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【摘要】目的：探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉用于小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后蘇醒及鎮(zhèn)痛效果的影響。方法：選擇2018-06～2020-11在阜南縣人民醫(yī)院擇期年齡4～12歲ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)全麻低溫等離子雙側(cè)扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒75例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為三組：對(duì)照組（C組）、右美托咪定組（D組）、右美托咪定+羅哌卡因組（DR組）。D組在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈輸注右美托咪定1ug/kg（15min）;DR組靜脈給予等量的右美托咪定，并在術(shù)前聯(lián)合0.2%羅哌卡因卡因局部浸潤(rùn)麻醉;C組給予等容量的生理鹽水靜脈泵注。觀察患兒麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)、吞咽困難情況;記錄患兒術(shù)后30min（T1）、1h（T2）、2h（T3）、4h（T4）、6h（T5）、12h（T6）、24h（T7）的疼痛評(píng)分、術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、例數(shù)。結(jié)果：蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率DR組明顯低于C組（P<0.05）;D組、DR組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于C組（P<0.05）;DR組術(shù)后T1～T4的VAS評(píng)分低于D組（P<0.05）;D組、DR組術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間較C組明顯延遲（P<0.05），且追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)減少（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)中靜脈輸注右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉可明顯減輕小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后疼痛，降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】扁桃體腺術(shù)體切除術(shù);右美托咪定;羅哌卡因;術(shù)后疼痛;蘇醒期躁動(dòng)

【中圖分類號(hào)】R726.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

扁桃體、腺樣體肥大是小兒常見病和多發(fā)病，肥大的扁桃體會(huì)引起氣道狹窄，患兒通氣功能受限，嚴(yán)重者會(huì)引起呼吸系統(tǒng)疾病，甚至發(fā)育異常。低溫等離子扁桃體腺樣體切除術(shù)是小兒最常見手術(shù)，也是治療該類患兒的有效手術(shù)方式。雖然低溫等離子扁桃體腺樣體切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但患兒術(shù)后疼痛仍然較劇烈.右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且無(wú)明顯呼吸抑制作用[1]。為減輕患兒疼痛，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患兒快速康復(fù)，本研究探討右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅派卡因局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒術(shù)后蘇醒及鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲安徽省阜南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽訂知情同意書。選擇2018-06～2020-11在阜南縣人民醫(yī)院擇期全麻下行低溫等離子雙側(cè)扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒75例，其中男55例，女20例，年齡4～12歲，平均年齡（7.7±1.9），體重16～44Kg，平均體重（26.4±8.5），ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為三組，每組25例，C組：對(duì)照組;D組：右美托咪定組;DR組：右美托咪定+羅派卡因組。

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，均無(wú)術(shù)前用藥，開放上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈給予咪唑安定0.03mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H10980025）、舒芬太尼0.3～0.4ug/kg（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20054171）、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司 ，藥準(zhǔn)字號(hào)：H20060869）、丙泊酚2～2.5mg/kg（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H99902820）、鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg（成都力思特制藥股份，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20163223）。經(jīng)口氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量為（VT）：6～8ml/kg、呼吸頻率（RR）14～20次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45mmHg。麻醉維持采用靜脈輸注丙泊酚3～10mg/kg·h（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H99902820）、瑞芬太尼0.1～0.5ug/kg·min（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20143315），直至手術(shù)結(jié)束。D組在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷量1ug/kg（給藥時(shí)間為15min）（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20130027）;DR組靜脈給予等量的右美托咪定，并在術(shù)前以0.2%羅哌卡因卡因8～12ml（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào) ：H20113381）沿扁桃體及腺樣體外側(cè)緣作局部浸潤(rùn)麻醉;C組給予等容量的生理鹽水靜脈泵注。所有手術(shù)由同一名副主任醫(yī)師主刀完成。術(shù)中根據(jù)血壓和心率變化調(diào)整麻醉深度，維持患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)畢清除口咽血液及分泌物，待患兒清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送PACU觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患兒麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間;觀察麻醉蘇醒期躁動(dòng)及吞咽困難情況;蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估采用Watcha評(píng)分：0分為嗜睡，l分為清醒、安靜，2分為哭鬧、需要安慰，3分為哭鬧嚴(yán)重、不能安慰，4分為煩躁不安、定向力喪失、需要按壓制動(dòng);3-4分為蘇醒期躁動(dòng)。疼痛評(píng)分采用臉譜疼痛評(píng)估法，0表示無(wú)痛，10表示極度疼痛;所有指標(biāo)記錄由不知情的另一麻醉醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用X 2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

三組患兒性別、年齡、體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間比較

三組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛情況比較

與C組比較，D組、DR組術(shù)后T1～T7各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均低于C組（P<0.05）;與D組比較，DR組術(shù)后T1～T4的疼痛評(píng)分低于D組（P<0.05）。見表2。

與C組比較，D組、DR組術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05）;與D組比較，DR組術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05）;與C組比較，DR組、D組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的患兒例數(shù)明顯減少（P<0.05）;見表3。

3 討論

扁桃體腺樣體切除術(shù)是小兒最常見的手術(shù)，也是治療扁桃體腺樣體肥大的有效方法。扁桃體腺樣體切除術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較短，但手術(shù)時(shí)局部刺激大，術(shù)中要有足夠的鎮(zhèn)痛以有效抑制手術(shù)應(yīng)激。術(shù)后躁動(dòng)及疼痛是小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥。盡管手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)后恢復(fù)快，但仍有部分患兒術(shù)后存在中度至重度的疼痛[2]。疼痛不僅影響患兒的正常睡眠和術(shù)后進(jìn)食，而且因疼痛引起的哭鬧又會(huì)加重疼痛，甚至誘發(fā)手術(shù)創(chuàng)面出血需二次手術(shù)等并發(fā)癥，因此采用合適的藥物及方法減輕術(shù)后躁動(dòng)、疼痛，為患兒提供舒適的術(shù)后狀態(tài)十分重要。

右美托咪定是a2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)呼吸抑制作用，因此常被應(yīng)用于小兒患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、減少術(shù)后躁動(dòng)。小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)，由于咽喉部刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后咽喉部水腫嚴(yán)重、黏膜腫脹、合并疼痛以及呼吸道梗阻等因素，易造成患兒出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。在3-9歲患兒七氟醚麻醉中，Yang等發(fā)現(xiàn)靜脈泵注Dex1.00～1.43μg/kg10min可顯著改善患兒蘇醒期躁動(dòng)。Tsiotou AG等在小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)中，給予右美托咪定1ug/kg顯示較對(duì)照組可顯著降低患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，且無(wú)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。周思海[3]等評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)影響，共納入14項(xiàng)RCT研究1504例患兒進(jìn)行Meta分析，研究顯示對(duì)照組術(shù)后蘇醒躁動(dòng)及嚴(yán)重躁動(dòng)的發(fā)生率分別為51.1%和37.4%，右美托咪定可顯著降低其發(fā)生率為21.4%和13.1%，明顯提高蘇醒質(zhì)量。在本研究中，采用丙泊酚全憑靜脈麻醉，給予單次右美托咪定1ug/kg，可顯著降低患兒的術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，且蘇醒時(shí)間較對(duì)照組無(wú)明顯差異。

小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后疼痛可持續(xù)至術(shù)后第7天之久，且伴隨著功能限制及睡眠問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后的舒適度;研究顯示高達(dá)35.4%患兒在術(shù)后前3天經(jīng)歷中重度術(shù)后疼痛，且影響術(shù)后睡眠[4]。其術(shù)后疼痛的因素與周圍組織機(jī)械性損傷及熱損傷有關(guān)。機(jī)械牽拉組織過(guò)程中導(dǎo)致周圍肌肉損傷，肌肉組織內(nèi)的舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維暴露，以及炎癥因子的刺激導(dǎo)致肌肉痙攣及神經(jīng)過(guò)敏，進(jìn)一步加重咽部疼痛。在本研究中，對(duì)照組65%患兒術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用，是通過(guò)激活脊髓背角α2腎上腺素能受體產(chǎn)生，無(wú)阿片類藥物存在呼吸抑制的副作用，也無(wú)非甾體類抗炎藥造成局部出血的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示右美托咪定可顯著降低扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒的阿片類鎮(zhèn)痛藥物追加使用次數(shù)及需求量。Meta分析顯示，在小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)中和對(duì)照組比較，右美托咪定可顯著降低術(shù)后疼痛評(píng)分，且降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。本研究顯示，D組及DR組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間明顯延遲。

羅哌卡因是酰胺類局麻藥，通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)產(chǎn)生可逆性的阻滯，從而產(chǎn)生局部麻醉作用。術(shù)前羅哌卡因局部浸潤(rùn)可防止中樞敏化，減少和消除傷害引起的疼痛。在本研究中，DR組采用羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，顯示在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，且較右美托咪定組在術(shù)后4h內(nèi)疼痛評(píng)分降低。本研究使用的羅哌卡因濃度較低，其在臨床實(shí)際作用時(shí)間可能不到5～6小時(shí)，而DR組在超過(guò)羅哌卡因作用時(shí)限的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分仍低于C組，可能與右美托咪定的輔助鎮(zhèn)痛、羅哌卡因預(yù)防痛覺(jué)敏化作用有關(guān)。由于本研究使用的羅哌卡因濃度較低，加上低濃度羅哌卡因的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，對(duì)術(shù)后患兒吞咽無(wú)明顯影響。

綜上所述，靜脈輸注右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉可明顯減輕小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后疼痛，降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

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