李思佳，郭飛躍，羅倩文，王 穎，韓青青，張 靜

(1.河北省人民醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊，050051；2.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院；3.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院)

甲狀腺疾病(thyroid disease，TD)為臨床常見且多發(fā)性疾病，近年，因環(huán)境及生活方式的影響、健康體檢的普及、超聲等醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致TD的發(fā)病率及檢出率明顯升高[1-2]。手術(shù)是治療TD常用且有效的方法，其中傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)(open thyroidectomy，OT)被認(rèn)為是TD的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[3]。OT的有效性及安全性毋庸置疑，但術(shù)后在頸部遺留明顯瘢痕，難以滿足患者對切口的美容需求，不符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展方向。1997年Hüscher等報道了第1例腔鏡甲狀腺切除術(shù)[4]，自此腔鏡甲狀腺切除術(shù)開始迅速發(fā)展，它將傳統(tǒng)開放手術(shù)的頸部切口下移并縮小，通過不同入路，隱藏至胸部、腋下、乳暈等隱蔽部位，實現(xiàn)了頸部無疤痕。但傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)存在一些固有缺點，如二維平面鏡像、圖像易失真、操作器械單一缺乏靈活性、手術(shù)操作難度大等，使其應(yīng)用受到一定限制[5-7]。為克服腔鏡甲狀腺切除術(shù)的局限性，機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)(robotic thyroidectomy，RT)應(yīng)運而生。RT有其獨特的特點，一方面可避免頸部瘢痕，另一方面其三維立體視野、7個自由度的操作臂腕等使操作精細(xì)度較傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)有了顯著提升[8]。自2007年Kang等[9]首次將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)以來，經(jīng)過十余年的快速發(fā)展，RT形成了多種手術(shù)方式及手術(shù)入路。根據(jù)手術(shù)入路的不同可分為經(jīng)腋窩入路、經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路、經(jīng)耳后入路、經(jīng)口入路等[10-11]，其中經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路是目前應(yīng)用最廣泛的入路。經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路于2009年由韓國學(xué)者Lee等首次報道[12]，其手術(shù)視野與OT類似，能很好地顯示喉返神經(jīng)與甲狀旁腺，更容易被手術(shù)醫(yī)師接受,但因是甲狀腺外科的新術(shù)式，雖已逐漸應(yīng)用于TD的外科治療，其臨床有效性與安全性仍存在爭議。因此，本文通過搜集經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT與OT治療TD的臨床研究，從Meta分析的客觀角度評價兩種術(shù)式的臨床效果、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT與OT治療TD對比的中英文文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“機(jī)器人”“甲狀腺”“傳統(tǒng)”“開放”；英文檢索詞包括“robotic”“bilateral axillo-breast approach”“thyroi-dectomy”“conventional”“open”。以主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并輔以手工檢索，同時對檢索到的文章的參考文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，以便納入潛在的相關(guān)研究。檢索時限為自建庫至2021年1月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象：需行手術(shù)治療的TD；(2)研究類型：公開發(fā)表的隨機(jī)對照研究或非隨機(jī)對照研究；如有重復(fù)發(fā)表的文章，選取最新發(fā)表或質(zhì)量較高的文獻(xiàn)；僅限中英文文獻(xiàn)；(3)干預(yù)措施：RT采用經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路，OT采用傳統(tǒng)頸前開放入路；(4)結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)后引流量、住院時間、住院費用、術(shù)后美容滿意度評分、術(shù)后并發(fā)癥情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后刺激性甲狀腺球蛋白(stimulated thyroglobulin，sTg)水平、腫瘤復(fù)發(fā)情況等，研究結(jié)果中至少包含以上一項結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非雙側(cè)腋窩乳暈入路(如經(jīng)腋窩入路、經(jīng)耳后入路、經(jīng)口入路等)RT；(2)研究不是關(guān)于RT與OT的對比(如RT與ET的對比或ET與OT的對比等)；(3)無法獲取全文；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(5)非中英文文獻(xiàn)；(6)數(shù)據(jù)無法提取或數(shù)據(jù)有錯誤；(7)缺乏對照組；(8)綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析、個案報道等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 為避免偏倚，本研究由2名研究員獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及相關(guān)數(shù)據(jù)提取。首先，根據(jù)檢索策略對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，去除重復(fù)文獻(xiàn)，排除綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析等文獻(xiàn)，閱讀題目與摘要，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，若在閱讀題目及摘要后無法明確文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則需要精讀文獻(xiàn)，最終納入符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最后，兩名研究員獨立對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。如出現(xiàn)分歧且通過討論不能解決時，則請第3名高年資的研究員協(xié)助解決。本研究所需要提取資料包括：(1)一般資料：文獻(xiàn)的第1作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、手術(shù)方式、例數(shù)、疾病種類、隨訪時間；(2)研究對象特點：性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑；(3)結(jié)局指標(biāo)(與納入標(biāo)準(zhǔn)中結(jié)局指標(biāo)一致)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表進(jìn)行評估，該評估量表對納入研究的質(zhì)量評分包括以下3個方面：(1)研究對象的選擇；(2)研究群體的可比性；(3)結(jié)局評估。該量表最高評分為9分，分?jǐn)?shù)≥6分，可認(rèn)為納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件及Stata 15軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)作為效應(yīng)指標(biāo)，計算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)；連續(xù)型變量若使用的測量工具及測量單位相同時，則采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應(yīng)指標(biāo)，若使用的測量工具及測量單位不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)作為效應(yīng)指標(biāo)，計算95%CI。采用CochraneQ檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，采用I2評價各研究間的異質(zhì)性。當(dāng)P>0.1且I2<50%時，表明異質(zhì)性檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量；反之，當(dāng)P<0.1且I2≥50%時，表明異質(zhì)性檢驗結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，各研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量，并計算95%CI，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并的，采用描述性分析。敏感性分析通過移除單項研究并重復(fù)Meta分析來評估。最終結(jié)果采用森林圖表示。如果結(jié)局指標(biāo)中納入的文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇，采用漏斗圖及Stata 15軟件中的Begg's檢驗來評估其潛在的發(fā)表偏倚，若漏斗圖圖形具有良好的對稱性且Begg's檢驗的P值>0.05，則認(rèn)為無發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 根據(jù)上述檢索策略進(jìn)行檢索，經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索獲得文獻(xiàn)328篇，通過其他資源途徑獲得文獻(xiàn)3篇，經(jīng)查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)186篇，排除綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析等30篇，閱讀題目與摘要后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)83篇，需下載全文仔細(xì)閱讀的文獻(xiàn)32篇，閱讀全文后排除文獻(xiàn)14篇，最終納入本Meta分析的文獻(xiàn)共18篇[13-30]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 納入本次Meta分析的18篇文獻(xiàn)中，16篇為回顧性研究，2篇為前瞻性研究。共納入4 127例患者，其中經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT組1 576例，傳統(tǒng)OT組2 551例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 兩名評價員獨立評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，18篇文獻(xiàn)質(zhì)量評分均≥6分，因此認(rèn)為本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較好。見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價表

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)中觀察指標(biāo)

2.4.1.1 手術(shù)時間 14篇文獻(xiàn)對比了手術(shù)時間，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=100%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組手術(shù)時間長于OT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=86.75，95%CI(75.56，97.94)，P<0.00001]。見圖2。

圖2 兩組手術(shù)時間的Meta分析

2.4.1.2 術(shù)中出血量 5篇文獻(xiàn)對比了術(shù)中出血量，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.28，I2=21%，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.05，95%CI(-0.37,4.48)，P=0.10]。見圖3。

圖3 兩組術(shù)中出血量的Meta分析

2.4.2 術(shù)后觀察指標(biāo)

2.4.2.1 術(shù)后第1天疼痛評分 6篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后第1天疼痛評分，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=92%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組術(shù)后第1天疼痛評分低于OT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.67，95%CI(-1.21，-0.13)，P=0.02]。見圖4。

圖4 兩組術(shù)后第1天疼痛評分的Meta分析

2.4.2.2 術(shù)后引流量 5篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后引流量，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=91%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=18.66，95%CI(-9.30，46.63)，P=0.19]。見圖5。

圖5 兩組術(shù)后引流量的Meta分析

2.4.2.3 住院時間 14篇文獻(xiàn)對比了住院時間，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=98%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.09，95%CI(-0.05，0.23)，P=0.20]。見圖6。

圖6 兩組住院時間的Meta分析

2.4.2.4 住院費用 3篇文獻(xiàn)對比了住院費用，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=99%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組住院費用高于OT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=6.01，95%CI(4.74，7.28)，P<0.00001]。見圖7。

圖7 兩組住院費用的Meta分析

2.4.2.5 術(shù)后美容滿意度評分 5篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后美容滿意度評分，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，但使用的測量工具不同，用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=98%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組術(shù)后美容滿意度評分高于OT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=3.40，95%CI(1.26，5.53)，P=0.002]。見圖8。

圖8 兩組術(shù)后美容滿意度評分的Meta分析

2.4.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

2.4.3.1 暫時性甲狀旁腺功能減退 16篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=71%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除Kim等的文獻(xiàn)后異質(zhì)性消失(P=0.14，I2=28%)，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率低于OT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.81，95%CI(0.68，0.97)，P=0.02]。見圖9。

圖9 兩組術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退的Meta分析

2.4.3.2 永久性甲狀旁腺功能減退 13篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.97，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.70，95%CI(0.35，1.41)，P=0.32]。見圖10。

圖10 兩組術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的Meta分析

2.4.3.3 暫時性喉返神經(jīng)損傷 16篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)損傷，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.97，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.98，95%CI(0.69，1.38)，P=0.90]。見圖11。

圖11 兩組術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)損傷的Meta分析

2.4.3.4 永久性喉返神經(jīng)損傷 12篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后永久性喉返神經(jīng)損傷，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=1.00，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.47，95%CI(0.20，1.12)，P=0.09]。見圖12。

圖12 兩組術(shù)后永久性喉返神經(jīng)損傷的Meta分析

2.4.3.5 術(shù)后出血 13篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后出血情況，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.99，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.76，95%CI(0.25，2.28)，P=0.62]。見圖13。

圖13 兩組術(shù)后出血情況的Meta分析

2.4.3.6 皮下積液 6篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后皮下積液情況，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.85，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后皮下積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.46，95%CI(0.49，4.39)，P=0.50]。見圖14。

圖14 兩組術(shù)后皮下積液情況的Meta分析

2.4.3.7 切口感染 11篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后切口感染情況，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.89，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.84，95%CI(0.27，2.62)，P=0.76]。見圖15。

圖15 兩組術(shù)后切口感染情況的Meta分析

2.4.3.8 乳糜瘺 9篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后乳糜瘺情況，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.80，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后乳糜瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.98，95%CI(0.26，3.70)，P=0.97]。見圖16。

圖16 兩組術(shù)后乳糜漏情況的Meta分析

2.4.4 腫瘤學(xué)結(jié)局

2.4.4.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量 15篇文獻(xiàn)對比了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=91%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于OT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.10，95%CI(-1.47，-0.73)，P<0.00001]。見圖17。

圖17 兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目的Meta分析

2.4.4.2 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量 3篇文獻(xiàn)對比了頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.68，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.64，95%CI(-3.36，0.07)，P=0.06]。見圖18。

圖18 兩組頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量的Meta分析

2.4.4.3 術(shù)后sTg水平 6篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后sTg水平，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，用MD作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=92%，存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除Kim等的文獻(xiàn)后異質(zhì)性消失(P=0.55，I2=0)，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后sTg水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.17，95%CI(-0.11，0.44)，P=0.24]。見圖19。

圖19 兩組術(shù)后sTg水平的Meta分析

2.4.4.4 術(shù)后sTg<1.0 ng/mL的例數(shù) 8篇文獻(xiàn)對比了術(shù)后sTg<1.0 ng/mL的例數(shù)比例，此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，用OR作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗P=0.21，I2=27%，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RT組與OT組術(shù)后sTg<1.0 ng/mL的人數(shù)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.25，95%CI(0.94，1.67)，P=0.12]。見圖20。

圖20 兩組術(shù)后sTg<1.0 ng/mL的例數(shù)的Meta分析

2.4.4.5 腫瘤復(fù)發(fā)情況 7篇文獻(xiàn)記錄了腫瘤復(fù)發(fā)情況，僅周鵬等報道RT組復(fù)發(fā)率約為2.5%(2/81)，OT組約為3.4%(3/87)，χ2檢驗P=1.00，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其他研究納入的患者隨訪中均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.5 發(fā)表偏倚 本研究納入文獻(xiàn)≥10篇的結(jié)局指標(biāo)有9個，分別為手術(shù)時間、住院時間、暫時性甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、切口感染、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量。將以上結(jié)局指標(biāo)所對應(yīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，發(fā)現(xiàn)各結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖均基本對稱，圖21～圖29，且Begg's檢驗的P值均>0.05，說明發(fā)表偏倚較小，Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定,見表3。

圖21 手術(shù)時間漏斗圖 圖22 住院時間漏斗圖 圖23 暫時性甲狀旁腺功能減退漏斗圖

圖24 永久性甲狀旁腺功能減退漏斗圖 圖25 暫時性喉返神經(jīng)損傷漏斗圖 圖26 永久性喉返神經(jīng)損傷漏斗圖

圖27 術(shù)后出血情況漏斗圖 圖28 切口感染情況漏斗圖 圖29 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量漏斗圖

表3 各結(jié)局指標(biāo)Begg's檢驗P值

續(xù)表3

3 討 論

近年，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及人們對美的需求不斷提高，RT逐漸開始應(yīng)用于包括甲狀腺癌在內(nèi)的TD的治療。RT經(jīng)過十余年的快速發(fā)展，形成了多種手術(shù)方式及入路，其中以經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路的應(yīng)用最為廣泛。

2009年韓國學(xué)者Lee等首次報道了經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT[12]，此入路需要在雙側(cè)乳暈及雙側(cè)腋窩皺襞處分別做切口，其中右側(cè)乳暈切口位于乳暈11～2點位邊緣，長約12 mm，接鏡頭臂，其余三個切口接操作臂。左乳暈切口位于乳暈10～12點位邊緣，長約8 mm。右側(cè)腋前線皺襞處切口長8～10 mm，標(biāo)本切除后經(jīng)此切口取出，可根據(jù)標(biāo)本大小調(diào)整此切口長度與隧道寬度。左側(cè)腋前線皺襞處切口長約5 mm，注意此切口與左側(cè)乳暈切口的距離應(yīng)超過8 cm，防止操作臂之間互相碰撞干擾，切口及入路示意圖見圖30。術(shù)中遵循“低壓力、高流量”的原則，將CO2壓力控制在5.3～6.8 mmHg，流量控制在10～15 L/min，以維持操作空間，同時減少皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生[31-32]。術(shù)中術(shù)者于操控臺觀察術(shù)區(qū)并通過2個操控手柄控制鏡頭及操控手術(shù)器械，助手與器械護(hù)士輔助執(zhí)行觀察術(shù)區(qū)、清潔鏡頭、更換手術(shù)器械及標(biāo)本取出等操作。經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT的手術(shù)視野與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似，均以頸白線為標(biāo)志，能很好地顯示喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，更容易被手術(shù)醫(yī)師接受，學(xué)習(xí)曲線較其他入路短。應(yīng)用此入路可使術(shù)者更加方便地施行甲狀腺全切除術(shù)與頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，并有不錯的美容效果。同時各操作臂之間的操作角度較大，可有效避免器械擁擠、打架。因此，經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路成為RT中發(fā)展最快、最受患者及醫(yī)師歡迎的入路。

圖30 經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路切口及入路示意圖[14]

經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT是甲狀腺外科新術(shù)式，對于其有效性及安全性尚無確切定論。而傳統(tǒng)開放手術(shù)是目前公認(rèn)的甲狀腺切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因此本研究從Meta分析的客觀角度對兩種手術(shù)方式進(jìn)行對比，以評價經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT的臨床效果、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。本Meta分析通過文獻(xiàn)檢索、篩選后共納入18篇經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療TD的臨床研究，共包括4 127例患者，其中經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT組1 576例，傳統(tǒng)開放手術(shù)組2 551例。采用NOS量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，本研究中納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評分均≥6分，反映了在患者選擇、可比性與結(jié)局評估方面的質(zhì)量較好。

3.1 手術(shù)安全性 本Meta分析結(jié)果顯示，機(jī)器人組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)開放組，這與機(jī)器人手術(shù)前期皮下隧道的建立、解剖部位的分離、機(jī)器人設(shè)備的對接及術(shù)者的操作經(jīng)驗等密切相關(guān)。同時，手術(shù)時間在很大程度上受外科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線的影響；Kim等[33]報道，對于一般外科醫(yī)師而言，經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT的學(xué)習(xí)曲線約為40例。因此，可以認(rèn)為隨著機(jī)器人手術(shù)數(shù)量的增加及手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間會大大縮短。有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)游離皮瓣范圍較大、手術(shù)時間長，可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇。但本研究對比術(shù)后第1天疼痛評分，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組評分低于傳統(tǒng)開放組，這可能與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的三維立體視野及10～12倍的放大功能有關(guān)，術(shù)中可更精確地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，在一定程度上降低了血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等副損傷的發(fā)生率；其次，也可減少因手術(shù)所致的頸部異物感。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)將傳統(tǒng)的頸前切口下移并縮小，使切口隱蔽，美容效果佳，因此術(shù)后美容滿意度評分高。盡管經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路游離皮瓣范圍較傳統(tǒng)開放手術(shù)大且引流管潛行長度長，但本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不過，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中的輕微出血可能導(dǎo)致鏡頭模糊、止血困難、副損傷，甚至中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，因此操作中術(shù)者應(yīng)更加細(xì)致地處理每一處可能引起出血的風(fēng)險。

術(shù)后并發(fā)癥是判斷手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率低于傳統(tǒng)開放組，這可能與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的可視化技術(shù)及視野放大功能密切相關(guān)，可清晰顯示甲狀旁腺，便于保護(hù)。而兩組永久性甲狀旁腺功能減退、暫時性/永久性喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、皮下積液、切口感染、乳糜瘺等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT的安全性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。

3.2 臨床有效性 本Meta分析結(jié)果顯示，機(jī)器人組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于傳統(tǒng)開放組，而兩組頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能系術(shù)中視野方向?qū)е碌?，?jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路視野為自下而上，清掃中央?yún)^(qū)下位淋巴結(jié)時，視野受限，給清掃增加了難度[34]。但Kim等的研究表明，雙側(cè)腋窩乳暈入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中使用蛇形牽引器可獲得最佳視角，以實現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的完整清掃[35]。因此，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)水平的提高，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量也可達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?/p>

術(shù)后sTg水平是反映甲狀腺全切除術(shù)后殘余甲狀腺組織數(shù)量的可靠指標(biāo)，而術(shù)后sTg<1.0 ng/mL是甲狀腺切除完整的良好指標(biāo)[15,36]。本研究中，兩組術(shù)后sTg水平、sTg<1.0 ng/mL的例數(shù)比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在甲狀腺切除徹底性方面效果相似。腫瘤復(fù)發(fā)情況是評價長期術(shù)后效果極為重要的指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，兩者腫瘤復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但TD進(jìn)展緩慢，長期生存率高，本Meta分析納入文獻(xiàn)的隨訪時間均較短，因此應(yīng)謹(jǐn)慎對待腫瘤復(fù)發(fā)情況的結(jié)果，需要長期隨訪評估進(jìn)一步驗證。

3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的對比 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是評價某種治療方案經(jīng)濟(jì)價值的有效手段[37]。而在目前的研究中，關(guān)于機(jī)器人手術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值的詳細(xì)評價尚不多見。本研究主要以住院時間、住院費用來評估機(jī)器人組與開放組在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益中的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組住院費用明顯多于開放組，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因主要有兩方面：(1)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)成本高昂，相關(guān)特殊耗材的使用不可避免；(2)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)相對復(fù)雜且手術(shù)時間長，即使有足夠多開放手術(shù)經(jīng)驗的甲狀腺外科醫(yī)師也需要經(jīng)過一定時間的學(xué)習(xí)、探索才能熟練掌握機(jī)器人甲狀腺手術(shù)技巧，這直接導(dǎo)致機(jī)器人手術(shù)的費用較傳統(tǒng)開放手術(shù)高。隨著科學(xué)及經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、對成本的積極控制及對機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)的普及，筆者認(rèn)為耗材的價格及手術(shù)費用會逐步降低，有望獲得更高的效價比。

3.4 研究的局限性 (1)本Meta分析納入的研究均為非隨機(jī)對照試驗，可能存在較高的選擇偏倚。(2)納入的18篇文獻(xiàn)中15篇為韓國的研究、3篇為中國的研究，研究局限于亞洲人群，很難在其他國家背景下解釋研究結(jié)果。(3)經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比研究的文獻(xiàn)尚少，因此本Meta分析未對TD類型作具體分型。(4)部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較高導(dǎo)致研究結(jié)果的可信性降低。(5)因機(jī)器人甲狀腺手術(shù)開展時間僅十余年，目前相關(guān)研究的隨訪時間均較短，無法評估RT的長期腫瘤學(xué)結(jié)局。

基于目前的研究證據(jù)，經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療TD的臨床效果及安全性相當(dāng)，但美容滿意度高、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益差。對于經(jīng)濟(jì)條件較好又有強(qiáng)烈美容需求的患者，經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路RT為不錯的治療選擇。