張幫健, 韓清濤, 劉義鑫, 楊 昶

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院 麻醉科, 四川 攀枝花, 617000)

為預(yù)防健側(cè)肺被術(shù)側(cè)肺污染，并保證術(shù)野清晰和氣道通暢，胸科手術(shù)單肺通氣(OLV)一般采用雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)、支氣管封堵器(BB)等定位方式[1]。但DLT的管徑較粗，有效通氣腔較小，對支氣管、聲帶、咽喉部損傷大，對部分困難氣道及氣管造瘺術(shù)后、氣道解剖異常患者成功率低，影響插管后氣道壓力[2]。BB操作相對簡單，與其聯(lián)合使用的單腔導(dǎo)管管徑相對較小，創(chuàng)傷小，雙肺分隔效果較好，移位發(fā)生率也較低[3]。BB良好定位才能保證有效的OLV, 其定位常需借助纖維支氣管鏡，但由于纖維支氣管鏡價格及技術(shù)等原因的限制，其在基層醫(yī)院的臨床使用中有一定限制。目前尚未有關(guān)于BB套囊位置與氣道壓變化關(guān)系的確切報道。本研究探討基于氣道峰壓差值變化的BB定位對OLV手術(shù)患者定位及應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年3月在本院行OLV手術(shù)的患者166例為研究對象，其中男100例，女66例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ② 對本研究手術(shù)無禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 需要反復(fù)進行氣管插管者; ② 氣管嚴(yán)重痙攣并需要給予藥物治療者; ③ 心、肝、腎功能明顯異常者; ④ 有咽喉炎癥以及慢性阻塞性疾病者。按照定位方法不同分為觀察組81例和對照組85例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等各項資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食8 h, 禁飲2 h, 進入手術(shù)室，開放靜脈通道，心電監(jiān)護。麻醉誘導(dǎo): 咪唑安定0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 丙泊酚1.0～2.0 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射。術(shù)中予以吸入1.5%～2.0%七氟烷維持，泵注瑞芬太尼、丙泊酚，維持麻醉深度為腦電雙頻指數(shù)(BIS)為45～60。

觀察組采用峰壓差值變化定位，將BB尖端朝向手術(shù)側(cè)，將BB導(dǎo)管推進，當(dāng)有輕微阻力且突然消失，并且產(chǎn)生落空感時，則BB通過氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口。充氣BB套囊，并進行手控呼吸，聽診兩肺的呼吸音，當(dāng)氣道阻力大并且兩肺無呼吸音時，則BB前端彎曲段已經(jīng)進入總氣管下段。檢查套囊的充氣管方向，確認(rèn)BB的尖端彎曲方向朝向手術(shù)側(cè)，放氣套囊，推進BB深度為1～2 cm, 充氣套囊，聽診呼吸音，當(dāng)手術(shù)側(cè)沒有呼吸音且健側(cè)呼吸音良好時，則認(rèn)為BB在主支氣管內(nèi)(手術(shù)側(cè))。經(jīng)口插入單腔氣管導(dǎo)管(導(dǎo)管型號根據(jù)術(shù)前CT氣管內(nèi)徑測量值選擇ID7.0-8.5) 21～23 cm的深度，聽診雙肺呼吸音對稱時，固定導(dǎo)管。根據(jù)患者身高將封堵器推進6～8 cm, 直至抵到隔離側(cè)支氣管, BB的套囊沒有充氣，行間歇正壓通氣(IPPV), 6～8 mL/kg的潮氣量, 12次/min的頻率, 1∶2吸呼比，保持呼氣末二氧化碳(EtCO2)35～40 mmHg, 觀察氣道峰壓(Ppeak)值，BB套囊在充氣5～7 mL后觀察Ppeak值，采用聽診法確定隔離的效果。

對照組采用纖維支氣管鏡定位，在可視喉鏡將聲門暴露后，將氣管導(dǎo)管插入，調(diào)整堵塞器套囊距隆突開口下左側(cè)約1 cm、右側(cè)約0.5 cm的位置，套囊充氣后以套囊近端不超出隆突水平為準(zhǔn)，用壓力傳感器監(jiān)控支氣管堵塞器套囊壓力，套囊壓力≤20 cmH2O, 在纖維支氣管鏡下將BB置入隔離側(cè)支氣管。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組定位成功率、定位時間、插管時間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽喉痛; ② 記錄麻醉誘導(dǎo)后(T0)、確認(rèn)套囊位置正確行雙肺通氣(T1)、確認(rèn)套囊位置正確行OLV(T2)、套囊插入到支氣管深處呈置管過深狀態(tài)行OLV(T3)、套囊退回到支氣管開口處呈置管偏淺狀態(tài)行OLV(T4)的Ppeak、氣道平臺壓(Pplat)、肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 定位情況、插管時間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組定位成功率、插管時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的定位時間短于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組定位情況、插管時間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo)水平比較

2組Ppeak、Pplat在T1、T2、T3、T4時均高于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組Cdyn在T1、T2、T3時均低于T0時, 對照組Cdyn在T1、T2、T3、T4時均低于T0時, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2、T3、T4時，觀察組Ppeak、Pplat低于對照組, Cdyn高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時點呼吸力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

觀察組MAP、HR在T2、T3時高于T0時, 對照組MAP、HR在T2、T3、T4時高于T0時, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組SpO2在T1、T2、T3時低于T0時, 對照組SpO2在T1、T2、T3、T4時均低于T0時, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T3時，觀察組MAP、HR低于對照組, SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

3 討 論

OLV不僅可縮短患者的手術(shù)時間以及住院時間，還可降低術(shù)后因創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡率，使部分胸科手術(shù)轉(zhuǎn)變成精準(zhǔn)、微創(chuàng)的醫(yī)療手段，但也伴隨著呼吸機相關(guān)的肺損傷的發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷會造成嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，激活炎癥信號通路，損害組織器官。DLT是行OLV最常用的方法，但導(dǎo)管材質(zhì)偏硬、管徑偏大，對氣道的刺激更強，術(shù)后咽喉疼痛等并發(fā)癥較多[4]。BB是新型單肺隔離技術(shù)，由單向閥、堵塞管和球囊組成，可利用纖維支氣管鏡確定球囊位置，并引導(dǎo)氣管插管，封堵效果佳，操作簡單[5-6]。BB的使用可以避免困難氣道和非正常氣道患者雙腔管插管困難，也可以減少更換單腔導(dǎo)管的麻煩，因此BB已越來越多地應(yīng)用于胸科手術(shù)。

咽喉痛、聲音嘶啞是支氣管導(dǎo)管行OLV的并發(fā)癥，與插管的條件深度、術(shù)者的技術(shù)水平以及手術(shù)時間等有關(guān)，基于Ppeak差值變化的BB法行OLV時，需要將BB置入，可能會使達到雙肺隔離效果的時間延長，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究中，觀察組定位成功率、插管時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 觀察組的定位時間、不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明，基于Ppeak差值變化的BB和纖維支氣管鏡的定位成功率均較高，且插管時間相當(dāng)，但Ppeak差值變化的BB定位更快、安全性更高。Ppeak、Pplat、Cdyn是常規(guī)需要監(jiān)測的呼吸參數(shù),Ppeak、Pplat過大會對肺造成損傷，而Cdyn下降則會增加氣道壓力，導(dǎo)致Ppeak、Pplat上升[8-9]。應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期常見的身心綜合征，過度應(yīng)激會導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，增大手術(shù)風(fēng)險[10-11]。MAP、HR、SpO2為動力學(xué)參數(shù)，可反映機體循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，其波動程度反映應(yīng)激反應(yīng)的大小[12-13]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組T1、T2、T3、T4時Ppeak、Pplat、Cdyn變化情況顯著低于對照組, T3時MAP、HR、SpO2變化情況顯著低于對照組。研究結(jié)果表明，氣道峰壓差值變化的BB定位應(yīng)用于OLV手術(shù)，可更有效減輕患者的血流動力學(xué)參數(shù)的波動，使循環(huán)系統(tǒng)維持穩(wěn)定。原因為基于氣道峰壓差值變化的BB定位的插管暗度和雙腔插管相當(dāng)，在選擇導(dǎo)管口徑有較大的自由度，只對生理功能具有較大的影響。急性胸部損傷或者張口困難的患者行OLV，與DLT患者相比，其氣道壓相對較低，可降低肺內(nèi)血流，減少肺部氣壓傷發(fā)生，同時對于長期行OLV的患者可減少低氧血癥發(fā)生[14-15]。

綜上所述，與纖維支氣管定位比較，基于Ppeak差值變化的BB定位應(yīng)用于OLV手術(shù)患者能夠使定位更快、安全性更高，并可有效減少應(yīng)激反應(yīng)。但本文研究仍存在不足，僅納入輕癥患者，是否適用于重癥患者有待進一步研究，同時對于各指標(biāo)術(shù)后甚至更長時間的變化未進行連續(xù)監(jiān)測，今后需進一步進行大樣本、多中心的研究驗證。