陳美英 鄭劍珍 孟榮翰

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診科，福建 福州 350004）

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈閉塞引起血流急劇減少或中斷，導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死而出現(xiàn)劇烈而持久的胸痛，常呈壓榨性疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間＞30 min，且口服硝酸甘油不能緩解，臨床可表現(xiàn)有劇烈而持久的胸痛后疼痛、血清心肌酶譜異常增高、特異性心電圖變化[1]，進(jìn)而伴隨面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷等癥狀，部分患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀[2]，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、休克、心搏驟停等并發(fā)癥。急性心肌梗死具有病情重、變化快、病死率高等特點(diǎn)。其中，我國致死、致殘的主要原因是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[3]。由于院前急救的儀器、設(shè)備、藥品有限，又受空間、交通、環(huán)境等影響，院前救治的急性心肌梗死患者較院內(nèi)救治存在更大的難度，也對醫(yī)務(wù)人員提出更高的挑戰(zhàn)。本研究立足從患者角度出發(fā)，時(shí)刻謹(jǐn)記時(shí)間就是生命，通過胸痛專家指導(dǎo)，對院前救治的急性心肌梗死患者建立臨床護(hù)理路徑，改變可控因素，不斷豐富醫(yī)療資源，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間、院內(nèi)與院外之間的密切協(xié)作，合理、充分利用首次醫(yī)療接觸時(shí)間后的黃金1 h，最大限度提高急性心肌梗死患者的生存率，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月院前急性心肌梗死的救治患者122例，按照系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法，分成試驗(yàn)組和對照組，每組各61例。其中試驗(yàn)組年齡（54.51±10.62）歲，男性37例，女性24例，對照組年齡（54.72±7.46）歲，男性41例，女性20例。兩組數(shù)據(jù)的性別和年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①由我院參與120院前急救的首次急性胸痛發(fā)作的患者。②符合急性心肌梗死指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[4]。③接回我院繼續(xù)治療患者。④自愿參與研究調(diào)查患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心肌梗死合并如主動(dòng)脈夾層、氣胸等需要優(yōu)先處理合并癥患者。②溝通障礙的患者。③依從性差，不愿意配合的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①電話回訪未接通患者。②中途放棄治療患者。

1.4 方法 對照組采用一般的急性心肌梗死的院前急救流程，即接到出診電話后，2 min內(nèi)出診，到達(dá)現(xiàn)場繪制心電圖、監(jiān)測生命體征、建立靜脈通路及根據(jù)患者現(xiàn)場情況采取急救處理措施，應(yīng)患者要求轉(zhuǎn)院或接回醫(yī)院行進(jìn)一步治療。試驗(yàn)組按照急性心肌梗死院前急救臨床護(hù)理路徑進(jìn)行處理，本臨床護(hù)理路徑在我省胸痛中心區(qū)域經(jīng)理、同級其他醫(yī)院及我院胸痛中心專家組指導(dǎo)下制定完成，并組織參與院前急救的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。臨床路徑分別指導(dǎo)護(hù)士、醫(yī)師出車前準(zhǔn)備、到達(dá)現(xiàn)場的途中、現(xiàn)場處理及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)完成的工作，具體內(nèi)容如下。①出車前準(zhǔn)備：按照急性心肌梗死患者救治指南，救護(hù)車上配備胸痛專用箱，內(nèi)含床旁快測肌鈣檢測儀及試紙、胸痛一包藥、溶栓一包藥、水杯及溫水，備床邊心電圖機(jī)、除顫監(jiān)護(hù)儀及導(dǎo)電糊、出診專用箱、電波鐘、文件夾統(tǒng)一夾有時(shí)間管理表、急診PCI治療同意書、宣傳手冊。接到120指揮中心調(diào)度電話后，2 min內(nèi)出診。②到達(dá)現(xiàn)場的途中：醫(yī)師電話確定地點(diǎn)，并指導(dǎo)患者立即停止任何活動(dòng)，通過交談，了解胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解緊張、恐懼的不良情緒。護(hù)士根據(jù)醫(yī)師電話了解的現(xiàn)場情況將所需用物，如胸痛專用箱、除顫監(jiān)護(hù)儀、出診箱、含時(shí)間管理表的文件夾統(tǒng)一放置轉(zhuǎn)運(yùn)平車上。③車輛到達(dá)現(xiàn)場處理：立即為患者佩戴胸痛手環(huán)，開通綠色通道，啟動(dòng)時(shí)間管理表，護(hù)士記錄救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場的首次醫(yī)療接觸時(shí)間，快速詢問流行病學(xué)史，收集生命體征，在建立第一條外周靜脈留置針通路的同時(shí)抽取肌鈣蛋白T血標(biāo)本，留置針留置時(shí)注意避開右上肢。醫(yī)師描記床邊心電圖，必要時(shí)繪制十八導(dǎo)心電圖，檢測肌鈣蛋白T，并將心電圖及肌鈣蛋白T結(jié)果傳送至醫(yī)院胸痛中心微信群，根據(jù)專家分析結(jié)果，為確診患者口服胸痛一包藥，其內(nèi)容包括拜阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg和替格瑞洛180 mg，護(hù)士執(zhí)行送藥到口。醫(yī)師記錄心電圖繪制時(shí)間及口服胸痛一包藥的時(shí)間和藥名、劑量。④轉(zhuǎn)運(yùn)過程：醫(yī)護(hù)共同協(xié)作將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)車上，重視轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測，護(hù)士密切監(jiān)測生命體征，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理，時(shí)間允許建立除右上肢以外的第二條靜脈留置針通路，記錄到達(dá)醫(yī)院大門時(shí)間。醫(yī)師向患者及家屬做好急診PCI溝通解釋工作，內(nèi)容統(tǒng)一包含病情、治療方法、預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用，對同意行急診PCI治療患者一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，確認(rèn)導(dǎo)管室接收能力，確認(rèn)導(dǎo)管室無占臺(tái)執(zhí)行繞行急診科，如果導(dǎo)管室占臺(tái)時(shí)間大于30 min征詢患者或家屬同意后聯(lián)系轉(zhuǎn)院至有條件行急診PCI的醫(yī)院進(jìn)行治療，患者或家屬不同意轉(zhuǎn)院時(shí)執(zhí)行溶栓治療，并行補(bǔ)救冠狀動(dòng)脈造影檢查。醫(yī)師在患者出院后24 h內(nèi)電話回訪詢問患者現(xiàn)況、回家后宣教及對救護(hù)過程的滿意度。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 出車反應(yīng)時(shí)間 接到120指揮中心調(diào)度電話時(shí)間至人員到齊救護(hù)車啟動(dòng)之間的時(shí)間。

1.5.2 首份心電圖繪制時(shí)間 床邊心電圖上顯示時(shí)間減去首次醫(yī)療接觸時(shí)間。

1.5.3 院前急救總時(shí)間 接到120指揮中心調(diào)度電話時(shí)間至到達(dá)現(xiàn)場接診患者回醫(yī)院大門的總時(shí)間。

1.5.4 心血管時(shí)間發(fā)生率 院前接診的急性心肌梗死患者發(fā)生室顫、無脈性室速、心源性休克、急性心衰等并發(fā)癥例數(shù)與接診總?cè)藬?shù)的比值。

1.5.5 滿意度 使用我院出院患者滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、滿意、不滿意，收集非常滿意與滿意人數(shù)和與總?cè)藬?shù)的比值，在患者出院后24 h內(nèi)電話回訪詢問患者滿意度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集兩組數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方（χ2）檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救時(shí)間比較 試驗(yàn)組出車反應(yīng)時(shí)間、首份心電圖繪制時(shí)間及院前急救總時(shí)間小于對照組。見表1。

表1 試驗(yàn)組和對照組急救時(shí)間比較（）

表1 試驗(yàn)組和對照組急救時(shí)間比較（）

2.2 患者搶救有效率 試驗(yàn)組心血管事件發(fā)生率及病死率低于對照組。見表2。

表2 試驗(yàn)組和對照組患者搶救有效率[n（%）]

2.3 患者滿意度 試驗(yàn)組患者滿意度高于對照組。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對照組患者滿意度[n（%）]

3 討 論

3.1 急性心肌梗死臨床護(hù)理路徑可以縮短搶救時(shí)間，提高院前急救工作效率 臨床護(hù)理路徑以胸痛中心的建設(shè)為基石[5-6]，在胸痛專家組指導(dǎo)下，結(jié)合急診科現(xiàn)有條件出發(fā)而制定。本臨床護(hù)理路徑以時(shí)間軸為基準(zhǔn)，不管在出車準(zhǔn)備階段還是院前急救整個(gè)過程中，均對醫(yī)護(hù)人員有明確分工，在搶救急性心肌梗死患者過程中，各司其職，相互配合。臨床護(hù)理路徑雖然對醫(yī)護(hù)的職責(zé)進(jìn)行分工，到達(dá)現(xiàn)場后，按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行有序處理，但又要求醫(yī)護(hù)人員均掌握床邊心電圖的描記及判讀、指脈氧的夾取、心電監(jiān)護(hù)的使用、胸外電除顫的使用、心肺復(fù)蘇術(shù)幾項(xiàng)操作，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握救護(hù)車上搶救儀器設(shè)備、藥品等放置位置，當(dāng)遇見突發(fā)緊急狀況時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方完成各自規(guī)定操作后利用空余時(shí)間協(xié)助對方完成操作，二者既分工又協(xié)作，爭分奪秒，雙方共同參與，促進(jìn)醫(yī)師、護(hù)士更加緊密合作。通過優(yōu)化布局、設(shè)備歸類統(tǒng)一放置、人員規(guī)范化培訓(xùn)，最大限度縮短出車反應(yīng)時(shí)間、首份心電圖繪制時(shí)間和院前急救總時(shí)間。救護(hù)車上配備電波表，在每一步驟執(zhí)行過程中，警示醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成急救工作并記錄，充分體現(xiàn)時(shí)間就是生命，力爭最大限度提高院前急救工作效率[7-8]。

3.2 急性心肌梗死臨床護(hù)理路徑可以提高搶救有效率 急性心肌梗死是臨床急危重癥，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)極大改善其治療結(jié)局[8]，越早行再灌注治療對患者的預(yù)后越好[9]。急性心肌梗死的死亡高峰期在發(fā)病后1 h內(nèi)，充分有效地利用黃金1 h，是院前急救的重要工作。本研究圍繞胸痛中心展開，胸痛專用箱中配備床旁快測肌鈣檢測儀，可以確保院前肌鈣蛋白檢測時(shí)間控制20 min以內(nèi)完成；佩戴的胸痛手環(huán)，標(biāo)志著該患者可以全程先搶救后收費(fèi)，在取藥、檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)均擁有胸痛優(yōu)先權(quán)，減少中間的時(shí)間耽擱；立體的心臟模型，可以讓患者及家屬更直觀的了解，提高配合度；現(xiàn)代信息化系統(tǒng)[9-10]，將胸痛中心專家小組的作用延伸至院前急救，緊密配合院前急救小組，指導(dǎo)院前救治工作，提高病情判斷的快速性和準(zhǔn)確性，以便及時(shí)采取干預(yù)措施，減少心肌損傷[11-12]，降低心血管疾病發(fā)生率。通過急性心肌梗死臨床護(hù)理路徑的建立，改變以往患者等醫(yī)師的局面，形成醫(yī)師在院內(nèi)等候患者的良性狀態(tài)，按照規(guī)范執(zhí)行繞行急診[13-15]，做到院前急救與院內(nèi)救治的無縫隙銜接，從而縮短搶救時(shí)間，提前再灌注治療，減少患者病死率。

3.3 急性心肌梗死臨床護(hù)理路徑可以提高患者滿意度

3.3.1 本臨床護(hù)理路徑的建立，包含急診科、導(dǎo)管室、心血管內(nèi)科、血管外科、呼吸科等多學(xué)科合作而制定，在搶救急性心肌梗死患者時(shí)，以護(hù)理路徑為指導(dǎo)的院前急救，強(qiáng)調(diào)多方密切合作，各科室之間可以直接、有效溝通，力爭短、平、快，在有效的時(shí)間溝通主要的內(nèi)容，減少非必要溝通。醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、后勤等多部門定期開展搶救應(yīng)急演練，既可以提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)、專科理論和?？萍寄?，又可以提高部門間的合作，明確各自職責(zé)，為急性心肌梗死患者院前救治過程中提供持續(xù)改進(jìn)的服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮急診護(hù)士的優(yōu)勢作用，提高急診科護(hù)士的自信心和職業(yè)認(rèn)同感，使護(hù)士滿意、醫(yī)師滿意、患者滿意。

3.3.2 一切以患者為中心出發(fā)而建立的臨床護(hù)理路徑，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，通過改變可控因素，充分有效利用救護(hù)車空間以及到達(dá)現(xiàn)場前和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的時(shí)間，及時(shí)啟動(dòng)時(shí)間管理表，為患者提供同質(zhì)化的心理疏導(dǎo)、傳播急救知識(shí)、發(fā)放健康教育手冊等溫馨服務(wù)。由于急性心肌梗死患者為冬季高發(fā)病[16-19]，配備車載胸痛專用保溫壺和水杯，壺內(nèi)盛有溫水，每天更換，確保在院前環(huán)境中也能為患者提供溫水送藥到口服務(wù)；冬天季節(jié)，還為患者更換冬季棉被，擔(dān)架推車鋪特制被褥；院前通往導(dǎo)管室的通道保障暢通且標(biāo)識(shí)醒目；不管有無家屬陪同，為急性心肌梗死患者一律開通綠色通道，先救治后收費(fèi)，提供更為高效的服務(wù)，密切醫(yī)、護(hù)、患三者之間的合作，以上各項(xiàng)措施均是為患者提供人文關(guān)懷的實(shí)際體現(xiàn)。通過急性心肌梗死患者臨床護(hù)理路徑的建立和使用，使救護(hù)車成為移動(dòng)的胸痛中心，既體現(xiàn)急診工作的特點(diǎn)，為患者提供具有急診?？铺厣姆?wù)，又深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，提高患者的滿意度。

通過建立急性心肌梗死院前急救臨床護(hù)理路徑，既縮短出車反應(yīng)時(shí)間、首份心電圖繪制時(shí)間及院前急救總時(shí)間，又降低心血管事件發(fā)生率及病死率，提高患者滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。