劉照國 鄧慧珍 何小燕

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西柳州 545005；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院臨床心理科，廣西柳州 545005

肝癌在我國的發(fā)病率很高，研究顯示有50%的肝癌發(fā)生在中國[1-2]，手術(shù)治療仍然是最主要的治療方式，能夠早期手術(shù)治療則預(yù)后相對(duì)較好。隨著對(duì)加速康復(fù)外科理念的深入認(rèn)識(shí)，患者術(shù)后認(rèn)知功能、情緒狀況逐漸受到重視。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是指術(shù)后患者的認(rèn)知功能包括記憶力、注意力、定向力和思維能力的損害[3]。研究表明，術(shù)后患者認(rèn)知功能的損害會(huì)影響患者的全面康復(fù)和生活質(zhì)量[4-5]。同樣，肝癌患者因致死率傷殘率高，預(yù)后差、費(fèi)用高等問題容易出現(xiàn)心理障礙，而最常見的以抑郁焦慮情緒為主。2013年的一篇meta 分析顯示，在肝癌患者中伴發(fā)焦慮的概率為41.81%，合并抑郁情緒的概率為49.34%[6]，甚至有研究顯示肝癌患者伴發(fā)抑郁情緒的概率高達(dá)68.42%[7]。抑郁、焦慮情緒對(duì)肝癌患者的生理功能、心理功能、生活質(zhì)量和治療依從性等多方面都造成影響[8-9]。抑郁、焦慮情緒以及POCD 在肝癌術(shù)后都較常見，但術(shù)后抑郁、焦慮情緒與患者術(shù)后POCD 的發(fā)生是否相關(guān)尚無相關(guān)研究。因此本研究旨在探討肝癌患者術(shù)后抑郁、焦慮情緒與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，以120 例肝癌患者為研究對(duì)象，評(píng)估其術(shù)后的認(rèn)知功能變化，探討在肝癌患者中抑郁情緒、焦慮情緒對(duì)認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院肝膽外科住院手術(shù)的120 例肝癌患者為研究對(duì)象。其中男81 例，女39 例；年齡34～72歲，平均（51.9±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行肝癌切除術(shù)（完整切除病變，切緣陰性）；術(shù)前抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）<53 分，焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）<50 分；小學(xué)及以上的文化程度水平；一般認(rèn)知功能正常；能有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期惡病質(zhì)或多發(fā)性肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有明顯抑郁、焦慮、精神疾病不能合作者；酒精或藥物依賴者。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前1 d、術(shù)后7 d 進(jìn)行認(rèn)知功能及SAS、SDS 評(píng)定。

1.2.1 認(rèn)知功能測(cè)定 本研究使用的神經(jīng)心理評(píng)價(jià)工具涉及多個(gè)領(lǐng)域，包括功能、注意力、信息處理速度、工作學(xué)習(xí)記憶、語言流暢等。該套工具進(jìn)行過多次應(yīng)用，有較理想的效能[10-11]。該套工具能比較完整的測(cè)查出認(rèn)知功能，主要包括①連線測(cè)驗(yàn)：是反映信息處理速度的一個(gè)指標(biāo)，用以測(cè)試心算速度、注意、認(rèn)知排序的能力。該測(cè)試是一種短時(shí)測(cè)試，用于測(cè)試視覺掃描和視覺運(yùn)動(dòng)跟蹤的能力。測(cè)試要求參與者盡快將隨機(jī)分布在一張紙上的25 個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字按升序連接起來。以完成時(shí)間和連接錯(cuò)誤數(shù)進(jìn)行評(píng)估，以秒為單位記錄總的完成時(shí)間。時(shí)間越長(zhǎng)，處理速度越慢。②符號(hào)編碼： 該測(cè)驗(yàn)是評(píng)價(jià)大腦信息處理速度的一個(gè)指標(biāo)。測(cè)試是在規(guī)定的90 s 內(nèi)盡快將數(shù)字填入相應(yīng)符號(hào)下。評(píng)價(jià)指標(biāo)和得分：圈出任何不正確的答案。從完成的答案總數(shù)中減去錯(cuò)誤答案的數(shù)量，然后計(jì)算正確答案的數(shù)量。分?jǐn)?shù)越高，處理速度越快。③霍普金斯詞匯學(xué)習(xí)-修訂版：本測(cè)試是評(píng)估記憶損害的指標(biāo)，測(cè)試詞匯學(xué)習(xí)中即時(shí)記憶和延遲記憶的能力。測(cè)試包括12個(gè)單詞（包括3 個(gè)給定的類別和每個(gè)類別中的4 個(gè)單詞），分別呈現(xiàn)給受試者3 次。每一次測(cè)試量表在展示后被移除，然后立即要求受試者回憶盡可能多的單詞，回憶的順序沒有要求。測(cè)試沒有時(shí)間限制。評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄正確的單詞數(shù)3 次，計(jì)算總分?？偡衷礁?，記憶力越好。④簡(jiǎn)單視覺記憶測(cè)試-修訂版：該測(cè)試也是記憶障礙的一個(gè)指標(biāo)，測(cè)試視覺空間中的即時(shí)記憶能力、延遲記憶和學(xué)習(xí)效率。在這個(gè)測(cè)試中，一個(gè)帶有6 個(gè)幾何視覺模式的測(cè)試量表被呈現(xiàn)給受試者10 s，然后被移除。要求受試者按正確的順序在空白紙上畫盡可能多的圖案，總共3 次。評(píng)價(jià)指標(biāo)：計(jì)算各測(cè)驗(yàn)的粗分及3 個(gè)測(cè)驗(yàn)的總分。分?jǐn)?shù)越高，記憶力越好。⑤Stroop 顏色詞測(cè)試：測(cè)試向受試者展示三張紙，即單詞、顏色和顏色，并要求他們?cè)?5 s 內(nèi)盡可能多地閱讀。這個(gè)測(cè)試是評(píng)估信息處理速度的一個(gè)指標(biāo)。評(píng)估指標(biāo)：45 s 內(nèi)記錄正確的讀數(shù)，分?jǐn)?shù)越高，處理速度越快。⑥連續(xù)運(yùn)行試驗(yàn)：該試驗(yàn)用于評(píng)估維護(hù)、集中或警覺性。這個(gè)測(cè)試是計(jì)算機(jī)化的，它要求當(dāng)一系列數(shù)字在計(jì)算機(jī)顯示器上顯示很短時(shí)間（依次為2 位、3 位和4 位）時(shí)，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)視，當(dāng)兩個(gè)相鄰刺激相同時(shí)，立即單擊鼠標(biāo)左鍵。評(píng)價(jià)指標(biāo)：讀取每次試驗(yàn)的D 值和總D 值。D 值越大，警覺性越高。

1.2.2 SDS 測(cè)定 是臨床上較常見的評(píng)估抑郁情緒的量表，評(píng)估最近1 周的抑郁情緒，耗時(shí)少，易于理解，由20 個(gè)項(xiàng)目組成，使用1～4 級(jí)評(píng)分，分別為沒有、有時(shí)有、大部分時(shí)間有、絕大部分時(shí)間有；評(píng)判結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分： 當(dāng)SDS 標(biāo)準(zhǔn)分＞53 分評(píng)定為有抑郁情緒，53～62分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁[12]。

1.2.3 SAS 測(cè)定 是臨床上應(yīng)用廣泛的的評(píng)估焦慮情緒的量表，評(píng)估最近1 周的焦慮情緒，由20 個(gè)項(xiàng)目組成，使用1～4 級(jí)評(píng)分，分別為沒有、有時(shí)有、大部分時(shí)間有、絕大部分時(shí)間有；評(píng)判結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分：按照中國常模結(jié)果，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，＞50 分評(píng)定為有焦慮情緒，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；抑郁、焦慮情緒與認(rèn)知功能表現(xiàn)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

120 例肝癌患者在評(píng)估時(shí)脫落6 例，其中1 例手術(shù)過程中出現(xiàn)心臟驟停，死亡；5 例在術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能配合認(rèn)知功能測(cè)試，故共有114 例患者完成本研究。

結(jié)果顯示，46 例患者合并抑郁情緒，術(shù)后抑郁情緒發(fā)生率為40.35%；36 例合并焦慮情緒，術(shù)后焦慮情緒的發(fā)生率為31.58%。術(shù)后，合并抑郁情緒與非合并抑郁情緒組、合并有焦慮情緒與非合并焦慮情緒組在性別、文化程度、婚姻、家庭居住地方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1～2）。

表1 術(shù)后合并抑郁情緒組與非合并抑郁情緒組臨床資料的比較（例）

表2 術(shù)后合并焦慮情緒組與非合并焦慮情緒組臨床資料的比較（例）

2.2 術(shù)后合并抑郁情緒患者與非合并抑郁情緒患者認(rèn)知功能的比較

術(shù)后合并抑郁情緒組患者的連線測(cè)驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)于非合并抑郁情緒組，而符號(hào)編碼、霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、簡(jiǎn)易視覺記憶測(cè)驗(yàn)、色詞測(cè)驗(yàn)、持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)成績(jī)低于非合并抑郁情緒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 術(shù)后抑郁組與手術(shù)后非合并抑郁組認(rèn)知功能的比較（±s）

表3 術(shù)后抑郁組與手術(shù)后非合并抑郁組認(rèn)知功能的比較（±s）

項(xiàng)目連線測(cè)驗(yàn)（s）符號(hào)編碼（個(gè)）霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（個(gè)）簡(jiǎn)易視覺記憶測(cè)驗(yàn)（分）色詞測(cè)驗(yàn)（個(gè)）持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)（D 值）合并抑郁情緒組（n=46）非合并抑郁情緒組（n=68）t 值P 值31.25±7.15 28.26±6.25 2.36＜0.05 55.25±11.29 59.93±12.27 2.06＜0.05 21.36±3.09 25.23±4.12 5.42＜0.05 20.68±3.59 27.98±3.32 11.12＜0.05 56.32±8.92 61.82±9.76 3.05＜0.05 1.45±0.45 2.58±0.67 9.78＜0.05

2.3 術(shù)后合并焦慮情緒患者與非合并焦慮情緒患者認(rèn)知功能的比較

術(shù)后合并焦慮情緒組患者的連線測(cè)驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)于非合并焦慮情緒組，而符號(hào)編碼、霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、簡(jiǎn)易視覺記憶測(cè)驗(yàn)、色詞測(cè)驗(yàn)、持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)成績(jī)低于非合并焦慮情緒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 術(shù)后合并焦慮情緒組與術(shù)后非合并焦慮組認(rèn)知功能的比較

2.4 肝癌患者術(shù)后抑郁焦慮情緒與認(rèn)知功能相關(guān)分析

術(shù)后患者的抑郁、焦慮情緒與連線測(cè)驗(yàn)時(shí)間呈正相關(guān)，與符號(hào)編碼、霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、簡(jiǎn)易視覺記憶測(cè)驗(yàn)、色詞測(cè)驗(yàn)、持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)成績(jī)呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）（表5）。

表5 抑郁焦慮情緒與認(rèn)知功能的相關(guān)分析

3 討論

肝癌是全球第五大常見癌癥，每年全球發(fā)病率約為100 萬例，男性發(fā)病率較高，男女比例約為4∶1，我國是乙肝大國，肝癌發(fā)病率較高[13-14]。隨著對(duì)肝癌的重視及普查的推廣，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)及可手術(shù)切除率顯著增高，生存期明顯延長(zhǎng)。然而肝癌患者面臨的是惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療、術(shù)后的長(zhǎng)期隨診治療、巨大的經(jīng)濟(jì)壓力等，因此術(shù)后抑郁、焦慮情緒是肝癌患者普遍存在的心理問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期心理調(diào)適，對(duì)腫瘤發(fā)展以及預(yù)后有一定的影響，有研究顯示抑郁癥是癌癥進(jìn)展和死亡率的預(yù)測(cè)因素[15-16]。2015年國內(nèi)的一項(xiàng)大型研究顯示接受過手術(shù)的肝癌患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，抑郁癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素有女性，年齡為40～59 歲，年齡為60～79 歲，轉(zhuǎn)移，并感染丙型肝炎病毒[17]。近期的一項(xiàng)研究顯示未進(jìn)行干預(yù)的肝癌術(shù)后患者焦慮檢出率為38.2%，抑郁檢出率為32.4%[18]，本研究中肝癌患者術(shù)后焦慮情緒的檢出率為31.58%術(shù)后抑郁情緒的檢出率為40.35%，與既往的研究基本一致。總而言之，抑郁、焦慮情緒在肝癌術(shù)后患者中發(fā)生率都較高，需要積極的干預(yù)。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的身體恢復(fù)，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有研究顯示發(fā)生率為20%左右[19]。目前對(duì)于術(shù)后認(rèn)知功能的測(cè)查多是使用單一量表，忽視了認(rèn)知功能的復(fù)雜性，本研究采用一整套測(cè)查認(rèn)知功能的工具，對(duì)記憶力、反應(yīng)能力、警覺性等多個(gè)方面進(jìn)行測(cè)查，較單獨(dú)使用某一量表更具說服力，更加能測(cè)查出患者真實(shí)的認(rèn)知功能情況。本研究顯示在術(shù)后患者的功能、注意力、信息處理速度、工作學(xué)習(xí)記憶、語言流暢等認(rèn)知功能與術(shù)前相比均下降。

既往研究顯示[20-21]：抑郁癥患者存在多種認(rèn)知功能損害，本研究同樣顯示肝癌術(shù)后患者合并抑郁情緒較無抑郁情緒組患者認(rèn)知功能顯著降低，提示術(shù)后合并抑郁情緒可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的認(rèn)知功能損害。目前認(rèn)為認(rèn)知功能損害和抑郁相關(guān)的可能原因存在多種機(jī)制，也有幾種不同的觀點(diǎn)。Korczyn 等[22-23]總結(jié)了抑郁和認(rèn)知損害或者癡呆存在關(guān)系的幾種可能原因：①抑郁患者的頭顱磁共振成像上發(fā)現(xiàn)海馬體積減小，這也是阿爾茨海默?。ˋlzheimers disease，AD）患者中大腦常見的改變之一；②抑郁和血管性癡呆均發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松；③在抑郁和AD 患者中，神經(jīng)遞質(zhì)水平有著相似的變化；④神經(jīng)細(xì)胞凋亡、缺失可能導(dǎo)致癡呆的發(fā)生，而抑郁患者也發(fā)現(xiàn)在海馬表面的皮質(zhì)類固醇受體因受到過度刺激而觸發(fā)細(xì)胞凋亡機(jī)制引起神經(jīng)細(xì)胞死亡。焦慮是對(duì)壓力和不可預(yù)測(cè)的生活事件的適應(yīng)性反應(yīng)。但根據(jù)焦慮的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，焦慮會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知障礙，包括認(rèn)知靈活性下降及決策的缺陷。長(zhǎng)期以來，臨床研究已經(jīng)證實(shí)，有焦慮癥患者在策略轉(zhuǎn)移任務(wù)時(shí)從之前有效的策略轉(zhuǎn)移到目前有效的策略時(shí)受到損害，并因任務(wù)無關(guān)的刺激而增加分心[24-25]。本研究與既往研究類似，合并有焦慮情緒的肝癌術(shù)后患者的認(rèn)知功能較非合并焦慮情緒的患者認(rèn)知功能下降的更加明顯。有研究顯示焦慮情緒引起前額葉皮質(zhì)中的神經(jīng)元加工異常，因此導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[26]。

本研究存在以下幾方面的局限性：①患者術(shù)后影響認(rèn)知功能的因素是非常多的，比如麻醉的蘇醒時(shí)間，腫瘤的大小，既往的疾病史等，而本研究納入的影響因子較少，可能對(duì)于這個(gè)結(jié)論的推廣存在一定的影響；②同時(shí)考察抑郁焦慮情緒對(duì)認(rèn)知功能的影響僅僅使用t檢驗(yàn)以及相關(guān)分析是不充分，但因研究項(xiàng)目較單一，因此未做更加精確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，因此對(duì)研究結(jié)果的推廣存在一定的局限性；③本研究對(duì)患者的認(rèn)知功能的評(píng)估，只在術(shù)后7 d 進(jìn)行了評(píng)估，對(duì)于患者長(zhǎng)期的認(rèn)知功能未做一個(gè)追蹤研究，因此未來的研究可能需要做一個(gè)長(zhǎng)程的追蹤研究。

綜上所述，肝癌患者術(shù)后合并抑郁焦慮情緒的概率高，而合并抑郁焦慮情緒的患者存在總體認(rèn)知功能下降，推測(cè)抑郁焦慮情緒可能進(jìn)一步加重肝癌患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙，為臨床對(duì)肝癌患者情緒管理及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)。