王 緒，田雨順，孟 化

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科，北京，100050；2.北京懷柔醫(yī)院普通外科；3.中日友好醫(yī)院普通外科)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病，是導(dǎo)致育齡女性無(wú)排卵性不孕的常見(jiàn)原因[1]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致心理障礙。該病主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、稀發(fā)排卵/無(wú)排卵、不孕、多毛、卵巢多囊等。PCOS是2型糖尿病、心血管疾病與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素[2]。PCOS在國(guó)內(nèi)發(fā)病率為8.25%，不孕率為27.8%[3]。我國(guó)PCOS患者超重或肥胖的發(fā)生率為34.1%～43.3%[4]。肥胖型PCOS不孕率更高，而且對(duì)誘導(dǎo)排卵藥物的反應(yīng)性差[5]。減重對(duì)于PCOS尤其肥胖型PCOS患者的意義已達(dá)成共識(shí)，且減重是肥胖型PCOS不孕患者的基礎(chǔ)治療方法[6]。減重方法主要有：生活習(xí)慣改善、節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、代謝手術(shù)等。代謝手術(shù)已被大量的臨床證據(jù)證實(shí)是治療肥胖及其相關(guān)代謝性疾病的有效方法[7]。代謝手術(shù)方式較多，并且在不斷地改進(jìn)與創(chuàng)新。在眾多的手術(shù)方式中，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)目前應(yīng)用最為廣泛[8]。相較腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)，LSG在2000年后才逐漸被外科醫(yī)師接納，成為獨(dú)立的代謝外科術(shù)式[9]。2013年美國(guó)LSG手術(shù)例數(shù)首次超過(guò)腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)[10]。《大華北減重與代謝手術(shù)臨床資料數(shù)據(jù)庫(kù)年度報(bào)告(2019)》報(bào)道的2 206例有效數(shù)據(jù)中，LSG共1 799例(81.6%)[11]。LSG可減少肥胖癥患者多余體重的50%～60%[12],其對(duì)于肥胖癥、2型糖尿病的療效已被證實(shí)，且已列入中國(guó)肥胖與2型糖尿病外科治療指南的推薦術(shù)式[7],但對(duì)于肥胖型PCOS患者的療效仍存在一定爭(zhēng)議[13]。本研究采用Meta分析的方法，評(píng)價(jià)LSG對(duì)肥胖型PCOS的療效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均截至2021年2月。英文主題詞為“Polycystic Ovary Syndrome”“Bariatric Surgery”“Gastrectomy”“Gastroplasty”等；英文自由詞為“Ovary Syndrome,Polycystic”“Stein-Leventhal Syndrome”“Surgery,Bariatric”“Metabolic Surgery”“Sleeve Gastrectomy”等；中文主題詞為“多囊卵巢綜合征”“減肥手術(shù)”“胃切除術(shù)”等；中文自由詞為“多囊卵巢*”“Stein-Leventhal綜合征”“袖狀胃切除術(shù)”“胃袖狀切除術(shù)”“減重手術(shù)”“代謝手術(shù)”“肥胖手術(shù)”等。檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，并手工查找已納入文獻(xiàn)及相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)，以獲得計(jì)算機(jī)檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究及病例系列研究；(2)研究對(duì)象：肥胖型PCOS患者，年齡、地區(qū)不限；(3)干預(yù)措施：LSG；(4)文獻(xiàn)語(yǔ)種：中文或英文；(5)結(jié)局指標(biāo)：含有月經(jīng)異常發(fā)生率、總睪酮、促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)/卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)1項(xiàng)及以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)存在影響結(jié)局指標(biāo)的其他干預(yù)措施；重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提??；個(gè)案報(bào)道、綜述類(lèi)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并交叉核對(duì)，出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)通過(guò)討論或由第三方裁定解決。資料提取內(nèi)容如下：(1)一般資料：文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表年份；(2)研究特征：研究對(duì)象的一般情況、基線(xiàn)資料與隨訪(fǎng)時(shí)間等；(3)結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)前后體重指數(shù)(body mass index，BMI)、總睪酮、LH/FSH的均值及標(biāo)準(zhǔn)差、手術(shù)前后月經(jīng)異常的患者例數(shù)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)“美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院”研發(fā)的病例系列研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(獲取網(wǎng)址：https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools)進(jìn)行評(píng)分，主要條目共9項(xiàng)。計(jì)分方法：符合條目記1分；不符合條目記0分，無(wú)法確定/不適用/未報(bào)告記“X”；符合條目的得分相加為總分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，4～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，≤3分則為低質(zhì)量文獻(xiàn)，如為低質(zhì)量文獻(xiàn)則需予以說(shuō)明。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)、計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)評(píng)估LSG對(duì)肥胖型PCOS的療效。顯著性水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。納入研究采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，并以I2衡量異質(zhì)性大小，若I2≥50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)與手工查找共獲得文獻(xiàn)1 774篇；去除相同文獻(xiàn)678篇，共初步納入1 096篇；閱讀題目與摘要排除文獻(xiàn)1 029篇；通讀全文排除術(shù)式混雜、無(wú)結(jié)局指標(biāo)、數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提取數(shù)據(jù)60篇，最終納入研究7篇，見(jiàn)圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入7篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)5篇，中文文獻(xiàn)2篇，包括145例研究對(duì)象。研究對(duì)象來(lái)源于伊拉克、巴西、黎巴嫩、印度、中國(guó)五個(gè)國(guó)家。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，4篇文獻(xiàn)屬于高質(zhì)量研究，2篇文獻(xiàn)屬于中等質(zhì)量研究，1篇文獻(xiàn)屬于低質(zhì)量研究。艾克拜爾等的研究由于未明確陳述PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究未設(shè)置對(duì)照、隨訪(fǎng)方式為電話(huà)隨訪(fǎng)、未詳細(xì)描述統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等原因被評(píng)判為低質(zhì)量文獻(xiàn)。見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

表2 納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

(1)研究問(wèn)題或目的是否明確陳述？(2)是否清楚完整地描述了研究人群，包括病例的定義？(3)病例是否連續(xù)？(4)受試者是否具有可比性？(5)干預(yù)措施是否有明確描述？(6)結(jié)果測(cè)量是否在所有研究受試者中明確定義，有效、可靠并且一致性實(shí)施？(7)隨訪(fǎng)時(shí)間是否足夠？(8)統(tǒng)計(jì)方法是否很好地被描述？(9)結(jié)果是否很好地被描述？

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 BMI 6篇文獻(xiàn)[14-19]研究了LSG對(duì)肥胖型PCOS患者BMI的影響，共納入研究對(duì)象132例。由于文獻(xiàn)隨訪(fǎng)時(shí)間差異較大，遂采用術(shù)后6個(gè)月或隨訪(fǎng)終點(diǎn)作為研究觀(guān)察點(diǎn)，對(duì)這6組數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，LSG術(shù)后肥胖型PCOS患者BMI下降10.09 kg/m2，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.02，I2=61%)，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-10.09，95%CI:-12.10～-8.07，P<0.00001)。見(jiàn)圖2。

圖2 肥胖型PCOS患者LSG手術(shù)前后BMI水平比較的Meta分析

2.3.2 月經(jīng)異常 月經(jīng)異常是PCOS患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，5篇文獻(xiàn)[14,17-20]研究了LSG對(duì)肥胖型PCOS患者月經(jīng)異常的影響，共納入研究對(duì)象121例。對(duì)這5組數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，肥胖型PCOS患者月經(jīng)異常發(fā)生率由術(shù)前的84.30%降至術(shù)后的18.18%，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.005，I2=73%)，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.02，95%CI:0.00～0.14，P=0.0001)。見(jiàn)圖3。

圖3 肥胖型PCOS患者LSG手術(shù)前后月經(jīng)異常發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.3 總睪酮 4篇文獻(xiàn)[14-15,18-19]研究了LSG對(duì)肥胖型PCOS患者總睪酮的影響，共納入研究對(duì)象71例。對(duì)這4組數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，LSG術(shù)后肥胖型PCOS患者總睪酮下降0.27 ng/mL，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0001，I2=86%)，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.27，95%CI:-0.41～-0.12，P=0.0004)。見(jiàn)圖4。

圖4 肥胖型PCOS患者LSG手術(shù)前后總睪酮水平比較的Meta分析

2.3.4 LH/FSH 3篇文獻(xiàn)[14,16,19]研究了LSG對(duì)肥胖型PCOS患者LH/FSH的影響，共納入研究對(duì)象59例。對(duì)這3組數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，LSG術(shù)后肥胖型PCOS患者LH/FSH下降0.7，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.05，I2=67%)，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.70，95%CI：-1.41～0.02，P=0.06)。見(jiàn)圖5。

圖5 肥胖型PCOS患者LSG手術(shù)前后LH/FSH水平相比的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚 因本研究納入試驗(yàn)較少，未應(yīng)用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

3 討 論

LSG最初來(lái)源于1979年Scopinaro等[21]設(shè)計(jì)的膽胰分流術(shù)，后經(jīng)Hess等[22]、Marceau等[23]改進(jìn)優(yōu)化為膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。設(shè)計(jì)初衷是通過(guò)LSG減小胃容積減少攝食量達(dá)到初期減重，為超級(jí)肥胖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高的患者第二步行十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)創(chuàng)造條件[24]。在臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后部分患者即可收到良好的體重減輕效果。LSG具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)難度相對(duì)較小、易于掌握，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)失敗后可選擇修正手術(shù)多等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行較全面的搜集整理，共納入7項(xiàng)關(guān)于LSG治療肥胖型PCOS的研究，通過(guò)Meta分析的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，發(fā)現(xiàn)LSG對(duì)改善肥胖型PCOS患者月經(jīng)異常發(fā)生率、降低BMI與血清總睪酮水平均具有顯著效果。

減輕體重對(duì)肥胖型PCOS具有明顯的改善作用[25-26]。Hoeger[27]報(bào)道，減輕體重的5%～10%即可使肥胖型PCOS患者的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)得到明顯改善；Laitinen等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，體重恢復(fù)正常后，30%～40%的PCOS患者臨床癥狀得到緩解。BMI是評(píng)價(jià)代謝手術(shù)療效的主要考量指標(biāo)，在評(píng)估不同方法減重效果時(shí)多采用這一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究中6篇文獻(xiàn)完整報(bào)道了LSG術(shù)后肥胖型PCOS患者BMI的變化結(jié)果，患者術(shù)后6個(gè)月BMI下降10.09 kg/m2，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明此術(shù)式在肥胖型PCOS患者人群中具有明顯的減重效果，但此結(jié)果是患者手術(shù)前后自身的對(duì)照研究。Dilday等[29]在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，LSG對(duì)于肥胖合并PCOS與非PCOS患者均具有顯著減重效果，且療效相當(dāng)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，代謝手術(shù)后早期患者體重呈直線(xiàn)下降，后趨于穩(wěn)定或輕微上升[30]。按時(shí)間點(diǎn)分層分析LSG對(duì)肥胖型PCOS的術(shù)后減重療效尚需進(jìn)一步觀(guān)察。

月經(jīng)異常是PCOS常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因之一。在中國(guó)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)中月經(jīng)異常被列為必要條件[6]。劉歡妹等[31]報(bào)道，接受代謝手術(shù)的肥胖人群術(shù)后月經(jīng)異常發(fā)生率明顯降低，但其研究對(duì)象是肥胖癥患者且術(shù)式不統(tǒng)一。李瑩潔等[32]在一項(xiàng)Meta分析中報(bào)道，減重手術(shù)可改善肥胖型PCOS患者月經(jīng)異常的發(fā)生率，雖然研究對(duì)象是基于肥胖型PCOS患者，但其研究存在LSG、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)等多種代謝手術(shù)方式，術(shù)式混雜。而本研究的優(yōu)勢(shì)在于研究對(duì)象是肥胖型PCOS患者，而且是單純對(duì)LSG的療效進(jìn)行觀(guān)察。結(jié)果顯示，肥胖型PCOS患者月經(jīng)異常發(fā)生率由術(shù)前的84.30%降至術(shù)后的18.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合本Meta分析結(jié)果認(rèn)為，LSG可改善肥胖型PCOS月經(jīng)異常的發(fā)生率。

LH與FSH結(jié)構(gòu)相似，均為糖蛋白類(lèi)激素，由腺垂體前葉促性腺細(xì)胞分泌。下丘腦促性腺激素釋放激素反饋控制LH與FSH的釋放。PCOS患者下丘腦促性腺激素釋放激素的脈沖式釋放頻率增加，其結(jié)果是垂體前葉LH分泌量增多，F(xiàn)SH保持正常水平或偏低，導(dǎo)致LH/FSH升高[33]。LH升高過(guò)度刺激卵巢間質(zhì)細(xì)胞、卵巢膜細(xì)胞，使睪酮、雄烯二酮等雄激素分泌量增多[34]。LH/FSH在PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控失衡中發(fā)揮重要作用，但LH/FSH異常在國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道中存在明顯差異，中國(guó)PCOS患者LH/FSH異常占75.1%[35]，歐洲報(bào)道為39.8%[36]，美國(guó)則為50%～60%[37]，在鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將LH/FSH比值作為體型偏瘦伴有月經(jīng)失調(diào)患者的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)[38]，我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)將LH/FSH≥2作為無(wú)肥胖PCOS患者的診斷依據(jù)[6]，但對(duì)肥胖型PCOS的LH/FSH尚無(wú)一致意見(jiàn)。本研究中3篇文獻(xiàn)對(duì)LH/FSH進(jìn)行了觀(guān)察報(bào)道，術(shù)前差異較明顯，其中Ahmed[14]報(bào)道術(shù)前LH/FSH>2，而其他兩篇文獻(xiàn)[16,19]報(bào)道LH/FSH<2，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其療效是否存在顯著性有待進(jìn)一步觀(guān)察，但就目前資料可觀(guān)察到，LSG對(duì)肥胖型PCOS的LH/FSH比值有促進(jìn)下降作用。夏晴[39]的研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者LH/FSH與年齡、BMI成負(fù)相關(guān)，而我們的研究結(jié)果顯示，LH/FSH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與隨訪(fǎng)時(shí)間短有關(guān)。患者體重下降，胰島素抵抗改善，高胰島素血癥好轉(zhuǎn)，進(jìn)而使高雄激素血癥好轉(zhuǎn)，通過(guò)反饋控制調(diào)節(jié)影響LH的分泌，可能是其重要機(jī)制。

高雄激素血癥是PCOS患者最重要的內(nèi)分泌特征。高雄激素血癥作用于卵巢，會(huì)阻礙正常卵泡的生長(zhǎng)分化，導(dǎo)致稀發(fā)排卵甚至無(wú)排卵狀態(tài)，臨床表現(xiàn)通常為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等月經(jīng)周期紊亂，循環(huán)中雄激素水平升高則可出現(xiàn)多毛癥、痤瘡、脫發(fā)等全身臨床表現(xiàn)，甚至部分高雄激素PCOS患者表現(xiàn)為胰島素抵抗。高雄激素血癥實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢測(cè)指標(biāo)為血清睪酮濃度升高，本研究對(duì)血清總睪酮進(jìn)行了觀(guān)察，LSG術(shù)后肥胖型PCOS患者總睪酮下降0.27 ng/mL，經(jīng)Meta分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LSG對(duì)于緩解肥胖型PCOS患者的高雄激素血癥療效顯著。目前研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗、高胰島素血癥是肥胖癥發(fā)生的重要機(jī)制。PCOS患者高雄激素血癥改善并不能減輕胰島素抵抗，但胰島素水平降低可顯著改善高雄激素血癥[40]。體外研究證實(shí)，胰島素可增加卵巢卵泡膜細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞合成雄激素[41]。這均表明肥胖、高胰島素血癥、高雄激素血癥之間存在密切關(guān)系。LSG術(shù)后睪酮水平下降具體機(jī)制仍不清楚，體重減輕介導(dǎo)的胰島素水平下降可能是高雄激素血癥改善的重要途徑。

代謝手術(shù)可提高PCOS患者的生育能力[42]，部分育齡女性選擇代謝手術(shù)的主要原因是希望提高生育能力，本研究原擬對(duì)不孕癥的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，經(jīng)文獻(xiàn)搜集整理發(fā)現(xiàn)對(duì)不孕癥結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行報(bào)告的文獻(xiàn)較少，觀(guān)察角度不同，難以進(jìn)行森林圖分析。Ahmed[14]對(duì)42例患肥胖癥的育齡女性為提高生育能力而施行LSG的療效進(jìn)行對(duì)比觀(guān)察，其中8例合并PCOS的患者6例(75%)于術(shù)后4個(gè)月內(nèi)懷孕。Dilday等[29]對(duì)119例肥胖型PCOS患者行袖狀胃切除術(shù)生育能力改善方面的療效進(jìn)行研究，結(jié)果22%的患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)成功受孕，其中69%無(wú)孕產(chǎn)史。兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異比較明顯，且兩項(xiàng)研究的育齡女性均未嚴(yán)格執(zhí)行指南建議的術(shù)后避孕12～18個(gè)月的要求[43]，但其結(jié)果為袖狀胃切除術(shù)治療肥胖型PCOS合并不孕癥患者帶來(lái)希望。

本研究存在一定的局限性，具體包括：(1)因LSG作為比較新興的手術(shù)方式，目前缺乏隨機(jī)對(duì)照、雙盲的文獻(xiàn)資料。(2)納入研究的文獻(xiàn)樣本量均較小；尤其Ahmed[14]、Abiad等[15]兩項(xiàng)研究，分別入組了肥胖型PCOS患者8例與6例，雖然樣本量小,但這兩項(xiàng)研究均為前瞻性病例對(duì)照研究，患者有較明確的入組標(biāo)準(zhǔn)，隨訪(fǎng)資料完整且報(bào)道了失訪(fǎng)情況，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為高質(zhì)量文獻(xiàn)，綜合以上因素兩位研究者商議后認(rèn)為符合納入標(biāo)準(zhǔn)，因此將其納入。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。(4)隨訪(fǎng)時(shí)間不同。本研究納入的文獻(xiàn)隨訪(fǎng)3～12月，各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的觀(guān)察時(shí)間點(diǎn)也不同，綜合考慮選擇術(shù)后六個(gè)月作為減重療效評(píng)價(jià)觀(guān)察點(diǎn)。以上幾項(xiàng)局限性導(dǎo)致本研究結(jié)果可能存在偏倚。然而，本研究是首次從“具體術(shù)式“角度探討減重手術(shù)對(duì)肥胖型PCOS的療效，納入研究的文獻(xiàn)是目前最好的臨床證據(jù)，經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)果對(duì)診療工作具有指導(dǎo)意義。但還需開(kāi)展大樣本、多中心研究獲得更完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期更全面、更客觀(guān)地評(píng)價(jià)此術(shù)式的遠(yuǎn)期療效。

本研究納入文獻(xiàn)的手術(shù)適應(yīng)證均只考慮肥胖與2型糖尿病，根據(jù)以往的指南要求，對(duì)BMI指標(biāo)要求更高，導(dǎo)致符合標(biāo)準(zhǔn)且接受代謝手術(shù)的肥胖型PCOS患者的比例更少。2019年Dilday等[29]在一項(xiàng)歷時(shí)8年的研究中報(bào)道，1 385例行SG的肥胖癥患者中僅119例合并PCOS；其次，代謝手術(shù)團(tuán)隊(duì)多為外科手術(shù)科室，而涉及不孕癥等的PCOS患者多就診于婦產(chǎn)科，由于婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)代謝手術(shù)安全性、有效性等認(rèn)識(shí)理解的匱乏，導(dǎo)致其推薦患者通過(guò)手術(shù)減重的方式治療不孕癥的比例相對(duì)較低?？上驳氖?，由于代謝手術(shù)療效相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多，其手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[7]對(duì)于肥胖癥患者除考慮BMI因素外，首次將合并代謝綜合征作為手術(shù)指征寫(xiě)入指南，對(duì)于BMI<32.5 kg/m2的患者，如果合并肥胖引起的相關(guān)代謝性疾病，也可考慮接受手術(shù)治療。此次手術(shù)適應(yīng)證的調(diào)整，必然有更多的肥胖型PCOS患者符合手術(shù)指征，更利于客觀(guān)的評(píng)價(jià)代謝手術(shù)治療肥胖型PCOS的療效。

綜上所述，LSG作為近年廣泛開(kāi)展的代謝手術(shù)，對(duì)肥胖型PCOS患者的肥胖癥及PCOS均具有顯著的治療作用，可有效減輕體重，改善月經(jīng)異常的發(fā)生率及高雄激素血癥。對(duì)于采取保守措施減重失敗的肥胖型PCOS患者，尤其合并排卵障礙性不孕癥的患者，LSG可作為推薦術(shù)式。