趙 婷，陸明琰，巴依爾才次克，李 晶，王 樂

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第一附屬醫(yī)院新生兒科，2第六附屬醫(yī)院兒科，烏魯木齊 8300011)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的特殊時(shí)期和必經(jīng)途徑，兒科學(xué)新生兒專業(yè)作為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)之一，其專業(yè)性強(qiáng)，實(shí)習(xí)期有限，充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生主觀能動(dòng)性、提升臨床思維及實(shí)踐能力，提高教學(xué)效果，是新生兒臨床實(shí)習(xí)帶教中亟需解決的問題。當(dāng)下，越來越多的醫(yī)學(xué)院校廣泛采用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case-based learning，CBL)+以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL），通過病例分析，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)獲取信息的能力，理論與臨床相結(jié)合，提升學(xué)生臨床綜合思維及教學(xué)效果[1]。有報(bào)道指出，將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于本科教學(xué)后學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性顯著提高，臨床思維及分析解決問題的能力明顯提升[2]。因此，本研究探索思維導(dǎo)圖輔助下CBL+PBL 教學(xué)模式在新生兒科實(shí)習(xí)帶教中的可行性。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取2019 年6 月—2020 年6 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的88名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生為研究究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組( 采用基于思維導(dǎo)圖的CBL+PBL 教學(xué)模式組，44 名) 和對照組( 采用CBL+PBL 教學(xué)模式組，44名) 。

1.2 方法兩組均由經(jīng)過CBL/PBL 培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師及以上年資的醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。

1.2.1 CBL+PBL 教學(xué)組（對照組） 由經(jīng)過培訓(xùn)的教師根據(jù)兒科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，采用CBL+PBL 的雙軌教學(xué)模式進(jìn)行。具體步驟：(1)選取典型病例：根據(jù)兒科實(shí)習(xí)教學(xué)規(guī)劃的學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)和科室現(xiàn)存患者的情況，篩選出典型病例，在獲得患兒家屬知情同意后，做教學(xué)查房準(zhǔn)備工作。(2)CBL 教學(xué)：帶教老師向?qū)嵙?xí)生進(jìn)行簡單的病情回顧，點(diǎn)明重點(diǎn)與難點(diǎn)；實(shí)習(xí)生3人一組，分工合作，分別負(fù)責(zé)詢問病史，體格檢查，完整入院大病歷的書寫，在教師引導(dǎo)下，學(xué)生對該病例進(jìn)行初步診斷和分析，并就診治環(huán)節(jié)以“why”、“what”以及“how”的形式提出幾個(gè)關(guān)鍵問題，涉及技能操作患者，小組推薦1名實(shí)習(xí)生在老師指導(dǎo)下完成，組內(nèi)其他成員觀摩。(3)PBL 教學(xué)：根據(jù)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)大綱要求，針對案例( 如黃疸的診治) 設(shè)置4~5 個(gè)PBL 問題，涵蓋診斷方法、治療措施以及醫(yī)患關(guān)系等，實(shí)習(xí)生通過查閱工具書及最新文獻(xiàn)，進(jìn)行自學(xué)，獨(dú)立思考，并準(zhǔn)備發(fā)言提綱，在PBL 教學(xué)結(jié)束1d 后，進(jìn)行病例討論。討論分兩階段：(1)組內(nèi)討論，由各組內(nèi)實(shí)習(xí)生就病例中涉及的問題進(jìn)行論述，并展開討論，最后意見一致。（2）組間集中討論，由小組代表闡述案例分析和最終意見，并接受其他小組提問，組內(nèi)成員均可補(bǔ)充。整個(gè)過程中教師把握方向，不參加討論，有異議時(shí)可適當(dāng)給予簡短引導(dǎo)。討論結(jié)束后，教師對一些共性的和爭議大的問題進(jìn)行分析，總結(jié)歸納，點(diǎn)評學(xué)生發(fā)言。實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考核、問卷調(diào)查，比較兩組實(shí)習(xí)生對知識的掌握程度及對教學(xué)的滿意度。

1.2.2 基于思維導(dǎo)圖的CBL+PBL 教學(xué)組（試驗(yàn)組）由經(jīng)過培訓(xùn)的教師根據(jù)兒科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，采用基于思維導(dǎo)圖的CBL+PBL 教學(xué)模式。具體步驟：(1)對實(shí)習(xí)生進(jìn)行思維導(dǎo)圖繪制方法及繪制要求培訓(xùn)；(2)CBL+PBL 的雙軌教學(xué)模式同對照組，以住院患者臨床癥狀為中心，實(shí)習(xí)生在CBL+PBL 教學(xué)過程中結(jié)合患者主訴、癥狀體征及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行初步診斷，并就相關(guān)診斷的病因、病理生理、發(fā)病機(jī)制，診斷依據(jù)及鑒別診斷等內(nèi)容進(jìn)行知識回溯，繪制思維導(dǎo)圖；(3)小組討論時(shí)根據(jù)討論結(jié)果修訂思維導(dǎo)圖；(4)組間討論后，在老師的指導(dǎo)下不斷完善和修正思維導(dǎo)圖。

1.2.3 觀察指標(biāo) 通過對兩組實(shí)習(xí)生的一般資料、出科考核成績、教學(xué)效果評價(jià)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。理論考試均采用標(biāo)準(zhǔn)化試題，考試形式為閉卷，100 分為滿分；臨床實(shí)踐考試采用臨床病例資料，按照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試模式進(jìn)行，包括病史采集、病例分析、體格檢查、輔助檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)幾個(gè)方面進(jìn)行綜合分析。教學(xué)效果反饋采用問卷調(diào)查，共收到88份有效問卷，綜合比較兩種教學(xué)方法的應(yīng)用效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n(%) 表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用±s表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生入科時(shí)一般資料比較兩組實(shí)習(xí)生在年齡、性別、入科實(shí)習(xí)前專業(yè)基礎(chǔ)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較

2.2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績比較實(shí)習(xí)結(jié)束后對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化試題考核，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生出科理論考試成績和技能（病例分析、輔助檢查分析）考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績比較（±s，分）

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績比較（±s，分）

組別試驗(yàn)組（n=44）對照組（n=44）t值P值出科理論成績89.20±4.52 85.70±7.01 2.782 0.007技能考核病史采集82.41±6.69 81.48±7.28 0.625 0.533病例分析90.62±8.31 84.51±12.41 2.717 0.008體格檢查76.75±7.89 77.95±4.65-0.871 0.387輔助檢查分析84.41±7.97 70.63±10.21 7.061 0.000醫(yī)德醫(yī)風(fēng)88.82±3.91 86.95±5.25 1.889 0.063

2.3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較問卷結(jié)果顯示：試驗(yàn)組對基于思維導(dǎo)圖的CBL+PBL 教學(xué)教學(xué)模式認(rèn)可度更高，結(jié)合臨床病例鞏固理論知識，再將知識點(diǎn)反饋于臨床，學(xué)習(xí)積極性更強(qiáng)，文獻(xiàn)檢索的能力和臨床思維的培養(yǎng)得到提升，團(tuán)隊(duì)協(xié)作緊密，對教學(xué)的滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表3）。

表3 兩組實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查結(jié)果比較/例(%)

3 討論

英國著名學(xué)者東尼·博贊于70 年代創(chuàng)立思維導(dǎo)圖，它一方面清晰展示繪制者的思維過程，另一方面幫助繪制者梳理知識層次[3-4]，在發(fā)散思維的同時(shí)，將知識間的關(guān)系清晰繪制出來，并新舊知識關(guān)聯(lián)，有助于建立系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化、條理化的知識體系，幫助學(xué)習(xí)者有效記憶和思考[5]。有研究發(fā)現(xiàn)通過思維導(dǎo)圖的繪制，學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性，臨床知識的理解掌握更清晰明了，對臨床思維和發(fā)散性思維的培養(yǎng)大有裨益，教學(xué)質(zhì)量得到有效提升。目前國內(nèi)外教育領(lǐng)域已有思維導(dǎo)圖運(yùn)用成功的案例報(bào)道，均效果顯著，前景不容小覷[6-9]。

當(dāng)下，CBL(case-based learning)和PBL（problembased learning，PBL）是臨床實(shí)習(xí)帶教過程中常被廣泛應(yīng)用的兩種教學(xué)模式。PBL是以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，教師輔助引導(dǎo)，學(xué)生積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，借助圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源進(jìn)行知識檢索，經(jīng)由淺入深的討論后得到答案、并獨(dú)立解決問題，強(qiáng)調(diào)過程培養(yǎng)中獨(dú)立性和自我引導(dǎo)，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生理論知識的學(xué)習(xí)更有指向性，自主學(xué)習(xí)能力提升，在學(xué)習(xí)過程中團(tuán)隊(duì)分工有序，大家團(tuán)結(jié)協(xié)作，促進(jìn)互動(dòng)交流[10]。CBL教學(xué)模式是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，以PBL 教學(xué)模式為基礎(chǔ)，更貼近臨床，強(qiáng)調(diào)過程，聚焦主題，在教師輔助引導(dǎo)下學(xué)生更高效地利用時(shí)間掌握基本理論知識，培養(yǎng)臨床思維，提升臨床技能，激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性[11]。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床能力的關(guān)鍵時(shí)期，是理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要過程，實(shí)習(xí)效果對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否成為一名合格的臨床醫(yī)師起到承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的關(guān)鍵性的作用。如何有效提高實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力，特別是臨床思維和臨床實(shí)踐操作能力的提高，是目前實(shí)習(xí)生帶教的重點(diǎn)。新生兒科與其他學(xué)科相比具有明顯的特殊性，其診治對象是新生兒，其病理生理、解剖特點(diǎn)有別于兒童及成人，父母及親人關(guān)注度高，對醫(yī)師的臨床能力（專業(yè)知識掌握、疾病診斷分析、醫(yī)患溝通等）要求更高。

基于思維導(dǎo)圖的CBL+PBL教學(xué)教學(xué)模式有別于傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)的被動(dòng)輸入，它以輸出為主，讓每位實(shí)習(xí)生均參與到教學(xué)活動(dòng)中來，通過“以病例為依托，以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體”，最大程度發(fā)揮實(shí)習(xí)生的潛能，激發(fā)興趣，調(diào)動(dòng)積極性，通過典型案例病史采集、臨床體格查體獲取病史資料，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，全面綜合分析，通過小組學(xué)習(xí)，文獻(xiàn)查閱，發(fā)現(xiàn)和解決問題，有針對性地自主學(xué)習(xí)理論知識，繪制思維導(dǎo)圖，并在教師指導(dǎo)下完善和修正，以更好的分類、梳理、總結(jié)相關(guān)知識點(diǎn)，讓每一位實(shí)習(xí)生都全面參與疾病診療過程，幫助掌握相關(guān)知識框架，培養(yǎng)臨床思維能力，把握知識體系，而且教師通過思維導(dǎo)圖，可以清晰了解學(xué)生的思維過程中，更有針對性地引導(dǎo)學(xué)生理清層次，進(jìn)行有效的思維和記憶，提高臨床實(shí)習(xí)效果。

林婷等[12]將思維導(dǎo)圖引入臨床教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)可以有效地幫助學(xué)生建立發(fā)散性、綜合性、分析性的臨床邏輯思維能力。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組通過基于思維導(dǎo)圖的CBL+PBL 教學(xué)模式的帶教，使學(xué)生在掌握知識、臨床思維培養(yǎng)方面更具條理性，分析發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的出科理論成績、病例分析、輔助檢查分析方面顯著優(yōu)于對照組，在課后問卷調(diào)查中也反饋出試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對這種教學(xué)模式接受度更高，學(xué)習(xí)興趣更濃厚，可以幫助實(shí)習(xí)生結(jié)合臨床病例鞏固理論知識，再將針對性的知識點(diǎn)反饋于臨床案例，學(xué)習(xí)積極性、文獻(xiàn)檢索的能力和臨床思維的培養(yǎng)均得到有效提升，團(tuán)隊(duì)協(xié)作緊密，對教學(xué)的滿意度更高。

基于思維導(dǎo)圖的CBL+PBL 教學(xué)模式在新生兒科臨床實(shí)習(xí)生中的運(yùn)用，突破了以往單純CBL 或PBL教學(xué)模式的限制，在最大程度上發(fā)揮學(xué)生潛能，學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、臨床思維發(fā)散性、團(tuán)隊(duì)意識和溝通技巧也得到有效提升；以病例為基礎(chǔ)驗(yàn)證理論，最終使理論與臨床相結(jié)合[13]，通過思維導(dǎo)圖，使學(xué)生對疾病診療做到心中有譜，腦中有圖，達(dá)到較好的教學(xué)效果。