萬福強，彭 麗,安玉勝，白鳳祥，任忠峰

(臨沂市腫瘤醫(yī)院頭頸外一科，山東 臨沂，276000)

近年，國內(nèi)外甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率明顯升高，其中以分化型甲狀腺癌為主，在分化型甲狀腺癌病例中又以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)多見[1-2]。此外，橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)作為最常見的甲狀腺炎性疾病，其發(fā)病率也呈上升趨勢；PTC伴HT的病例較多[3]。其治療首選規(guī)范的外科手術(shù)，隨著上世紀(jì)腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，1996年意大利Hüscher醫(yī)師完成了首例腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù)[4]，隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善及能量器械、喉返神經(jīng)術(shù)中探測技術(shù)、納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)的應(yīng)用，腔鏡甲狀腺手術(shù)在近年得到較快發(fā)展，在全國多個地區(qū)逐漸開展。腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證由開始的良性疾病逐漸過渡至分化型甲狀腺癌。由于伴HT的分化型甲狀腺癌具有特殊的病理特征，文獻(xiàn)報道，其為腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的相對禁忌證[5]。作者采用全腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)治療12例PTC伴HT患者，效果滿意?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月至2019年11月臨沂市腫瘤醫(yī)院頭頸外一科收治的36例全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為單側(cè)腺葉單發(fā)腫瘤病灶，其中12例合并HT(HT組)，患者28～51歲，男3例，女9例；24例未合并HT(非HT組)，患者33～60歲，男7例，女17例。合并HT的患者，以超聲檢查提示腺體回聲不均勻，過氧化物酶抗體陽性，病理診斷慢性淋巴性甲狀腺炎為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組甲狀腺?？漆t(yī)師完成。經(jīng)全乳暈入路，采用CO2充氣及機械拉鉤輔助建立空間，以超聲刀操作為主。采用“Y”形建腔法，見圖1、圖2，切開頸白線顯露氣管(圖3)，顯露離斷上極(圖4)。解剖喉返神經(jīng)，離斷下極,切除腺葉(圖5)。游離喉返神經(jīng)，辨認(rèn)甲狀旁腺完成中央?yún)^(qū)清掃(圖6)。行甲狀腺峽部切除加一側(cè)腺葉切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)范圍包括氣管前、喉前、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及氣管食管溝淋巴結(jié)，外界為頸總動脈，內(nèi)界為氣管旁，深面為喉返神經(jīng)水平，上界為舌骨，下界至右側(cè)頸總動脈于頭臂干起始部，左側(cè)至鎖骨下動脈起始部。其中右側(cè)中央?yún)^(qū)包括喉返神經(jīng)后方區(qū)域即Ⅵb區(qū)，清掃范圍為：上界為喉返神經(jīng)入喉處，下界為頸總動脈與氣管食管溝交叉處，內(nèi)側(cè)界為食管旁，后為椎前筋膜。

圖1 “Y”形建腔法 圖2 “Y”形建腔法建腔完成 圖3 切開頸白線顯露氣管

圖4 凝閉上極血管 圖5 顯露喉返神經(jīng)，游離下極 圖6 中央?yún)^(qū)清掃后

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者性別、年齡、腫瘤最大徑、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后第1天血鈣水平、住院時間、術(shù)后第1天甲狀旁腺素、C反應(yīng)蛋白水平。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腫瘤最大直徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后第1天血鈣水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；住院時間、術(shù)后第1天甲狀旁腺素、術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。HT組2例出現(xiàn)術(shù)后暫時性聲音嘶啞，經(jīng)喉鏡檢查確定為單側(cè)聲帶麻痹，口服甲鈷胺片治療，于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

3 討 論

近十年，甲狀腺惡性腫瘤尤其PTC的發(fā)病率不斷提升；其中合并HT的病例不在少數(shù)，HT與PTC的密切關(guān)系證實了自身免疫性甲狀腺炎是甲狀腺癌發(fā)生的易感因素之一[6-7]。也有研究認(rèn)為，合并HT的PTC單個腫瘤的體積往往較小，因而不容易造成包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是PTC的保護性因素[8]，合并HT與PTC在病因及預(yù)后方面亦表明兩者之間存在較密切的聯(lián)系，但許多結(jié)論仍未明確[9-10]。本研究中，兩組患者年齡、性別存在差異，合并HT的患者年齡偏年輕化且女性多于男性；兩組腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明合并HT并不增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。不管是否合并HT，手術(shù)為PTC的首選治療手段，合并HT時，患者存在腺體內(nèi)廣泛淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及甲狀腺濾泡上皮嗜酸性變、間質(zhì)纖維組織增生的病理組織學(xué)變化，這種變化可導(dǎo)致甲狀腺腺體體積增大，質(zhì)地變硬、脆，術(shù)中腺體容易出血。伴HT早期側(cè)頸淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移時，可行單側(cè)或雙側(cè)腺葉切除+峽部切除+單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃[11]。

隨著外科領(lǐng)域手術(shù)技術(shù)及器械的進步與發(fā)展，PTC的手術(shù)入路由經(jīng)典的頸前切口入路發(fā)展至腔鏡輔助與完全腔鏡手術(shù)。腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證也由甲狀腺良性疾病逐漸發(fā)展至分化型甲狀腺癌。較成熟、開展較多的入路為經(jīng)胸乳或全乳暈入路[12]；近年經(jīng)口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)也有報道[13-15]。腔鏡甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)證各報道相近：(1)年齡<45歲；(2)直徑<3 cm的PTC，未侵犯鄰近器官；(3)無廣泛淋巴結(jié)腫大，且腫大淋巴結(jié)無融合固定；(4)上縱隔、對側(cè)無淋巴結(jié)腫大；(5)患者有強烈的美容愿望[16]。也有文獻(xiàn)將合并HT的PTC歸為腔鏡甲狀腺的相對禁忌證。本研究中，兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后第1天血鈣水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HT組手術(shù)時間長于非HT組，原因在于合并HT的患者增加了手術(shù)解剖分離與術(shù)中止血的時間。HT組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，喉鏡檢查提示單側(cè)聲帶固定，口服甲鈷胺治療后，于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)，考慮為術(shù)后暫時性聲帶麻痹所致，結(jié)合術(shù)中操作，考慮系術(shù)中解剖神經(jīng)過程中因腺體組織致密、周圍粘連、創(chuàng)面滲血多,止血時熱損傷所致。合并HT的患者腺體質(zhì)地偏硬，峽部增厚，彈性差，不容易夾持與牽拉、顯露。同時周圍血管可增粗，迂曲，器械夾持牽拉時容易引起出血且不易止血。因此操作時采用無損傷鉗托舉腺體的方法，不用力夾持、牽拉腺體，可減少組織損傷與出血。于氣管食管溝顯露喉返神經(jīng)及清掃中央?yún)^(qū)時，可采用藍(lán)色小紗條隔離神經(jīng)及壓迫止血，離斷上極血管時可適當(dāng)離斷部分胸骨甲狀肌，以幫助顯露上極。此外，手術(shù)均會引起炎癥反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白水平升高，急性相反應(yīng)與組織損傷程度成正比，已有多項研究顯示C反應(yīng)蛋白與手術(shù)創(chuàng)傷間的關(guān)系[17-18]。我們體會，全腔鏡手術(shù)中超聲刀等能量器械的合理應(yīng)用及熟練的腔鏡下操作技巧是減少出血與副損傷的關(guān)鍵。兩組住院時間、術(shù)后第1天甲狀旁腺素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明合并HT并不增加甲狀旁腺的損傷程度及住院時間。

總之，合并HT的年輕女性PTC患者有逐年增多的趨勢，由于腺體致密、周圍組織粘連等病理學(xué)特點，手術(shù)解剖難度大，創(chuàng)面滲血相對多,熱損傷更明顯，對手術(shù)技巧的要求更高。我們的實踐表明，對于具備熟練甲狀腺腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師而言，手術(shù)是安全、可行的；初學(xué)者應(yīng)慎重開展。