張金龍

（云南省文山州富寧縣人民醫(yī)院，云南 富寧 663400）

心力衰竭是臨床中的常見病，致殘率和病死率較高，其發(fā)病一般和冠心病等疾病相關(guān)，疾病無根治措施，將持續(xù)損害患者心功能。低血鈉癥是心力衰竭的常見病癥，且預(yù)后不良，有數(shù)據(jù)指出心力衰竭合并低血鈉癥的臨床發(fā)病率在20%左右，患者再住院率高，死亡率也遠(yuǎn)高于單純心力衰竭，因此認(rèn)為低血鈉癥是心力衰竭不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[1]。心力衰竭長期使用袢利尿劑可引起血鈉降低、利尿劑抵抗等癥狀，若加大利尿劑，則可能加重低鈉血癥，治療較為棘手。精氨酸加壓素升高是引起低鈉血癥重要原因，在加大利尿劑用量的同時，使用精氨酸加壓素受體拮抗劑可以有效預(yù)防低鈉血癥發(fā)病。托伐普坦屬于精氨酸加壓素受體拮抗劑，具有利尿同時不增加排鈉并抑制水重吸收的作用，治療本病的效果較好[2-3]?；诖耍疚姆治隽送蟹テ仗怪委熜牧λソ呋颊叩外c血癥的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2017年6月至2020年8月期間收治的64例心力衰竭合并低鈉血癥患者進(jìn)行觀察，按照用藥差異將患者分成兩組，對照組常規(guī)治療，觀察組聯(lián)合托伐普坦治療，每組32例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)血生化、影像學(xué)等臨床檢查確診為心力衰竭合并低血鈉癥；（2）紐約心功能分級III-IV級；（3）血鈉低于135mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其它臟器功能損傷的患者；（2）藥物過敏患者；（3）精神或意識障礙患者；（4）血液系統(tǒng)疾病患者；（5）惡性腫瘤疾病患者；（6）存在近期急性心梗風(fēng)險(xiǎn)患者；（7）患嚴(yán)重感染性疾病患者。

1.2 方 法

患者入院后均使用醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、洋地黃類、袢利尿劑、硝酸酯類等藥物治療，合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的患者采取對癥治療措施，持續(xù)監(jiān)測患者24h尿量、血清鈉離子水平等。觀察組在以上基礎(chǔ)上使用托伐普坦治療，每次15-30mg口服，每天1次。對照組則持續(xù)使用袢利尿劑泵入。7d/療程，患者均持續(xù)治療一周后觀察效果。血鈉低于125mmol/L的患者使用鹽膠囊口服或高滲鹽水口服。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）參照由以下標(biāo)準(zhǔn)評估患者療效：臨床癥狀基本消失，血鈉恢復(fù)，心功能恢復(fù)或改善超過2級為顯效；臨床癥狀緩解，血鈉升高，心功能恢復(fù)1-2級為有效；不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為無效，有效例數(shù)=顯效+有效。（2）比較兩組治療后的血鈉、24h尿量、體質(zhì)量（BMI）以及腦鈉肽水平（BNP）。（3）對比兩組心功能，指標(biāo)包括：左心室舒張外徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E/A值、E峰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)以SPSS23.0展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示和計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別以χ2和t值檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)（n）32 32男性17 18 0.288 0.591女性15 14 0.288 0.591年齡（歲）67.5±1.8 67.4±1.4 0.248 0.805病程（年）6.8±0.6 6.6±0.9 1.046 0.230

2.2 兩組的療效分析

觀察組與對照組治療有效率分別是96.88%（31例）、75%（24例），觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的療效對比[n(%)]

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)分析

觀察組治療后血鈉、24h尿量、體質(zhì)量指數(shù)、BNP與對照組相比，觀察組更優(yōu)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（n）32 32血鈉（mmol/L）147.3±2.5 128.5±3.8 23.380＜0.001 24h尿量（mL）2637.4±62.8 1836.5±183.9 23.314＜0.001體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）59.3±5.2 67.3±6.9 5.238＜0.001 BNP（pg/L）936.2±125.9 2185.5±116.4 41.216＜0.001

2.4 兩組的心功能指標(biāo)分析

觀察組治療后LVEDD、LVEF、E峰、E/A值優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組的心功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組的心功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（n）32 32 LVEDD（mm）68.4±8.3 61.2±4.9 4.226＜0.001 LVEF（%）58.3±5.3 51.6±4.7 5.350＜0.001 E峰1.5±0.3 1.3±0.1 3.578 0.001 E/A值（cm/s）76.8±7.2 67.9±8.4 4.551＜0.001

3 討論

低血鈉癥是心力衰竭的常見并發(fā)癥，發(fā)病率在5%-30%左右，可提示心力衰竭不良預(yù)后，提升死亡率、致殘率和再住院率，有研究證實(shí)合并低血鈉癥的心力衰竭患者一個月內(nèi)和一年內(nèi)死亡率會提升50%左右，院內(nèi)死亡率提高19.5%左右，隨訪死亡率提升10%左右[4]。

心力衰竭患者低鈉血癥的發(fā)病和長期使用利尿劑、神經(jīng)內(nèi)分泌激素系統(tǒng)過度激活以及低鈉飲食相關(guān)。心力衰竭發(fā)病時，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，水、鈉潴留，精氨酸加壓素激活，其中水的增加更為明顯，引起了高容量性稀釋性低鈉血癥，血鈉降低后，鈉離子減少，致密斑感受器激活，繼續(xù)作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，加重心衰，二者之間相互影響，形成了惡性循環(huán)[5]。關(guān)于本病的治療，常規(guī)用藥主要有醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、洋地黃類、袢利尿劑、硝酸酯類等[6]。但治療療效不理想，臨床證實(shí)：結(jié)合低血鈉癥病因，通過采用精氨酸加壓素受體拮抗劑可以有效緩解病情。

托伐普坦作為精氨酸加壓素受體拮抗劑，可以抑制精氨酸加壓素激活，促進(jìn)水排泄，達(dá)到利尿效果，與單純使用利尿劑相比，更為安全，不會對鈉離子排泄產(chǎn)生影響，保持了水與血鈉離子的相對平衡[7]。研究結(jié)果顯示：觀察組治療后血鈉是（147.3±2.5）mmol/L，24h尿量（2637.4±62.8）mL，體質(zhì)量（59.3±5.2）kg/m2，BNP是（936.2±125.9）pg/L，數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組治療有效率更高。應(yīng)用托伐普坦后，患者血鈉水平較高，利尿抵抗改善，尿量升高，水排泄增加，體質(zhì)量減輕，腦鈉肽水平降低。李文濤[8]等在其研究中也指出：心力衰竭合并低血鈉癥應(yīng)用托伐普坦治療，其血鈉是（150.3±1.8）mmol/L，24h尿量（2284.4±118.4）mL，體質(zhì)量（60.3±3.2）kg/m2，BNP是（927.7±73.9）pg/L，數(shù)據(jù)優(yōu)于常規(guī)治療患者（P＜0.05）。其研究與本研究論證觀點(diǎn)基本一致。

本次研究中，經(jīng)治療后患者心功能也顯著改善，慢性心衰病情緩解。托伐普坦用藥糾正了低鈉血癥，抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，提升了左室射血分?jǐn)?shù)，從而改善了患者心功能，并優(yōu)化了疾病預(yù)后，降低了急性心梗等疾病的發(fā)病率。此次研究的不足之處在于未對藥物的遠(yuǎn)期療效和安全性進(jìn)行隨訪觀察。從同類研究來看，口服托伐普坦會引起口干癥狀，可通過飲水緩解，無其它顯著的不良反應(yīng)，持續(xù)用藥后患者死亡率明顯降低，遠(yuǎn)期療效理想。

綜上所述：托伐普坦治療心力衰竭患者低鈉血癥可改善低血鈉、水鈉不平衡等癥狀，提高患者心功能，獲得理想效果，對于改善疾病預(yù)后作用積極，建議推廣。