馮 偉，聶魯愚，汪啟樂(lè)，王 盛，馬 垚，林 斌

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 宿遷，223800；2.深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生命信息與支持業(yè)務(wù)規(guī)劃與產(chǎn)品管理部)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在廣大基層醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展。然而LC的大量應(yīng)用也帶來(lái)較高的膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)[1]。為預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，Strasberg等[2]提出了關(guān)鍵安全視野(critical view of safety，CVS)技術(shù)，即解剖膽囊三角，充分顯露后僅保留其中通過(guò)的膽囊管與膽囊動(dòng)脈，夾閉離斷任何管狀結(jié)構(gòu)前需再次確認(rèn)。相較經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生的多維度判斷，CVS技術(shù)更能確保經(jīng)驗(yàn)較少的外科醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量，降低膽管損傷率。但CVS技術(shù)的實(shí)施受到多種因素的制約，最大的問(wèn)題就是術(shù)中對(duì)于膽囊管、肝總管及膽總管結(jié)構(gòu)的識(shí)別與判斷。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)近紅外光導(dǎo)航技術(shù)可用于肝膽系統(tǒng)顯影，較傳統(tǒng)術(shù)中膽道X光造影安全便捷，臨床得到一定應(yīng)用。筆者針對(duì)CVS技術(shù)實(shí)施時(shí)采用ICG近紅外光導(dǎo)航進(jìn)行了初步研究，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月至2021年1月在我科行LC的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)>18歲；(2)術(shù)后病理均證實(shí)為膽囊良性病變；(3)對(duì)碘或ICG無(wú)過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)<18歲；(2)存在碘或ICG過(guò)敏；(3)手術(shù)前后肝功能異常；(4)哺乳期。在符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定的前提下隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，對(duì)照組采用常規(guī)白光視野下CVS技術(shù)暴露，研究組則應(yīng)用ICG近紅外光導(dǎo)航實(shí)施CVS技術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 研究組ICG注射用ICG粉針劑(25 mg/支)。近紅外線成像系統(tǒng)采用內(nèi)窺鏡攝像R1系列。應(yīng)用方法是以滅菌注射用水10 mL配置成稀釋液，術(shù)前皮試無(wú)過(guò)敏后術(shù)前30 min經(jīng)外周靜脈注射1 mL(2.5 mg)，在近紅外光導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下行LC。兩組均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，行三孔法LC。對(duì)照組在顯露膽囊后，提起膽囊壺腹部，此時(shí)暫停并由兩名高年資醫(yī)師分別確認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管關(guān)系能否辨別。然后電凝鉤仔細(xì)分離解剖膽囊三角區(qū)域，采用CVS技術(shù)充分顯露膽囊三角區(qū)內(nèi)膽囊管及膽囊動(dòng)脈，再次經(jīng)同組醫(yī)師確認(rèn)三管關(guān)系后，鎖扣夾分別夾閉膽囊動(dòng)脈與膽囊管，將膽囊自頸部向底部由膽囊床完整剝離切除。記錄三管關(guān)系、分離前后辨認(rèn)情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。研究組同樣進(jìn)腹顯露膽囊后，提起膽囊壺腹，鏡頭置于術(shù)野上方10～15 cm處，近紅外光導(dǎo)航模式下由相同兩名高年資醫(yī)師分別確認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管關(guān)系(圖1)。然后同樣CVS技術(shù)下精細(xì)解剖膽囊三角區(qū)，近紅外光導(dǎo)航模式下顯露膽囊動(dòng)脈及膽囊管，辨別確認(rèn)無(wú)誤后的處理與記錄同對(duì)照組(圖2)。

圖1 CVS實(shí)施前 圖2 CVS實(shí)施后

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄術(shù)中在初始狀態(tài)及CVS技術(shù)解剖膽囊三角后膽囊管、肝總管及膽總管的辨認(rèn)情況，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間。術(shù)后記錄并發(fā)癥情況及住院時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月隨訪腹部情況及肝膽超聲情況，如有不適隨訪至3個(gè)月。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、入組病種等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組41例術(shù)中分離膽囊三角前三管關(guān)系清晰可辨27例，應(yīng)用CVS技術(shù)解剖后三管關(guān)系后清晰可辨32例；5例急性膽囊炎膽囊三角水腫，僅能解剖分辨膽囊管，膽總管、肝總管由于水腫分辨欠清晰；4例因膽管前脂肪肥厚明顯，分辨欠清晰。研究組36例患者，術(shù)中分離膽囊三角前三管關(guān)系近紅外光導(dǎo)航下清晰可辨32例，應(yīng)用CVS技術(shù)解剖后三管關(guān)系近紅外光導(dǎo)航下清晰可辨35例；1例急性膽囊炎壺腹部結(jié)石嵌頓，僅能在近紅外光導(dǎo)航下分辨出膽總管、肝總管，膽囊管不顯影。見(jiàn)表1。初始狀態(tài)下兩組膽管顯露程度為65.9%與88.9%，實(shí)施CVS技術(shù)后為78.0%與97.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見(jiàn)，近紅外導(dǎo)航明顯提高了膽管顯露程度。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均成功施行LC，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。研究組中1例術(shù)中膽囊床近紅外光顯影模式下顯露迷走膽管膽漏，予以縫扎。對(duì)照組中1例術(shù)后發(fā)生少量膽漏，保守治愈。兩組患者均順利出院，住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月隨訪肝膽超聲無(wú)異常，對(duì)照組膽漏患者隨訪至術(shù)后3個(gè)月，無(wú)明顯不適，超聲檢查無(wú)異常。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

3 討 論

LC目前已成為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在廣大基層醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展。然而LC的大量應(yīng)用也帶來(lái)較高的醫(yī)源性膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。其中肝外膽管解剖變異、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)粘連辨認(rèn)困難、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平不足或過(guò)于自信導(dǎo)致誤判等均是膽管損傷的關(guān)鍵因素。出于微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)展規(guī)范化與安全性的要求，LC的CVS技術(shù)準(zhǔn)則目前在臨床得到廣泛采用[2]。CVS技術(shù)要求仔細(xì)分離解剖膽囊三角區(qū)域，充分顯露其內(nèi)管道尤其膽囊管、肝總管、膽總管的三管關(guān)系，直至僅保留其中通過(guò)的膽囊動(dòng)脈與膽囊管，在夾閉與離斷任何通過(guò)安全視野內(nèi)的管狀結(jié)構(gòu)前均需再次確認(rèn)。相較經(jīng)驗(yàn)豐富外科醫(yī)生的多維度判斷，CVS技術(shù)更能確保經(jīng)驗(yàn)較少外科醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量，減少膽管損傷的發(fā)生。但CVS技術(shù)準(zhǔn)則的實(shí)施受到多種因素的制約，最大的問(wèn)題就是術(shù)中對(duì)膽囊管、肝總管及膽總管結(jié)構(gòu)的識(shí)別與判斷。外科醫(yī)生的主觀判斷必然帶有個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷的先天不足，而目前主流的客觀判斷需要術(shù)中經(jīng)膽囊管或膽總管造影，過(guò)程繁瑣耗時(shí)，還有輻射風(fēng)險(xiǎn)，因此方便、安全的客觀判斷技術(shù)成為新的需求。

ICG是一種水溶性分子，靜脈注射后在體內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合而不參與化學(xué)反應(yīng)并迅速被肝臟攝取，注射后約8 min幾乎全部以原形隨膽汁進(jìn)入膽道并持續(xù)至注射后6 h。既有膽道富集排泄的優(yōu)勢(shì)，又有在近紅外光激發(fā)下能釋放840 nm波長(zhǎng)熒光并由特定的感光晶片檢測(cè)捕捉成像的特性，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，近紅外光膽道造影能快速、準(zhǔn)確地辨認(rèn)變異的膽道異常結(jié)構(gòu)，因此被越來(lái)越多地應(yīng)用于肝膽外科[3-5]。Ishizawa等[6]于2009年率先將其用于LC。

本研究中近紅外光導(dǎo)航模式下初始狀態(tài)肝門(mén)部膽管關(guān)系的辨認(rèn)可較常規(guī)組白光模式明顯提高，但在實(shí)踐中仍存在肝十二指腸韌帶內(nèi)尤其膽管前脂肪肥厚或炎癥水腫情況下膽道成像效果受影響的困擾。國(guó)內(nèi)有研究顯示，對(duì)于BMI<25 kg/m2的患者近紅外光顯影可更有效地顯示膽道結(jié)構(gòu)[7]。Dip等[8]的研究也提示，每增加1單位BMI，肝外膽道顯影率會(huì)下降6%。因此對(duì)此類(lèi)患者我們采用近紅外光ICG導(dǎo)航技術(shù)的同時(shí)遵循CVS標(biāo)準(zhǔn)操作，研究組患者采取CVS技術(shù)分離膽囊三角區(qū)，實(shí)際是降低了炎癥或肥厚脂肪的干擾，與對(duì)照組相比可明顯提高膽囊管、肝總管、膽總管三管關(guān)系的分辨率，尤其行CVS技術(shù)后，在膽囊三角區(qū)域粘連嚴(yán)重的患者中，還對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈的辨別起到指導(dǎo)作用，這與國(guó)外的相關(guān)研究結(jié)果相似[9]。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)了近紅外光ICG膽道顯影導(dǎo)航的靈敏優(yōu)勢(shì)，又可避免輻射與特殊操作，不增加手術(shù)非必要時(shí)間，便捷，與最新一項(xiàng)與傳統(tǒng)膽道造影比較的Meta分析觀點(diǎn)相符[10]。

由于近紅外光導(dǎo)航模式下肝臟熒光背景對(duì)膽道關(guān)系的辨認(rèn)存在一定干擾，是否可通過(guò)調(diào)整ICG最佳給藥時(shí)間、劑量來(lái)改善目前仍在研究與探討中。本研究是以滅菌注射用水10 mL配置成稀釋液，術(shù)前30 min經(jīng)外周靜脈注射，在近紅外光顯影模式導(dǎo)航行LC。如果不考慮注射便捷性因素，Tebala等[11]及Matsumura等[12]的研究則認(rèn)為術(shù)前24 h靜脈注射可更好地幫助鑒別膽管關(guān)系。李曉勉等[13]建議1 mg的靜脈使用劑量能實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)意的目標(biāo)管道顯影，肥胖或肝十二指腸韌帶水腫嚴(yán)重的患者可適度增加。羅丹堃等[14]總結(jié)建議可比較實(shí)驗(yàn)之間熒光強(qiáng)度并進(jìn)行量化,以期制定統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。而邱烽等[15]為獲得膽管的清晰熒光圖像，減淡肝臟熒光背景干擾，在研究中將ICG配置成0.00125%～0.002%的低濃度注射液，術(shù)前30 min 5 mL自外周靜脈注入能獲得膽管的良好顯像，并認(rèn)為降低肝臟熒光背景后可提高眼睛舒適度。為了完全避免肝臟熒光背景的干擾，Graves等[16]直接將ICG注入膽囊來(lái)顯像膽管，與其完全成功相比，筆者進(jìn)行膽囊穿刺注射時(shí)遇膽囊炎癥萎縮導(dǎo)致穿刺后ICG少量溢出，視野完全受干擾的情況。膽囊內(nèi)注射雖然可以完全消除肝臟背景信號(hào)的干擾，但操作難度較靜脈注射大，需要選擇合適的穿刺針與穿刺路徑，而且在膽囊頸管結(jié)石嵌頓的情況下無(wú)法獲得良好的膽管熒光成像效果。近期的一項(xiàng)研究中，Mitra等[17]將ICG與聚乙丙交酯-聚乙二醇微球結(jié)合的辦法使得裝載ICG的微球具有更好的熒光特性與更慢的降解速度。這使得未來(lái)研究可考慮嘗試更優(yōu)良的ICG載體條件，并建立針對(duì)不同膽囊病理的ICG給藥及膽管顯示的最佳劑量、時(shí)間框架。

綜上，LC術(shù)中采用ICG近紅外線導(dǎo)航下實(shí)施CVS技術(shù)較常規(guī)手術(shù)能更清晰地顯示肝門(mén)區(qū)膽管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能觀察膽漏的存在，在規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)的同時(shí)對(duì)提高LC的安全性具有一定的臨床意義。