肉孜姑麗·艾克木，邢 娟，蓋 寧，徐學增,阿布都乃比·麥麥提艾力

（1新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科，烏魯木齊 830054；2中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院心臟外科，西安 710032）

微創(chuàng)手術一直是外科工作者追求的目標[1-3]，完全胸腔鏡心臟手術在心臟大血管外科領域的開展應用大力推進了心臟外科手術微創(chuàng)化的發(fā)展，與傳統(tǒng)的手術方式比較，其手術損傷更小、出血更少、并發(fā)癥概率更低、切口美感更強，已經在患者當中收獲了不錯的效果[4]。完全胸腔鏡心臟手術（Total thoraco?scopic heart surgery）患者的圍手術期護理（Periopera?tive care）在其治療和康復階段發(fā)揮著重要作用。PD?CA 循環(huán)概念是由美國管理學家W·Edward Deming 提出的，它的主要優(yōu)勢是將質量管理標準化、科學化,并在不斷的反復實踐過程中得到提升和完善，其內容囊括P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)4個階段，簡單概括為設計、實施、查驗和處理四個階段[5-7]。本研究將PDCA 循環(huán)管理模式與針對性護理干預相結合，運用于接受完全胸腔鏡下心臟手術治療患者的圍術期護理治療當中，評估其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇300 例患者為本次研究對象，年齡15～66 歲，包括203 例女性和97 例男性，均在本院經過完全胸腔鏡心臟手術治療。 心臟功能分級（NYHA）II～III。全部患者都已根據心電圖和超聲心動圖診斷，沒有介入封堵手術的指征及完全胸腔鏡心臟手術禁忌證[8-9]。以上患者均主動接受胸腔鏡心臟手術風險，同意在完全胸腔鏡下完成心臟手術。根據手術順序將300 例患者分成3 個連續(xù)組，即A 組（手術時間2015 年3 月-2016 年12 月），B 組（手術時間2017 年1 月-2018 年10 月）和C 組（手術時間2018年11 月-2020 年7 月），每組100 例，各5 個序列，每個序列20例患者。

1.2 研究方法對所有手術患者，除了包括綜合評定病情、術前教育宣講、肺功能鍛煉、術后的呼吸、循環(huán)以及雙腎功能的監(jiān)測、股動靜脈插管及胸腔閉式引流管護理外，將PDCA 循環(huán)管理模式結合針對性護理干預措施加入其中[9]。A組患者均按照統(tǒng)一制定的常規(guī)標準進行圍術期護理，B 組患者則是在A 組患者護理標準基礎上，修改或添加相應護理措施，選取B組內部分患者采用針對性護理干預，凸顯個體性差異；C 組患者則全部采用個體化較強的針對性護理干預，充分體現整個圍手術期護理的個體化差異。具體操作方案如下：(1)P（Plan 設計）：由本科室護士長牽頭成立專門的PDCA 護理組，組內成員包括普通病房責任護士、手術室護士、主治醫(yī)師、ICU（重癥監(jiān)護病房）責任護士，對患者的個人相關病史、診療經過、本院各項檢查結果等資料進行收集并分析討論，由專人整理成書面材料存檔，根據護理人員自身護理經驗以及查閱大量國內外有關文獻報道資料，分析目前國內外完全胸腔鏡心臟手術的護理現狀及前沿進展，結合自身實際情況，確定完全胸腔鏡心臟手術患者各個階段護理要點及相關影響因素[10]。(2)D(Do實施)：a. 術前護理：通過影音資料、宣傳手冊等媒介向患者及家屬講解完全胸腔鏡心臟手術的操作過程及相對于傳統(tǒng)正中開胸手術的優(yōu)點，強調患者及家屬在圍手術期的相關注意事項，對于吸煙患者，及時向本人及其家屬闡明戒煙的必要性并監(jiān)督其戒煙，患者將接受呼吸功能恢復訓練，術前克服不良情緒的心理訓練，必要時請心理咨詢師對其進行心理訓練，以及常規(guī)準備，如導尿和備皮。b.術中護理：手術室護理人員（包括巡回護士、器械護士）檢查一切設備是否運行正常，密切注意手術患者的情緒及基本生命指標的波動，及時采取對應措施；幫助患者采取合適體位，一般為右胸抬高至與水平位成30度，確保導尿管引流及靜脈通路通暢，對患者進行三方核查，核準患者身份信息。c. 術后護理：護理人員（主要為ICU 責任護士）密切關注患者的手術切口、生命體征的變化、有無引流、引出液體的量和顏色，以迅速解決患者的不適癥狀及異常體征[11]。(3)C(Check 查驗)：科室內部要定期進行護理質量自查，護士長要聯合本科室及相關科室責任護士代表對護理工作質量進行不定期抽查，對反饋的自查及抽查結果進行討論分析，邀請手術醫(yī)師參與并給予指導意見，對當前護理工作進行改進并制訂下一階段護理工作安排。以上所有內容均整理成冊并存檔。(4)A(Action 處理):將提高完全胸腔鏡心臟手術圍術期護理質量的新舉措落到實處，完善圍術期護理整體流程，制定規(guī)范的相關護理工作日常考核標準，定期對護士進行技能及理論的檢驗，多途徑、多方面的獲得有關護理工作的反饋意見，及時分析并改進[12]。

1.3 觀察指標（1）手術相關指標[術前、術后炎性因子(降鈣素原，白介素-6，C反應蛋白)]；手術指標[主動脈阻閉時長，手術時長，體外循環(huán)時長，輸血量，失血量，上、下腔靜脈阻斷后的中心靜脈壓（平均值）]；ICU 指標[ICU 停留時長，術后24 h 引流量，呼吸機支持時長][13]。（2）護理質量滿意度：使用本科室護理質量調查表，包括護士基本禮儀、工作態(tài)度、醫(yī)囑執(zhí)行、護理技能操作等[14]，滿分共計100 分，評分最低為0分，最高不超過100 分，分值越高表示護理質量滿意度越好，≥80分計入滿意率。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術及ICU 相關指標3組患者體外循環(huán)時長、主動脈阻閉時長、手術時長、呼吸機支持時長、術后降鈣素原指標的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3組患者在失血量、輸血量、中心靜脈壓（平均值）、ICU 停留時長、術后24 h 引流量、術后白介素-6和術后C 反應蛋白指標上的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但B組患者的指標均值低于A 組患者，C組患者的指標均值低于B組患者，可見隨著護理模式的完善，指標均值有明顯的降低。見表1、圖1。

圖1 3組患者數據曲線分析

表1 3組患者手術及ICU相關指標比較（±s）

表1 3組患者手術及ICU相關指標比較（±s）

指標體外循環(huán)時長/min主動脈阻閉時長/min手術時長/min失血量/mL輸血量/mL中心靜脈壓值/mmHg術后呼吸機支持時長/h術后ICU停留時長/h術后24 h引流量/mL術后降鈣素原/（ng/mL）術后白介素-6 /（pg/mL）術后C反應蛋白/（mg/L）A組104.56±38.22 50.63±21.55 223.29±54.98 368.18±582.25 768.83±196.03 5.78±2.15 25.20±11.05 35.37±54.77 134.72±207.93 0.87±1.29 129.6±105.94 81.78±66.03 B組98.12±32.09 44.31±25.08 201.04±64.75 322.5±162.27 683.3±356.03 5.30±1.89 20.50±10.19 31.32±12.81 131.49±184.55 0.69±1.25 122.59±107.42 74.00±75.92 C組91.53±40.09 41.57±25.26 197.42±51.49 281±166.78 674.78±326.31 5.12±2.61 19.65±13.01 29.84±21.06 125.95±181.16 0.44±0.61 107.02±89.37 59.23±72.59 F值3.108 3.744 5.966 1.451 2.988 2.323 6.785 0.683 0.054 3.854 1.303 2.556 P值0.046 0.025 0.003 0.236 0.052 0.100 0.001 0.506 0.948 0.022 0.273 0.079

2.2 3 組患者護理質量滿意度情況A 組患者護理滿意度評分為（75.28±12.45）分，滿意率為56%（56/100);B組患者護理滿意度評分為（85.83±8.98）分，滿意率為81%（81/100);C組患者護理滿意度評分為（92.54±12.24）分，滿意率為93%（93/100),3組患者護理滿意度評分及總滿意率差異均有統(tǒng)計學意義（F=75.923,χ2=39.839，P均<0.05），B組優(yōu)于A組，C組優(yōu)于B組。

3 討論

研究表明完全胸腔鏡心臟手術安全可靠，手術效果與傳統(tǒng)正中開胸手術效果無明顯差別，憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點已在全國多地心臟中心推廣[15]。除需要心臟外科醫(yī)師對手術術式的熟練掌握以外，圍術期護理對手術的順利進行和術后恢復起著積極的作用。PDCA 循環(huán)管理模式憑借設計、實施、查驗、處理4個階段實施完全胸腔鏡心臟手術患者的圍術期護理，一切從患者的核心利益出發(fā)，分析護理現狀和影響護理質量的因素，制定行之有效的護理計劃；實施計劃時，確保每個關鍵步驟都可順利執(zhí)行；在檢查階段，及時收集來自各方的效果反饋；對收集到的反饋結果進行分析研究并制定修改方案，進行下一輪循環(huán)[16]。

針對性護理干預措施，主要是為了減少甚至消除各種因素對患者造成的不良后果，滿足各種類型患者對胸腔鏡心臟手術圍手術期護理的要求，提高患者圍術期安全性，降低醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的風險，改善醫(yī)患關系。同時筆者在研究中發(fā)現，隨著護理模式的改進，患者及家屬對醫(yī)護人員的信任程度大大提升，對醫(yī)囑的遵從性、執(zhí)行性以及治療的配合程度上都有提高，溝通交流更加順暢。本研究結果顯示，在全胸腔鏡心臟手術患者的圍手術期護理中，采用PDCA 循環(huán)管理模式，并及時的結合針對性護理干預措施，隨著護理模式的完善，3 組患者體外循環(huán)時長、主動脈阻閉時長、手術時長、呼吸機支持時長、術后降鈣素原指標的差異有統(tǒng)計學意義，指標均值有所降低。對于患者而言，為了促進術后康復，我們提高了安全性，消除和減少了危險因素的可能性，減少了術后不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率；對于相關的護理人員及科室而言，則是提升了護士的護理操作水平，確保手術的順利進行[17]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理模式結合針對性護理干預在完全胸腔鏡患者圍術期護理中，主動脈阻閉時長、體外循環(huán)時長、手術時長、術中出血量等都得到了改善，護理質量滿意度提高，術后康復得到促進，治療效果得到增強，值得推廣和應用。