諸曉，況志華

(1.南京理工大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院，江蘇 南京 210094；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院)

近年來，醫(yī)患糾紛呈顯著上升趨勢[1]，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)[2,3]，加上新冠肺炎疫情爆發(fā)，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨前所未遇之困難處境[4]。然而，醫(yī)生以人的生命為工作對象，社會責任重大，其對生命意義的理解不僅影響自身的職業(yè)使命感[5]和職業(yè)滿意度[6]，還影響其對病患的救助[7]和醫(yī)患間的關(guān)系[8]。但之前的研究大多將生命意義作為中介變量[9,10]，很少探討生命意義的建構(gòu)過程。張榮偉等認為，個體心理需求未滿足感才是生命意義構(gòu)建的根本動力[11]。

基本心理需求是近年來心理學(xué)界非常重視的新概念，它來源于自我決定理論，指個體先天的、內(nèi)在的、必須的心理需要，分為勝任需求(competence)、關(guān)系需求(relatedness)和自主需求(autonomy)[12]。研究表明，基本心理需求是負性生活事件與自殺行為、煙酒依賴、網(wǎng)絡(luò)成癮之間的中介變量[13-15]，可以積極預(yù)測心理健康、良好關(guān)系和生活意義感[16]。

醫(yī)學(xué)生是未來的醫(yī)生，以往研究發(fā)現(xiàn)其生命意義處于偏低水平[17,18]，他們?nèi)绾卧谪撔允录映龅睦Ь持袚碛休^高的生命意義感，其內(nèi)在作用機制是本研究探討的問題。因此，本研究提出假設(shè)：負性生活事件會影響醫(yī)學(xué)生的生命意義；基本心理需求是醫(yī)學(xué)生的負性生活事件和生命意義的中間變量。希望此研究結(jié)果可以為醫(yī)學(xué)生提升生命意義提供方法，為醫(yī)學(xué)院校的生命教育提供模型，為“健康中國”的醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)[19]。

圖1 醫(yī)學(xué)生負性生活事件、生命意義與基本心理需求的理論模型

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過現(xiàn)場作答和網(wǎng)絡(luò)答題兩種方式，采用分層隨機抽樣方法，選取2020年4月-5月的江蘇南京市和安徽合肥市兩所醫(yī)學(xué)類院校，五個年級各2-3個班級，共617名醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生作為被試，回收有效問卷605份，問卷有效率為98.06%。其中男生196人，女生409人；大一年級185人，大二年級128人，大三年級64人，大四年級159人，大五年級69人；男生196人，女生409人；以班級排名前25%、25%-50%、50%-75%和75%-100%作為成績優(yōu)秀、良好、中等和差等的標準，由學(xué)生自評成績水平，其中優(yōu)秀70人，良好211人，中等250人，差等74人。

1.2 研究工具

1.2.1 生命意義感量表(MLQ)[20]。采用Steger等人編制的生命意義感量表(the Meaning in Life Questionnaire，MLQ)，該量表分為兩個分量表，各5個條目，分別為意義體驗(the presence of meaning，MLQ-P)和意義尋求(the search for meaning，MLQ-S)兩個維度。問卷采用Likert 7級評分制，得分越高，生命意義感越強。在本研究中，該量表Cronbach's Alpha值為0.872，意義體驗和意義尋求問卷的ɑ系數(shù)分別為0.836、0.862。

1.2.2 青少年生活事件量表(ASLEC)[21]。采用劉賢臣編制的青少年生活事件量表(adolescent self-rating life events check list，ASLEC)，該量表共包括27個條目，涉及人際關(guān)系、學(xué)習(xí)壓力、受懲罰、喪失、生活適應(yīng)及家庭問題6個方面常見的負性生活事件，采用Likert 6級評分制，各因子得分為所含條目分數(shù)之和，累計各事件得分為總應(yīng)激量，得分越高表明應(yīng)激量越大。本研究施測前對此量表進行了修訂，將自填項目第27題修改為“新冠肺炎疫情”，并通過結(jié)構(gòu)方程模型調(diào)整了因子結(jié)構(gòu)，使其擬合性更好，本次測量中的問卷ɑ系數(shù)達到了0.919。

1.2.3 基本心理需求量表(BNSG-S)[22]。采用Mary M. Johnston和Sara J. Finney修訂的基本心理需求量表(Basic Needs Satisfaction in General Scale，BNSG-S)，該量表由16個項目組成，分為勝任需求、自主需求和歸屬需求三個分量表，每個分量表由3～7個項目組成，其中5個項目為反向計分。問卷采用Likert 7級評分制，分數(shù)越高，代表基本心理需求的滿足程度越高。本研究中，總量表的ɑ系數(shù)是0.857，三個分量表的ɑ系數(shù)為0.681～0.752。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

(1)采用SPSS 22.0軟件分析共同方法偏差，并對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析；(2)使用SPSS插件PROCESS v3.3程序(by Andrew F．Hayes)和自抽樣方法(Bootstrap)驗證模型的中介效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差控制與檢驗

在程序控制上，被試全程是匿名作答；各個問卷不標注中文名稱，采用英文縮寫，以減小被試對測量目的的猜度；各個問卷的選項分別采用同意程度、符合程度或影響程度等差異化的表達；線上和線下問卷的項目順序有所調(diào)整；每個問卷的計分方式也不盡相同。在統(tǒng)計控制上，采用Harman單因子檢驗，對全部測量項目進行探索性因子分析，檢驗未旋轉(zhuǎn)的因素分析結(jié)果。結(jié)果顯示，有10個因子的特征值大于1，首個因子解釋的變異量為19.476%，小于40%的臨界標準，可認為本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 醫(yī)學(xué)生負性生活事件、基本心理需求和生命意義的現(xiàn)狀

表1顯示，醫(yī)學(xué)生的負性生活事件、基本心理需求和生命意義不存在顯著性的性別差異；基本心理需求和生命意義在年級和成績水平上存在顯著性差異：醫(yī)學(xué)生的基本心理需求和生命意義隨年級增加而逐年降低，至大五年級略有回升；醫(yī)學(xué)生成績越好，其基本心理需求和生命意義越高。

表1 負性生活事件、基本心理需求和生命意義的統(tǒng)計學(xué)差異(ˉx ± s)

2.3 醫(yī)學(xué)生負性生活事件、基本心理需求和生命意義的相關(guān)分析

本研究中的各測量變量的相關(guān)矩陣詳見表2。結(jié)果顯示，負性生活事件與基本心理需求呈負相關(guān)；生命意義與基本心理需求呈正相關(guān)。年級與基本心理需求、生命意義負相關(guān)；成績水平與負性生活事件正相關(guān)，與基本心理需求、生命意義顯著負相關(guān)。

表2 各變量的描述性統(tǒng)計和相關(guān)矩陣(r)

2.4 中介模型檢驗

首先，將所有測量變量進行標準化處理，然后，根據(jù)溫忠麟和葉寶娟推薦的中介模型檢驗程序[23]，選擇PROCESS中的模型4驗證中介模型：自變量為負性生活事件，因變量為生命意義，中介變量為基本心理需求。因年級和成績水平與多個變量相關(guān)顯著，故作為控制變量納入模型。檢驗結(jié)果如表3所示：負性生活事件對生命意義的路徑效應(yīng)不顯著(β=0.05，P﹥0.1)，但負性生活事件可以顯著負向預(yù)測基本心理需求(β=-0.164，P﹤0.001)，且基本心理需求可以顯著正向預(yù)測生命意義(β=0.578，P﹤0.001)。

表3 負性生活事件對生命意義的中介模型檢驗

根據(jù)模型擬合，對構(gòu)建的中介效應(yīng)模型進行Bootstrap檢驗，重復(fù)抽樣5000次，各路徑的95%的置信區(qū)間詳見表4。按照溫忠麟的新的中介效應(yīng)檢驗流程[23]，結(jié)果顯示：總效應(yīng)不顯著，間接效應(yīng)顯著，且間接效應(yīng)和直接效應(yīng)兩者異號。因此，醫(yī)學(xué)生的基本心理需求在負性生活事件和生命意義之間并非起中介效應(yīng)，而是起遮掩效應(yīng)(β=0.410，se=0.123，95%CI=[0.168，0.652])，間接效應(yīng)與直接效應(yīng)的比例的絕對值為1.9。

表4 負性生活事件對生命意義的總效應(yīng)、直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的Bootstrap檢驗

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生的基本心理需求和生命意義在年級、成績水平上存在顯著性差異

本研究的統(tǒng)計學(xué)差異分析顯示，大一學(xué)生的基本心理需求和生命意義感最高，之后一路走低，在大五年級時才有所回升，這與以往的研究結(jié)果較一致[24,25]。可見醫(yī)學(xué)新生剛?cè)胄r，新鮮的大學(xué)生活滿足了基本心理需求，對心儀專業(yè)的期望帶來較高的生命意義感；之后，繁重的醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)、復(fù)雜的人際關(guān)系處理，和職業(yè)發(fā)展前景的不明朗，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的基本心理需求受挫，生命意義感下降；大五年級的醫(yī)學(xué)生進入到了臨床實習(xí)和升學(xué)就業(yè)階段，社會實踐讓他們對自身和病患的生命意義有了直觀感受和深刻理解，同時，這個階段的學(xué)生有著比較明確的目標和對成就的追求，這在一定程度上可以替代或補償基本心理需求的滿足。

此外，醫(yī)學(xué)生的基本心理需求和生命意義與其成績水平呈正向的線性關(guān)系，說明彼此是相互促進的作用，其機制可能是需求滿足和生命意義調(diào)動了內(nèi)在心理資源，有助于提高學(xué)習(xí)效率，獲得好成績，而成績好又能滿足勝任需求和提升生命意義感。

3.2 醫(yī)學(xué)生的基本心理需求在負性生活事件和生命意義之間起遮掩效應(yīng)

遮掩效應(yīng)和中介效應(yīng)的區(qū)別在于：自變量可以通過中介變量對因變量產(chǎn)生作用，控制中介變量的話，自變量對因變量的效應(yīng)會變??；而遮掩效應(yīng)正好相反，控制遮掩變量的話，則會增加自變量對因變量的效應(yīng)。

本研究的相關(guān)分析和模型檢驗結(jié)果顯示，負性生活事件對生命意義的消極影響并不顯著，可能是因為受到遮掩變量——基本心理需求的抑制所致。也就是說，如果醫(yī)學(xué)生的基本心理需求得不到滿足，那么困境對其生命意義感的負面作用會大大地增加。這與近期的研究結(jié)果相一致[26]。

由于人生挫折的不可避免性，應(yīng)把更多的關(guān)注點放在自我與環(huán)境的相互作用上：人際關(guān)系良好、生活自主性強、工作勝任力高的醫(yī)學(xué)生，他們的心理需求滿足程度更高，可以在困境中承受痛苦并努力自我拓展，從而獲得人生的意義感[27]；而缺少人際支持、不能自主決定、效能感低的醫(yī)學(xué)生，他們基本的心理需求得不到滿足，在面對如新冠疫情、醫(yī)患矛盾等人生困境時，難以承受壓力而導(dǎo)致生命的無意義感等[28]。

生命意義之于醫(yī)生，既意味著對病患生命的尊重和敬畏，也是對自我生命的保護和珍愛。因此，生命意義是醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯發(fā)展中最為重要的心理資本。本研究揭示了其與負性生活事件、基本心理需求之間的關(guān)系，對于醫(yī)學(xué)生的生涯規(guī)劃、危機應(yīng)對和生命教育，具有理論和實踐的價值。理論上，本研究驗證了以基本心理需求是否滿足為核心的生命意義形成機制模型的正確性，和自我決定理論在生命意義建構(gòu)中的重要作用。實踐上，醫(yī)學(xué)院?？梢酝ㄟ^促進基本心理需求的滿足，來激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在驅(qū)動力，提高他們的心理抗逆性，如創(chuàng)造自主環(huán)境以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的主動性和自控力，改變控制和高壓的管理方式，鼓勵學(xué)生制定個性化的目標，等等，從而使醫(yī)學(xué)生獲得心理成長，提升生命意義。