姚惠娟

（福建省龍海市第一醫(yī)院，福建 龍海 363100）

冠狀動(dòng)脈狹窄病變引起的局部心肌細(xì)胞供血不足是導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）發(fā)病的主要原因，部分需采用冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)治療以改善局部供血狀態(tài)，緩解胸悶、胸痛等癥狀[1]。臨床調(diào)查研究顯示，受斑塊移位、內(nèi)膜過度增生等因素影響，PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈存在再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，采取科學(xué)有效方式跟蹤評(píng)估患者預(yù)后狀態(tài)，早期診斷冠狀動(dòng)脈狹窄是保證遠(yuǎn)期療效，維護(hù)患者生命安全的關(guān)鍵性措施[2]。冠狀動(dòng)脈造影是現(xiàn)階段臨床診斷PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬有創(chuàng)檢查方式，可對(duì)患者機(jī)體造成一定損傷，且費(fèi)用較高，難以作為預(yù)后首選評(píng)估方案應(yīng)用于臨床[3]。隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，64排螺旋CT（64-MSCT）已成為臨床診斷冠狀動(dòng)脈狹窄病變主要影像學(xué)手段，且具有無創(chuàng)、操作簡便、造影劑用量少等特點(diǎn)[4]。本研究將其應(yīng)用于SAP患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中，并以冠狀動(dòng)脈造影檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”分析其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年10月于我院完成PCI術(shù)治療的164例SAP患者（共植入318枚支架）作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為SAP患者，且完成PCI治療；（2）無造影劑過敏史，可保持屏氣20s，可配合完成64-MSCT、冠狀動(dòng)脈造影檢查；（3）均知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器安置；（2）合并肺、肝、腎嚴(yán)重功能障礙；（3）合并室壁瘤、二尖瓣狹窄等；（4）惡性腫瘤；（5）嚴(yán)重心律不齊；（6）精神類疾??；（7）凝血功能障礙。

1.2 方 法

均先行64-MSCT檢查，間隔1個(gè)月后行冠狀動(dòng)脈造影檢查。檢查前常規(guī)禁飲，指導(dǎo)患者行屏氣訓(xùn)練，控制心率為65次/min以內(nèi)。

（1）64-MSCT檢查：儀器選用西門子Defiution As128 64排128層螺旋CT機(jī)，調(diào)整掃描參數(shù)，設(shè)置視野(FOV)為250mm×250mm，掃描層厚為0.625mm，球管環(huán)周時(shí)間為0.4s/r，準(zhǔn)直器寬度為64層×0.625mm，管電壓為120kV，管電流600-850mA，行連續(xù)容積掃描；自氣管分叉下1cm處至膈下2cm處為冠狀動(dòng)脈造影掃描范圍，掃描前，將70mL碘離子造影劑與40mL注射用生理鹽水混勻，采用雙筒高壓注射器以5.0mL/s速度注射至前臂肘正中靜脈，監(jiān)測主動(dòng)脈起始部位造影劑濃度，CT密度值到達(dá)100HU，對(duì)冠狀動(dòng)脈行增強(qiáng)掃描；囑患者屏氣，每次屏氣10-12s，掃描方向由頭向足；將掃描所得圖像行無重疊重建后傳至后處理工作站，行最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）等技術(shù)處理，篩選圖像質(zhì)量最佳的冠狀動(dòng)脈及心臟三維圖形用于分析。

（2）冠狀動(dòng)脈造影檢查：儀器選用西門子Artis Qceiling數(shù)字減影血管造影機(jī)，于皮膚表面常規(guī)消毒后，以1%利多卡因行局部麻醉；以Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入鞘管，建立血管內(nèi)通道，沿外鞘送入6F冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)絲、導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，推注造影劑，分別行左右冠狀動(dòng)脈造影檢查；其中左冠狀動(dòng)脈以左、右肩位、頭、肝、足、蜘蛛位實(shí)施造影；右冠狀動(dòng)脈以左斜45°、左肩位實(shí)施造影。

（3）圖像評(píng)價(jià)：由2名影像科高年資心胸組醫(yī)生對(duì)64-MSCT、冠狀動(dòng)脈造影檢查所得圖像進(jìn)行分析，評(píng)估支架腔內(nèi)狹窄情況，狹窄程度=(狹窄端近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄端近心端正常血管直徑×100%，狹窄程度≥50%即表示存在狹窄情況，其中50%-75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄；狹窄程度＜50%為無明顯狹窄，即正常。

1.3 觀察指標(biāo)

以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)64-MSCT檢查中正常、中度狹窄、重度狹窄檢出情況，計(jì)算其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率；并分析64-MSCT檢查中正常、中度狹窄、重度狹窄圖像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，采用Kappa值對(duì)一致性程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值在0-1之間，Kappa＜0.4，表明一致性較差，Kappa在0.4-0.75之間，表明一致性一般，Kappa＞0.75表明一致性較好，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究164例SAP患者中，男106例，女58例；年齡50-78歲，平均（64.52±6.61）歲；合并慢性疾?。焊哐獕?0例，高血脂48例，2型糖尿病20例；支架植入時(shí)間6-24個(gè)月，平均（14.21±3.93）個(gè)月。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈狹窄檢出情況、診斷效能比較

164例患者共植入318枚支架，分析冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果可知，259枚正常，59枚存在狹窄情況，其中中度狹窄49枚，重度狹窄10枚；以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，64-MSCT檢查檢出正常253枚，狹窄52枚，其中中度狹窄43枚，重度狹窄9枚；64-MSCT檢查與冠狀動(dòng)脈造影檢查具有較好的一致性（Kappa指數(shù)=0.870，95CI：0.774-0.965，P＜0.001）。見表1、表2。

表1 冠狀動(dòng)脈狹窄檢出情況比較（n=318）

表2 64-MSCT檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷效能比較

2.3 兩組圖像表現(xiàn)比較

（1）正常：前降支中段支架管腔內(nèi)存在少量非鈣化性斑塊，相應(yīng)管腔存在輕度狹窄表現(xiàn)，或前降支近段存在輕度狹窄表現(xiàn)，但管腔狹窄程度均低于50%。（2）中度狹窄：前降支近中段內(nèi)支架植入，支架管腔前段遠(yuǎn)段管壁存在多發(fā)鈣化、非鈣化斑塊形成，相應(yīng)管腔存在狹窄表現(xiàn)，或前降支中段管腔存在狹窄表現(xiàn)，管腔狹窄程度均為50%-75%。（3）重度狹窄：前降支近中段、左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)支架植入，支架管腔存在混合斑塊，且以非鈣化斑塊為主，相應(yīng)管腔存在狹窄表現(xiàn)，部分伴有局部管腔基本閉塞表現(xiàn)，或前降支近段存在狹窄表現(xiàn)，管腔狹窄程度均高于75%。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈再狹窄是SAP患者PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，采用有效方式準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)患者預(yù)后改善尤為重要。

冠狀動(dòng)脈造影可準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄程度，是判定PCI術(shù)后患者是否出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但有一定創(chuàng)傷，患者存在血管撕裂、血管痙攣等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且檢查費(fèi)用較高，患者接受程度較低。MSCT可通過無創(chuàng)掃描方式明確冠狀動(dòng)脈狀態(tài)，其中64-MSCT是具有掃描速度快、時(shí)間、空間分辨率高的掃描重建手段，可清晰顯示冠狀動(dòng)脈管腔、斑塊狀態(tài)，進(jìn)而為PCI術(shù)后血管再狹窄情況評(píng)估提供影像學(xué)依據(jù)，且具有便捷、無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，利于患者接受[5-6]。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，64-MSCT檢查診斷SAP患者PCI術(shù)后不同狹窄程度冠狀動(dòng)脈血管的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較為理想，除中度狹窄靈敏度以外，其他均在90%以上，評(píng)估結(jié)果可與冠狀動(dòng)脈造影保持高度一致性。除清晰顯示較大冠狀動(dòng)脈外，64-MSCT檢查還可清晰顯示冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小分支，進(jìn)而明確冠狀動(dòng)脈狹窄部位、斑塊性質(zhì)、狹窄程度等[7]，且無需行動(dòng)脈穿刺，創(chuàng)傷較小，操作簡便，掃描速度快，可實(shí)現(xiàn)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄有效診斷，為臨床進(jìn)一步治療提供可靠數(shù)據(jù)，降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，可作為評(píng)估SAP患者預(yù)后的有效影像學(xué)檢查方法。此外64-MSCT檢查對(duì)中度狹窄靈敏度為87.76%，相對(duì)較低，可能與支架植入處血管壁鈣化程度、支架金屬偽影等有關(guān)，降低圖像清晰度，影響醫(yī)師判斷，進(jìn)而造成漏診。因此，對(duì)于支架迂曲、血管鈣化明顯的患者，仍需結(jié)合冠狀動(dòng)脈血管造影檢查以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確評(píng)估。

綜上可知，64-MSCT檢查診斷SAP患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄的結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影保持高度一致性，可為臨床進(jìn)一步治療提供影像學(xué)數(shù)據(jù)指導(dǎo)，適合作為SAP患者PCI術(shù)后管腔、支架通暢性初步評(píng)價(jià)手段。