曹媛媛，丁 可，胡 靜，張文文，鮑紅光，王曉亮

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）麻醉科，江蘇 南京 210006

我國每年大約有10 萬例患者進(jìn)行宮腔鏡檢查或手術(shù)，該手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，無肌松要求等優(yōu)點(diǎn)，但在擴(kuò)張宮頸以及宮內(nèi)操作時(shí)刺激較大［1］。目前，非插管的靜脈麻醉是宮腔鏡手術(shù)常見的麻醉方式，術(shù)中需要一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度。如麻醉深度不夠，患者可能發(fā)生體動(dòng)，有致子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；但加深麻醉易發(fā)生呼吸抑制，導(dǎo)致患者缺氧?？斐涫浇?jīng)鼻濕化高流量通氣（transna?sal humidified rapid?insufflation ventilatory exchange，THRIVE）是一種新的經(jīng)鼻高流量通氣方式，通過提供高流量、高濃度氧氣，減少患者解剖死腔，維持氣道正壓，提高呼氣末肺的順應(yīng)性，從而改善氧合、延長窒息氧合時(shí)間［2］。該技術(shù)在非插管靜脈麻醉下宮腔鏡手術(shù)患者中鮮有報(bào)道，本研究旨在探討其應(yīng)用的有效性與安全性，為進(jìn)一步臨床推廣提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究是前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者或委托人簽署知情同意書。選取2019 年9 月—2020 年6 月于南京市第一醫(yī)院擇期靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查或者治療患者120例，年齡18～65 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～28 kg/m2，Mallampatti 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，意識(shí)清楚，經(jīng)講解可正確配合使用THRIVE。排除標(biāo)準(zhǔn)：丙泊酚、大豆或雞蛋過敏；精神疾病難以配合；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；凝血功能障礙；明確診斷心臟系統(tǒng)疾?。恍g(shù)前預(yù)計(jì)的困難氣道、上呼吸道病變（腫瘤、出血、鼾癥、感染等）；影響正常氧合的肺部疾?。ǚ窝?、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、哮喘等）及其他影響正常通氣的疾病；消化道潰瘍、胃內(nèi)高壓、腸梗阻及顱高壓疾??；中度及以上貧血及手術(shù)時(shí)間大于30 min。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分面罩吸氧組（M組）和THRIVE 吸氧組（T組）（n=60）。所有研究人員均參加THRIVE的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。同一名婦科醫(yī)生完成手術(shù)操作，同一名麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，同一名人員隨訪記錄。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉

患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入室后監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）、血壓（blood pres?sure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），記錄基礎(chǔ)SpO2值。THIRVE 設(shè)備在使用前5 min加溫加濕，T組患者THIRVE吸氧，流量30 L/min。M組患者面罩吸氧，取嗅花位，氧流量10 L/min。兩組患者均靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，托烷司瓊2 mg，咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)［3］，待BIS 值低于60，開始手術(shù)操作，T組流量調(diào)至70 L/min。術(shù)中泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h）維持麻醉，BIS 控制在45～60。操作中如發(fā)生體動(dòng)，追加丙泊酚20 mg。若患者SpO2<95%，按以下順序糾正：①停藥；②托下頜打開氣道；③當(dāng)SpO2<90%時(shí)，面罩加壓給氧，必要時(shí)放置口咽通氣道；④以上無效時(shí)，置入喉罩，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管。術(shù)中若平均動(dòng)脈壓降低大于基礎(chǔ)值20%，靜脈注射麻黃堿6 mg 或去氧腎上腺素50 μg，若心率<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.2.2 觀察指標(biāo)

一般觀察指標(biāo)：年齡、BMI、病史、術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、ASA 分級(jí)、Mallampatti 分級(jí)、門齒距離、入室時(shí)SpO2。

缺氧相關(guān)的不良事件：圍術(shù)期缺氧不良事件的記錄以及處理參考國際鎮(zhèn)靜工作組推薦指南［4］。①麻醉醫(yī)生主觀判斷是否發(fā)生不良事件，如發(fā)生則在步驟2中進(jìn)行描述；②與缺氧相關(guān)不良反應(yīng)描述：亞臨床呼吸抑制（SpO290%～95%）；缺氧（SpO275%～89%，<60 s）；嚴(yán)重缺氧（SpO2<75%或<90%且持續(xù)60 s 以上）；③記錄針對(duì)不良事件的干預(yù)處理：托下頜、面罩加壓輔助通氣、置入口咽通氣道等。

非缺氧相關(guān)的不良事件：記錄發(fā)生嗆咳、無意識(shí)肢體運(yùn)動(dòng)、惡心嘔吐、鼻咽部不適、肌僵、肌陣攣等不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)。

記錄丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間與蘇醒時(shí)間，手術(shù)時(shí)間：婦科醫(yī)生消毒開始至術(shù)畢時(shí)間；蘇醒時(shí)間：術(shù)畢停藥至BIS>85，呼之睜眼可完成指令動(dòng)作時(shí)間。

記錄術(shù)后5 min 及30 min THRIVE 通氣相關(guān)不良事件（氣壓傷和氣道損傷：檢查有無氣胸、皮下氣腫、鼻咽部出血或疼痛等）。

麻醉醫(yī)生、婦科醫(yī)生及患者滿意度評(píng)分（0分為非常不滿意，100分為非常滿意）。

測(cè)量T組患者吸氧前后胃竇部橫截面積：取右側(cè)臥位，采用索諾聲超聲低頻凸陣探頭（2～8 MHz），標(biāo)志點(diǎn)朝向頭側(cè)，選擇在上腹劍突下正中矢狀線略偏右，胃竇前方是肝左葉，后方是胰腺，重要的血管標(biāo)志包括：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈。雙徑法測(cè)量CSA?GA，CSA?GA=（AP×CC×π）/4，其中AP為前后徑，CC為頭尾徑［5］。

1.2.3 樣本量估算

預(yù)實(shí)驗(yàn)中THRIVE較面罩吸氧SpO2下降發(fā)生率至少可以減少50%，標(biāo)準(zhǔn)差為0.82，設(shè)定雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)校能（1-β）=0.8，考慮20%的脫落率，采用PASS軟件計(jì)算樣本量，每組樣本量至少48例，本研究預(yù)計(jì)納入120例，每組60例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者一般情況和氣道評(píng)估指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1、2）。

表1 兩組患者一般情況比較

缺氧相關(guān)的不良事件及干預(yù)措施比較：與M組相比，T組術(shù)中亞臨床呼吸抑制（SpO290%～95%）、缺氧（SpO275%～89%，<60 s）、托下頜、面罩加壓給氧、使用口咽通氣道的發(fā)生率明顯降低（P<0.05），兩組均無嚴(yán)重缺氧事件（SpO2<75%或<90%持續(xù)>60 s）發(fā)生（表3）。

表3 與缺氧相關(guān)的不良事件及干預(yù)措施比較 ［n（%）］

非缺氧相關(guān)不良事件比較：與M組相比，T組嗆咳、無意識(shí)體動(dòng)發(fā)生率降低（P<0.05），惡心嘔吐、鼻咽部不適等發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均未出現(xiàn)肌僵、肌陣攣（表4）。

表4 與非缺氧相關(guān)的不良事件比較 ［n（%）］

表2 兩組患者氣道評(píng)估指標(biāo)比較

與M組相比，T組丙泊酚用量增加（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表5）。

表5 兩組患者丙泊酚用量及蘇醒時(shí)間比較（）

與M組比較，*P<0.05。

與M組比較，THRIVE組麻醉醫(yī)生及婦科醫(yī)生滿意度評(píng)分高（P＜0.05），兩組患者滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表6）。

表6 兩組患者相關(guān)滿意度評(píng)分比較（分，）

表6 兩組患者相關(guān)滿意度評(píng)分比較（分，）

與M組比較，*P<0.05。

T組患者手術(shù)前后胃竇部橫截面積分別為［288（254，321）mm2］和［300（245，323）mm2］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T組患者蘇醒后5 min以及30 min均無氣道損傷和氣壓傷的發(fā)生。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是婦科疾病中常見的微創(chuàng)診療方法［1］，其麻醉方式有非插管的靜脈麻醉、插管下全身麻醉以及椎管內(nèi)麻醉等方案。Majholm 等［6］研究認(rèn)為，與椎管內(nèi)麻醉和插管下全身麻醉相比，非插管的靜脈麻醉方案麻醉效果相當(dāng)，但患者總體舒適度以及滿意度明顯提高，且縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，是目前宮腔鏡治療的主要麻醉方式。

THRIVE是通過鼻塞導(dǎo)管持續(xù)為患者提供高濃度（100%）、一定溫度（31～37 ℃）和濕度的高流量（0～70 L/min）氧氣以維持氧合的新方法［3］。其優(yōu)勢(shì)是保持較高的吸入氧氣濃度，減少生理無效腔，保持氣道正壓，維持呼吸道纖毛清除系統(tǒng)的能力以及降低上氣道呼吸阻力，從而起到改善患者氧合的作用［7］。有研究表明，該技術(shù)可延長全身麻醉患者窒息窗口期達(dá)65 min［8］，為處理困難氣道爭取了時(shí)間。Roman等［9］研究發(fā)現(xiàn)，THRIVE可保證鎮(zhèn)靜麻醉下行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)患者的氧合，為深鎮(zhèn)靜麻醉下的通氣策略提供了新的思路。

本研究顯示，與傳統(tǒng)面罩吸氧相比，THRIVE組患者缺氧相關(guān)的不良事件及干預(yù)措施發(fā)生率明顯降低，可能原因?yàn)門HRIVE 持續(xù)高流量高濃度氧氣的吸入可減少鼻咽部解剖死腔，減少高CO2和低O2氣體的重復(fù)吸入，以及產(chǎn)生動(dòng)態(tài)氣道正壓，提高呼氣末肺容積［10］，一定程度預(yù)防肺不張，改善患者的氧合。另外，THRIVE組非缺氧相關(guān)不良事件嗆咳、無意識(shí)體動(dòng)發(fā)生率明顯降低，麻醉醫(yī)生及婦科醫(yī)生滿意度高。主要原因可能是，面罩組患者缺氧相關(guān)事件及處理措施發(fā)生率較高，麻醉醫(yī)師會(huì)較多地調(diào)節(jié)丙泊酚用量，導(dǎo)致患者無意識(shí)的體動(dòng)增加，而THRIVE組患者氧合較好，嗆咳、無意識(shí)體動(dòng)發(fā)生率減少，麻醉醫(yī)師較少調(diào)節(jié)丙泊酚用量。但由于宮腔鏡手術(shù)時(shí)間較短，丙泊酚為短效藥物，兩組患者蘇醒時(shí)間無差異。

研究表明胃竇被探及的概率為98%～100%，胃竇區(qū)CSA?GA 與胃容積存在正相關(guān)，是目前測(cè)量胃容量最基本的參數(shù)，CSA?GA>340 mm2為發(fā)生反流誤吸的危險(xiǎn)胃［11］。本研究中THRIVE組患者吸氧前后CSA?GA 變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與食管下端括約肌有關(guān)。食管下端括約肌是食管下端和胃連接處一高壓區(qū)域，是防止胃內(nèi)容物逆流入食管的屏障。食管下端括約肌壓力正常值13～30 mmHg，本研究中THRIVE 產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)氣道正壓為2.7～7.4 cmH2O［12］，因此不會(huì)產(chǎn)生胃脹氣。THRIVE提供高流量高濃度氧氣，同時(shí)加溫加濕，患者經(jīng)鼻塞吸氧舒適度、耐受度較高，鼻咽部不適癥狀輕且發(fā)生率低，且患者未出現(xiàn)氣道損傷和氣壓傷，說明THRIVE在非插管靜脈麻醉下宮腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用具有較高的安全性。

綜上所述，快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣可改善非插管靜脈麻醉下宮腔鏡手術(shù)患者的氧合，減少術(shù)中體動(dòng)，從而提高患者安全性，方便麻醉醫(yī)生術(shù)中管理，且THRIVE不增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。