杜 瑞，鄧明明，付炳金，楊佳林，趙永杰，朱曉東，孫廣超

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院足踝外科，山東濱州 256603）

跖筋膜是皮下組織與足跟脂肪墊深層下覆蓋足底結(jié)構(gòu)的一種廣泛、多層次的纖維腱膜。其中央部起自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突遠端，腱膜纖維向遠端擴展至5個跖趾關(guān)節(jié)下形成束帶。強韌的隔膜將跖腱膜分為內(nèi)側(cè)束、中間束和外側(cè)束［1］。外側(cè)束附著于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突的近端，近端纖維與跟骨骨膜相混合，后者也與跟腱遠端擴張部混合。足底筋膜炎是常見的足部疾病，發(fā)病率為8%～21%，40～60歲中年人最易發(fā)生。發(fā)病的因素有年齡增大、身體肥胖、長時間站立及負重行走等［2］。約10%的患者未行正規(guī)治療，從而轉(zhuǎn)變?yōu)槁宰愕捉钅ぱ?，?yán)重時影響患者的正常工作和生活［3］。慢性足底筋膜炎的治療方案包括：口服非甾體抗炎藥、局部理療、足部肌肉訓(xùn)練、跟腱及跖腱膜牽拉鍛煉、體外沖擊波治療（ESWT）、痛點注射糖皮質(zhì)激素、超聲引導(dǎo)下糖皮質(zhì)激素局部注射、富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）、跖腱膜切斷術(shù)和腓腸肌腱膜松解手術(shù)等［4-6］。本科應(yīng)用腓腸肌-比目魚肌腱膜交界處進行腱膜松解術(shù)治療慢性足底筋膜炎，并與保守治療相比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在足跟內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)起至跖腱膜起點以遠2～3 cm范圍內(nèi)疼痛，晨起或者長時間休息后負重行走最初幾步時感覺足底疼痛，疼痛可能在繼續(xù)活動后減輕甚至完全緩解，長距離行走后又可出現(xiàn)疼痛或癥狀加重，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)保守治療超過12個月，臨床效果不佳；（3）患者治療意愿強烈，能夠較好配合治療、觀察和隨訪，并均在治療前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）足底脂肪墊病變、跟骨高壓癥、跟骨骨髓炎、跟骨結(jié)核、糖尿病足、足部軟組織條件差等非跖筋膜炎原因引起的疾?。?］；（2）曾行跖腱膜松解手術(shù)或曾行其他足跟部外科手術(shù)；（3）伴有心肺等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受治療；（4）伴有馬蹄內(nèi)翻足、高弓足、跟行足等足部畸形；（5）不配合治療、不能定期隨訪。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年4月—2019年3月本科收治患者的臨床資料，共40例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)治療前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。手術(shù)組20例行腓腸肌腱膜松解術(shù)治療，保守組20例行體外沖擊波聯(lián)合非甾體抗炎藥物治療。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組性別構(gòu)成、年齡、側(cè)別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）和病程的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 治療方法

手術(shù)組：硬膜外或全身麻醉滿意后，消毒鋪無菌巾，按術(shù)前標(biāo)記行長約2 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，注意保護腓腸神經(jīng)。在腓腸肌-比目魚肌腱膜融合處上方2 cm橫行切開腱膜。背伸踝關(guān)節(jié)至最大位置，使腓腸肌向近端回縮，達到最大松解程度。沖洗切口檢查有無活動性出血，關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。術(shù)后彈力繃帶加壓、冰塊冷敷可減少出血、減輕腫脹。

保守組：使用體外沖擊波治療（ESWT），患者取舒適體位，非麻醉情況下根據(jù)足部X線片及痛點位置確定治療部位，使用電磁式體外沖擊波治療儀（購自深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司，型號：XYS.GU-1D），在痛點涂抹耦合劑，沖擊波治療儀探頭在痛點以頻率8 Hz，沖擊壓力210～315 Pa進行治療，每次沖擊2 000次，每3 d接受一次治療，5次為一個治療療程［8］。治療后配合口服非甾體抗炎藥物，2次/d，口服7～10 d。

1.4 評價指標(biāo)

記錄手術(shù)組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量，以及兩組治療期間不良反應(yīng)和并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國骨科足踝協(xié)會 （American Orthopaedic Foot And Ankle Soci?ety,AOFAS）后足與踝評分、踝關(guān)節(jié)背伸活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

40例患者均順利完成各自治療。手術(shù)組切口長度平均（2.25±0.44） cm，失血量平均 （5.60±2.39）ml，手術(shù)時間平均（10.50±3.59）min，術(shù)中無神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后無復(fù)雜性局部疼痛等，切口均一期愈合。保守組有1例患者治療期間出現(xiàn)皮膚輕微麻木不適，未予特殊處理，8周后癥狀自行改善。保守組行體外沖擊波治療后即可活動；手術(shù)組麻醉恢復(fù)后即離床活動，不限制活動，術(shù)后2周切口皮膚愈合后，開始向心性牽拉腓腸肌、下地負重行走，術(shù)后3周開始正常體育鍛煉。

2.2 隨訪結(jié)果

40例患者均獲得完整隨訪，平均隨訪（15.12±4.71）個月。兩組患者隨訪過程中無再次外傷、無再次行返修手術(shù)或改行其他手術(shù)者。

兩組患者隨訪資料見表2。與治療前相比，手術(shù)組治療后行走第1步的VAS、AOFAS評分和踝背伸ROM持續(xù)改善，不同時間點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與治療前相比，保守組治療后1個月時行走第1步VAS評分顯著減少（P<0.05），AO?FAS評分和踝背伸ROM顯著增加（P<0.05）；與治療后1個月相比，末次隨訪時保守組行走第1步VAS評分再次顯著增加（P<0.05），AOFAS評分顯著下降（P<0.05），踝關(guān)節(jié)背伸ROM無顯著變化（P>0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_43_207_2112_720_2179.pngVAS評分（分）images/BZ_43_720_2112_1103_2179.pngimages/BZ_43_1103_2112_1425_2179.pngimages/BZ_43_1425_2112_1938_2179.pngimages/BZ_43_1938_2112_2274_2179.pngimages/BZ_43_207_2246_720_2313.pngimages/BZ_43_720_2246_1103_2313.pngimages/BZ_43_1103_2246_1425_2313.pngimages/BZ_43_1425_2246_1938_2313.pngimages/BZ_43_1938_2246_2274_2313.pngimages/BZ_43_720_2380_1103_2447.pngimages/BZ_43_207_2380_720_2447.pngimages/BZ_43_1103_2380_1425_2447.pngimages/BZ_43_1425_2380_1938_2447.pngimages/BZ_43_1938_2380_2274_2447.pngAOFAS評分（分）images/BZ_43_207_2514_720_2580.pngimages/BZ_43_720_2514_1103_2580.pngimages/BZ_43_1425_2514_1938_2580.pngimages/BZ_43_1103_2514_1425_2580.pngimages/BZ_43_1938_2514_2274_2580.pngimages/BZ_43_207_2647_720_2714.pngimages/BZ_43_1103_2647_1425_2714.pngimages/BZ_43_1425_2647_1938_2714.png0.769<0.001images/BZ_43_1938_2647_2274_2714.png踝背伸ROM（°）images/BZ_43_720_2647_1103_2714.pngimages/BZ_43_720_2781_1103_2848.pngimages/BZ_43_1103_2781_1425_2848.pngimages/BZ_43_207_2781_720_2848.pngimages/BZ_43_1425_2781_1938_2848.pngimages/BZ_43_1938_2781_2274_2848.pngimages/BZ_43_207_2915_720_2982.png治療前末次隨訪治療前末次隨訪治療前末次隨訪images/BZ_43_720_2915_1103_2982.pngimages/BZ_43_1425_2915_1938_2982.png0.473<0.001 4.95±1.05 0.60±0.59 51.35±11.04 94.05±2.08 11.00±2.86 21.05±2.79 4.70±1.12 4.10±0.91 52.30±9.15 70.50±6.94 10.95±2.86 11.55±2.18 0.952images/BZ_43_1103_2915_1425_2982.pngimages/BZ_43_1938_2915_2274_2982.png

治療前兩組間VAS、AOFAS評分和踝背伸ROM的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后1個月，手術(shù)組VAS、AOFAS評分和踝背伸ROM均優(yōu)于保守組，VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但AOFAS評分和踝背伸ROM的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪時，手術(shù)組VAS、AOFAS評分和踝背伸ROM均顯著優(yōu)于保守組（P<0.05）。

末次隨訪時手術(shù)組患者無足弓塌陷、提踵力量下降等并發(fā)癥發(fā)生，疼痛癥狀明顯改善，同時因為踝關(guān)節(jié)背伸的角度的增加從而改善了足踝功能，臨床療效顯著。

3 討論

體外沖擊波療法自上世紀(jì)90年代后期開始用于慢性跖腱膜炎的治療［9］，此療法基于震波碎石技術(shù)，用有力的震波擊碎組織瘢痕，促進新生血管增殖、局部血運增加，加快局部炎癥的消退，促進炎性腱膜的愈合。應(yīng)注意體外沖擊波療法的禁忌證包括任何類型的血友病、凝血障礙疾病、惡性腫瘤及骨骺未閉［10］。同時，治療過程中必須嚴(yán)格把握沖擊波頻率、沖擊壓力、頻次、間隔時間及治療療程，要求操作者具備豐富的經(jīng)驗。

隨著認識的不斷深入，Hicks報道了跖腱膜的“卷揚機效應(yīng)”：跖筋膜與跖趾關(guān)節(jié)相連接，足趾的背伸會導(dǎo)致跖筋膜的緊張，因此跖筋膜在后半段步態(tài)相中發(fā)揮了重要的作用。跖腱膜切斷手術(shù)方式包括近端跖腱膜切斷術(shù)、跖腱膜微創(chuàng)切斷術(shù)，但僅適用于近端跖腱膜炎患者。臨床研究表明跖腱膜完全切斷破壞了足的正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致步行無力、足外側(cè)柱不穩(wěn)和跟骰關(guān)節(jié)疼痛［11～13］。近年有學(xué)者報道腓腸肌松解術(shù)在治療足底筋膜炎尤其是慢性跖筋膜炎中取得了不錯的效果。從解剖學(xué)上分析，跟骨位于跖腱膜與腓腸肌跟腱之間，發(fā)揮籽骨的作用，腓腸肌攣縮引起跟腱緊張性增加，跖腱膜過度牽拉，在跟骨附著點處跖腱膜發(fā)生慢性損傷。目前認為腓腸肌攣縮可導(dǎo)致足部多種疾病，如常見的平足癥、跖痛癥、跟痛癥、外翻等，因此松解腓腸肌顯得尤為重要［14～15］。腓腸肌松解手術(shù)應(yīng)用較多的主要有以下四種：PMGR、Strayer、Bau?mann和Vulpius術(shù)式［16］。不同的術(shù)式需在腓腸肌中間、近端和遠端不同部位進行手術(shù)，分別是針對腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱膜、腓腸肌腱膜、腓腸肌前方肌膜和腓腸肌-比目魚肌腱膜交界處進行松解［17］。相關(guān)文獻報道腓腸肌腱膜松解術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，Rush等［18］認為腓腸肌腱膜松解術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，系由于切口靠近腓腸神經(jīng)，神經(jīng)損傷為此種治療方式的主要并發(fā)癥。本研究在術(shù)前常規(guī)行腓腸神經(jīng)超聲定位并進行標(biāo)記，術(shù)中注意保護腓腸神經(jīng)，隨訪中未見有腓腸神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。有文獻報道切口位于小腿中下段，可能會影響美觀［19］，本科目前可在關(guān)節(jié)鏡下行腓腸肌腱膜松解術(shù)，微創(chuàng)切口，效果滿意，但隨訪時間短，具體臨床療效還需進一步隨訪。

本研究采用腓腸肌腱膜松解術(shù)治療慢性足底筋膜炎，其優(yōu)勢在于：（1）操作簡單、并發(fā)癥更少，本研究過程中未出現(xiàn)瘢痕增生、傷口不愈合、傷口感染、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，切口微創(chuàng)，不影響美觀；（2）術(shù)中僅用尖刀切斷腓腸肌-比目魚肌腱膜交界處腱膜，并不傷及肌肉，不存在術(shù)后肌腱愈合的問題，不影響步態(tài)及提踵力量；（3）術(shù)后不需要制動，麻醉恢復(fù)后即離床活動，術(shù)后3周就可以恢復(fù)正常體育活動，對工作、生活影響較小；（4）保留了足的正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后無足弓塌陷、足外側(cè)柱不穩(wěn)、跟骰關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。同時，增加了踝關(guān)節(jié)背伸角度，改善踝關(guān)節(jié)功能，疼痛癥狀明顯緩解，臨床效果顯著。

綜上所述，對于慢性足底筋膜炎的患者，采用腓腸肌腱膜松解可獲得較好的臨床效果，值得在臨床上推廣。