陳麗娜，王秀霞

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，沈陽 110022）

近年來輔助生殖技術(shù)不斷發(fā)展，單囊胚移植（single-blastocyst transfer，SBT）得到了廣泛應用。與傳統(tǒng)的多胚胎移植相比，SBT能夠降低多胎妊娠和其他嚴重妊娠合并癥的發(fā)生率。為了保證SBT的成功率，需要選出具有最佳發(fā)育潛能的胚胎用于移植。目前主要將形態(tài)學評級作為選擇囊胚的標準，但在胚胎體外發(fā)育過程中囊胚形成速度不一致，胚胎可以在受精后第5天（D5）、第6天（D6）、甚至第7天（D7）形成囊胚。胚胎發(fā)育速度能否作為評價其發(fā)育潛能的指標，仍存在爭議［1-3］。另外，在胚胎形態(tài)評級中，囊胚擴張程度和孵化后再擴張程度是凍融SBT妊娠率的獨立影響因素［4］，其中4期優(yōu)質(zhì)囊胚的臨床結(jié)局最佳［5］。然而，內(nèi)細胞團（inner cell mass，ICM）評級和滋養(yǎng)外胚層（trophectoderm，TE）評級常不一致，是以ICM評級還是以TE評級為主，目前尚無定論［6-8］。為排除超促排卵中子宮內(nèi)膜的改變和囊胚擴張程度的影響，本研究對凍融4期優(yōu)質(zhì)囊胚的發(fā)育速度、ICM評級、TE評級與臨床結(jié)局的關(guān)系進行分析，為凍融優(yōu)質(zhì)SBT移植的選擇策略提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

回顧性分析2015年1月至2018年11月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院輔助生殖中心進行單囊胚復蘇移植的患者資料，共938個周期。納入標準：（1）患者年齡≤38歲；（2）首次行凍融囊胚移植；（3）移植胚胎為D5或D6囊胚；（4）移植胚胎擴張期別為4期，ICM評級和TE評級均≥B級（即AA、AB、BA和BB）的優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標準：（1）行胚胎植入前基因診斷/胚胎植入前基因篩查助孕的患者：（2）子宮腺肌癥患者；（3）子宮畸形和子宮內(nèi)膜病變患者。

根據(jù)囊胚形成時間分為D5組（n=653）和D6組（n=285）；根據(jù)TE評級分為TE-A組（n=371）和TE-B組（n=567）；根據(jù)ICM評級分為ICM-A組（n=607）和ICM-B組（n=331）。

1.2 資料收集

收集患者一般資料，包括取卵年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、不孕年限、不孕類型（原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕）、受精方式［體外受精（in vitro fertilization，IVF）、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）］、子宮內(nèi)膜準備方案（自然周期、激素替代方案）。

1.3 治療方案

1.3.1 囊胚冷凍、解凍和評級：常規(guī)IVF或ICSI受精。受精后第5天或第6天觀察囊胚形成情況，采用Gardner標準進行評級。囊胚冷凍、解凍均采用Cryotop方法。

1.3.2 子宮內(nèi)膜準備：采用自然周期或激素替代方案進行內(nèi)膜準備。

1.3.3 妊娠結(jié)局判定：移植后14 d檢測血人絨毛促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG），確定是否妊娠。移植30～35 d后，超聲下宮內(nèi)可見孕囊為臨床妊娠。多胎妊娠指超聲下可見宮內(nèi)胎心≥2個。流產(chǎn)指妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 000 g而終止妊娠。早期流產(chǎn)指妊娠12周前終止妊娠。

1.3.4 新生兒結(jié)局判定：活產(chǎn)指妊娠滿28周且至少有1個存活新生兒分娩。單胎活產(chǎn)率指單胎出生的例數(shù)占活產(chǎn)例數(shù)的百分比。新生兒男女性別比指活產(chǎn)周期中男女例數(shù)比。為了排除多胎對新生兒出生體質(zhì)量、出生缺陷、是否早產(chǎn)以及是否剖宮產(chǎn)的影響，本研究僅對單胎分娩的出生體質(zhì)量、低出生體質(zhì)量、胎齡、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、出生缺陷進行統(tǒng)計分析。早產(chǎn)指妊娠≥28周且＜37周間分娩。剖宮產(chǎn)率指剖宮產(chǎn)娩出的胎兒例數(shù)占單胎活產(chǎn)例數(shù)的百分比。低出生體質(zhì)量指新生兒出生體質(zhì)量＜2 500 g。出生缺陷指新生兒出生時或出生以后表現(xiàn)的結(jié)構(gòu)、功能或發(fā)育異常，可能是由出生前遺傳或非遺傳因素造成。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，2組間比較采用t檢驗（正態(tài)分布）；采用多因素logistic回歸分析臨床妊娠率和活產(chǎn)率的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)育速度對妊娠和新生兒結(jié)局的影響

D5組與D6組比較，患者年齡、BMI等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），D5組IVF率高于D6組（P＜0.05），見表1。2組比較，妊娠和新生兒結(jié)局各項指標均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

表1 D5組與D6組一般臨床資料的比較Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between D5 and D6 groups

2.2 TE評級對妊娠和新生兒結(jié)局的影響

TE-A組與TE-B組比較，患者年齡、BMI等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），TE-A組IVF率明顯高于TE-B組（P＜0.05），見表3。TE-A組HCG陽性率、臨床妊娠率和單胎活產(chǎn)率明顯高于TE-B組（P＜0.05）；2組比較，流產(chǎn)率和新生兒結(jié)局各項指標均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

表3 TE-A組與TE-B組一般臨床資料的比較Tab.3 Comparison of demographic and clinical data between TE-A and TE-B groups

表4 TE-A組與TE-B組妊娠和新生兒結(jié)局的比較Tab.4 Comparison of pregnancy and neonatal outcomes between TE-A and TE-B groups

2.3 ICM評級對妊娠和新生兒結(jié)局的影響

ICM-A組與ICM-B組比較，患者年齡、BMI等無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），ICM-A組IVF率明顯高于ICM-B組（P＜0.05），見表5。ICM-A組HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和單胎活產(chǎn)率明顯高于ICM-B組（P＜0.05）；2組比較，流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和新生兒結(jié)局各項指標無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表6。

表5 ICM-A組與ICM-B組一般臨床資料的比較Tab.5 Comparison of demographic and clinical data between ICM-A and ICM-B groups

表6 ICM-A組與ICM-B組妊娠和新生兒結(jié)局比較Tab.6 Comparison of pregnancy and neonatal outcomes between ICM-A and ICM-B groups

2.4 臨床妊娠率的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR=0.955，95%CI：0.918～0.994）、受精方式（OR=1.350，95%CI：1.010～1.803）和ICM評級（OR=1.500，95%CI：1.090～2.064）與臨床妊娠率顯著相關(guān)，是臨床妊娠率的獨立影響因素。TE評級等對臨床妊娠率無影響（P＞0.05）。見表7。

表7 臨床妊娠率的多因素logistic回歸分析Tab.7 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting clinical pregnancy rates

2.5 活產(chǎn)率的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR=0.944，95%CI：0.909～0.981）和ICM評級（OR=1.493，95%CI：1.098～2.030）與活產(chǎn)率顯著相關(guān)，是活產(chǎn)率的獨立影響因素。TE評級等對活產(chǎn)率無影響（P＞0.05）。見表8。

表8 活產(chǎn)率的多因素logistic回歸分析Tab.8 Multivariate logistic regressionl analysis of factors affecting live birth rates

3 討論

眾所周知，囊胚發(fā)育潛能是影響SBT成功率的關(guān)鍵因素。因此，如何選擇具有高發(fā)育潛能的囊胚進行移植，是臨床工作非常關(guān)注的一個問題。本研究的目的是探討在凍融優(yōu)質(zhì)SBT周期中，囊胚發(fā)育速度、ICM評級和TE評級對妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局的影響，進而為SBT的選擇策略提供依據(jù)。

目前，關(guān)于囊胚發(fā)育速度是否可以作為預測囊胚發(fā)育潛能的獨立指標仍存在爭議［1-3］。FERRUX等［3］的研究表明，D5組較D6組活產(chǎn)率顯著增加，說明D5囊胚具有更高的發(fā)育潛能，但是D5組和D6組優(yōu)質(zhì)囊胚比例分別為82%和68%，因此二者妊娠結(jié)局的差異也可能是選擇偏倚導致的。為避免囊胚質(zhì)量偏倚的影響，本研究對938個凍融優(yōu)質(zhì)SBT周期進行分析，結(jié)果表明，D5組和D6組比較，HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異，多因素logistic回歸分析結(jié)果也提示，臨床妊娠率和活產(chǎn)率與囊胚發(fā)育速度無關(guān)，這與YANG等［1］的研究結(jié)果一致。YANG等［1］分析了791個凍融SBT周期，發(fā)現(xiàn)D5組和D6組的臨床妊娠率和種植率無統(tǒng)計學差異。然而，本研究結(jié)果與王雪等［9］的研究結(jié)果不一致，他們分析了341個優(yōu)質(zhì)SBT（4～6 BB以上級別）周期，發(fā)現(xiàn)D5組臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于D6組。研究結(jié)果的差異可能在于納入的胚胎均為4期胚胎，避免了囊胚擴張程度偏倚的影響。筆者認為，對于達到優(yōu)質(zhì)級別的4期囊胚，其發(fā)育速度不影響其發(fā)育潛能和患者的妊娠結(jié)局。

目前，關(guān)于囊胚形態(tài)學評級對移植結(jié)局的影響也存在爭議［6-8，10］。本研究結(jié)果顯示，ICM-A組HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和單胎活產(chǎn)率高于ICM-B組；TE-A組HCG陽性率、臨床妊娠率和單胎活產(chǎn)率高于TE-B組，活產(chǎn)率有增高趨勢（P=0.058）。進一步的多因素logistic回歸分析表明，ICM評級而非TE評級是臨床妊娠率、活產(chǎn)率的獨立影響因素，這與既往研究［6-8］結(jié)果一致。原因可能有：（1）ICM發(fā)育為胚胎，TE發(fā)育為胎盤［8］；（2）ICM與早期流產(chǎn)密切相關(guān)，ICM對繼續(xù)妊娠的預測性優(yōu)于TE［11］；（3）ICM具有全能性和再生為TE的能力［12］。

本研究結(jié)果還提示，ICSI是臨床妊娠率的獨立影響因素。2020年一項薈萃分析結(jié)果表明，IVF組較ICSI組臨床妊娠率更高［13］。一方面，因男性指征行ICSI周期者，精子DNA碎片指數(shù)等可能影響胚胎發(fā)育潛能及妊娠結(jié)局；另一方面，ICSI過程中精子體外培養(yǎng)和預處理可能導致DNA損傷，進而造成不良的妊娠結(jié)局［13］。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同胚胎發(fā)育速度、TE評級和ICM評級的新生兒結(jié)局無差異，與以往研究［2］結(jié)果一致。

綜上所述，本研究認為，優(yōu)質(zhì)凍融SBT選擇中，ICM評級優(yōu)于TE評級。囊胚發(fā)育速度并不能預測妊娠結(jié)局，并且囊胚發(fā)育速度、ICM評級、TE評級均不影響新生兒結(jié)局。本研究為回顧性研究，還需大樣本隨機隊列研究證實。