石玲娜，趙東赤

武漢大學(xué)中南醫(yī)院新生兒科（武漢 430071）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及輔助生殖技術(shù)的普及，早產(chǎn)兒的出生率呈逐年上升趨勢。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計，全球每年約有1 500萬早產(chǎn)兒出生，其中中國約占8%，在全球排名第二[1]。顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）是早產(chǎn)兒常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，嚴(yán)重者常遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對認(rèn)知、運(yùn)動等功能造成影響[2]，給家庭及患兒本身帶來極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。本文旨在探討早產(chǎn)兒ICH的影響因素及出血類型分布特點，為臨床醫(yī)生早期預(yù)防ICH的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入武漢大學(xué)中南醫(yī)院新生兒科2019年1月至2019年6月期間收治的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜37周；②生后2 h入住我科，臨床資料完整；③生后28天內(nèi)行頭部MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性遺傳代謝或免疫性疾??；②生后行手術(shù)治療；③孕母有服用影響凝血或纖溶的藥物。本研究已獲得患兒家屬知情同意。

1.2 資料收集

通過調(diào)閱病歷，收集早產(chǎn)兒一般資料，如胎齡、性別、出生體重、娩出方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）、生后1 min和5 min Apgar評分、宮內(nèi)窘迫、是否出現(xiàn)皮膚出血（出血點、瘀斑）。收集其孕母一般資料，如孕期并發(fā)癥，包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤異常（胎盤早剝、前置胎盤）、臍帶異常（臍帶繞頸、臍帶脫垂）、羊水異常（羊水糞染、羊水過多、羊水過少）、胎膜早破以及高齡（妊娠年齡≥35歲）與多胎。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2019年1月至2019年6月期間我院新生兒科共收治早產(chǎn)兒394例，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，本研究對283例早產(chǎn)兒進(jìn)行分析。其中男153例（54.1%），女130例（45.9%）；胎齡＜32周的75例（26.5%），32～34周60例（21.2%），34周以上148例（52.3%)；56例（19.8%）出生體重＜1 500 g，88例（31.1%）為1 500～2 000 g，139例（49.1%）在2 000 g以上；順產(chǎn)61例（21.6%），剖宮產(chǎn)222例（78.4%）。

2.2 ICH的類型分布

MRI檢查發(fā)生ICH的早產(chǎn)兒68例，檢出率為24.0%。其中單部位出血47例（69.1%），出血類型包括腦室周圍- 腦室內(nèi)出血（periventricularintraventricular hemorrhage，PVH-IVH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦實質(zhì)出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）、硬膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）和小腦出血（cerebellar hemorrhage，CH），分別為16例、12例、6例、6例、7例。此外，合并多部位出血21例（30.9%）。

2.3 早產(chǎn)兒ICH的單因素分析

單因素分析顯示，與無ICH的早產(chǎn)兒相比，發(fā)生ICH的早產(chǎn)兒在胎齡、出生體重、娩出方式、Apgar 1min 評分、Apgar 5min 評分、機(jī)械通氣、生后皮膚出血、胎膜早破、羊水異常、宮內(nèi)窘迫等10 項指標(biāo)上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而在早產(chǎn)兒性別與孕母妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤異常、臍帶異常、高齡妊娠等方面未見差異，見表1。

表1 早產(chǎn)兒ICH的單因素分析（n，%）Table 1. Single-factor risk analysis of ICH in the preterm infants（n，%）

續(xù)表1

2.4 早產(chǎn)兒ICH的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示胎齡＜32周的早產(chǎn)兒發(fā)生ICH的可能性是胎齡＞34周早產(chǎn)兒的4.830倍[OR=4.830，95%CI（2.385，9.785），P＜0.001]；相比剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)的早產(chǎn)兒更易于發(fā) 生 ICH[OR=6.510，95%CI（3.245，13.062），P＜0.001]；發(fā)生過宮內(nèi)窘迫和生后出現(xiàn)皮膚出血的早產(chǎn)兒發(fā)生ICH的可能性分別是無上述癥狀早 產(chǎn) 兒 的 5.424倍 [OR=5.424，95%CI（2.061，14.277），P=0.001]和 2.559倍 [OR=2.559，95%CI（1.215，5.391），P=0.013]，見表 2。

表2 早產(chǎn)兒ICH的Logistic回歸分析Table 2. Logistic regression analysis of ICH in the preterm infants

3 討論

ICH是早產(chǎn)兒常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙等后遺癥，嚴(yán)重時甚至?xí)＜盎純荷?。因此，早期識別ICH的高危因素，預(yù)防ICH顯得尤為重要。目前公認(rèn)的ICH發(fā)病機(jī)制主要為胚胎生發(fā)基質(zhì)不成熟[3]、大腦血管自我調(diào)節(jié)功能受損[4]及凝血功能障礙[5]三個方面。

早產(chǎn)兒ICH在臨床上多采用B超、CT、MRI三種方式進(jìn)行評估，本研究選擇 MRI 作為ICH 的評估方式，是因為 MRI 無輻射，與 B 超相比可全面反映 ICH 的分布情況，減少小腦、腦實質(zhì)等重要部位小出血灶的漏檢[6-7]。本研究中多部位出血在ICH中占比為30.9%（21/68），反映對早產(chǎn)兒行頭部MRI檢查的必要性。且MRI還可以顯示顱內(nèi)的其他病變（缺血缺氧性腦病、腦白質(zhì)軟化等）及腦部發(fā)育情況[8]，對早產(chǎn)兒的預(yù)后評估有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒ICH類型以PVHIVH最為常見，國內(nèi)一項多中心研究顯示早產(chǎn)兒PVH-IVH檢出率為10.8%[9]。PVH-IVH對于患兒的預(yù)后取決于出血的嚴(yán)重程度以及是否合并其他并發(fā)癥（腦白質(zhì)軟化、出血后腦室擴(kuò)大和腦實質(zhì)梗死），因此應(yīng)加強(qiáng)PVH-IVH嚴(yán)重程度的危險因素研究。其次較常見的是SAH，國外研究表明，大多數(shù)SAH為小出血、無癥狀的，當(dāng)出血灶被吸收后，對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育沒有重大影響[10]。本研究對ICH的判斷標(biāo)準(zhǔn)為28天內(nèi)行頭部MRI檢查，可能有少數(shù)危重患兒顱內(nèi)曾發(fā)生過出血，但在行頭部MRI檢查時該病灶已被吸收，從而產(chǎn)生一定的誤差，有待后期進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或聯(lián)合床旁頭部B超來減少此類誤差。

本研究中，胎齡、娩出方式、皮膚出血和宮內(nèi)窘迫是ICH的影響因素。胎齡越大，發(fā)生ICH的概率越小，這與早產(chǎn)兒獨特的顱內(nèi)生理結(jié)構(gòu)有關(guān)。在早產(chǎn)兒腦室周圍室管膜下及小腦軟膜下存在大量的不成熟的胚胎生發(fā)基質(zhì)，其毛細(xì)血管豐富，但缺乏結(jié)締組織的支撐，易于受到缺氧、酸中毒、感染、血流波動等多種因素的影響，從而發(fā)生血管破裂導(dǎo)致ICH的發(fā)生，國內(nèi)外的研究已證實此結(jié)構(gòu)會隨著胎齡的增加而逐漸發(fā)育成熟[11-12]。因此，盡可能的延長胎齡可以減少ICH的發(fā)生。

本研究中順產(chǎn)的早產(chǎn)兒發(fā)生ICH的可能性是剖宮產(chǎn)的6.51倍，與相關(guān)研究報道一致[13]?？赡茉蚴琼槷a(chǎn)的早產(chǎn)兒在分娩時經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，顱內(nèi)血流不穩(wěn)定，會導(dǎo)致顱內(nèi)壓的驟然升高，而此時的腦血管自我調(diào)節(jié)能力不完善[14]，引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)大量胚胎生發(fā)基質(zhì)中不成熟的毛細(xì)血管破裂，發(fā)生出血[15]。另外，國內(nèi)外多項研究表明，有高危因素的孕婦若選擇性的采取剖宮產(chǎn)分娩，可減少胎兒窒息、感染等風(fēng)險的發(fā)生，同時可進(jìn)一步降低ICH的發(fā)生[16-17]。

本研究宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為 8.5%，與既往研究2.0%～8.5%的報道數(shù)據(jù)基本一致[18]，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)窘迫是早產(chǎn)兒 ICH 的獨立危險因素，有過宮內(nèi)窘迫的早產(chǎn)兒發(fā)生 ICH 的可能性是未發(fā)生宮內(nèi)窘迫早產(chǎn)兒的 5.424 倍，與國內(nèi)張建等研究結(jié)論相似[11]。宮內(nèi)窘迫對患兒造成最大的影響是缺氧、酸中毒，導(dǎo)致生發(fā)基質(zhì)中不成熟的毛細(xì)血管通透性增加，酸性物質(zhì)的堆積直接損傷血管，從而引發(fā)出血。

本研究還發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)皮膚出血（出血點、瘀斑）的患兒更易發(fā)生ICH。可能原因：一是因順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)道擠壓而出現(xiàn)，本研究已證明順產(chǎn)是導(dǎo)致ICH發(fā)生的危險因素；二是患兒入院時受到多種危險因素的影響，體內(nèi)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的平衡發(fā)生障礙，可能存在彌散性血管內(nèi)凝血的前兆[19-20]，導(dǎo)致ICH的發(fā)生。多項研究表明，ICH早產(chǎn)兒的凝血指標(biāo)檢測結(jié)果較無ICH的明顯異常[21-22]。因此，當(dāng)患兒生后出現(xiàn)皮膚出血時，需要結(jié)合其凝血功能判斷是否需要進(jìn)行新鮮冰凍血漿或冷沉淀等血制品的補(bǔ)充以降低ICH的風(fēng)險。

綜上所述，MRI對早產(chǎn)兒多部位ICH的檢出率較高，有助于更加全面的評估患兒顱內(nèi)出血情況。不同ICH類型中以PVH-IVH最常見，其次為SAH。小胎齡、順產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、生后皮膚出血為早產(chǎn)兒ICH的獨立危險因素。對于早產(chǎn)兒，應(yīng)通過盡可能的延長孕周、積極進(jìn)行胎心監(jiān)測、選擇性采取剖宮產(chǎn)等多項措施，并結(jié)合實驗室檢查判斷是否需要早期干預(yù)以減少ICH的發(fā)生。