?。因此，青年人?yīng)積極改善生活方式，戒煙、戒酒，合理膳食、控制體質(zhì)量，以降低AMI的發(fā)病率。