張建榮，陳 斌,曾 歡，詹發(fā)杰

(武威市人民醫(yī)院胃腸外科，甘肅 武威，733000)

胃癌是常見的消化道腫瘤。目前對于胃癌的治療首選手術(shù)，手術(shù)方式主要有腹腔鏡胃切除術(shù)(laparoscopic gastrectomy，LG)與開腹胃切除術(shù)(open gastrectomy，OG)。LG近年已被外科醫(yī)生與患者所接受。最新的日本胃癌治療指南推薦LG作為臨床病理分期Ⅰ期胃癌的可選治療方法[1]。兩項多中心隨機對照試驗的短期結(jié)果顯示[2-3]，LG也是治療進展期胃癌可行且安全的方法。此外，有研究已證實[4-5]，LG治療進展期胃癌相較OG體現(xiàn)出了微創(chuàng)性與安全性。然而，相關(guān)的長期預后結(jié)果尚未見報道。甘肅省武威市是胃癌的高發(fā)地區(qū)[6]，該地區(qū)胃癌的發(fā)病率、死亡率均高于全國其他地區(qū)[7]。我們對2012年6月至2016年6月本地區(qū)224例行LG與OG治療的進展期胃癌患者進行隨機對照研究，以評估LG聯(lián)合D2淋巴結(jié)切除術(shù)治療進展期胃癌的短期、長期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性隨機對照研究，納入2012年6月至2016年6月武威地區(qū)在武威市人民醫(yī)院就診的256例需行手術(shù)治療的T2～T4a期進展期胃癌患者。胃癌的臨床分期以美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡2010年第7版為基礎(chǔ)。256例患者應用隨機數(shù)字表法分為LG組(n=128)與OG組(n=128)?；颊呷朐汉笫紫韧晟葡嚓P(guān)臨床基線資料的收集，其次行胸腹部CT平掃檢查，以進一步明確診斷，必要時行胸腹部增強CT檢查。本研究通過了甘肅省武威市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準(倫理批號：WWSYY-2012063)。患者均被告知科研的目的及意義，并簽署知情同意書。納入標準：(1)經(jīng)內(nèi)鏡活檢組織學證實為腺癌；(2)根據(jù)2010年第7版美國癌癥聯(lián)合會胃癌TNM分期標準選擇T2～T4a的進展期胃癌；(3)適合行胃切除術(shù)。排除標準：(1)Ⅱ～Ⅲ期術(shù)后4～6周未聯(lián)合5-氟尿嘧啶與順鉑靜脈化療；(2)有上腹部手術(shù)史；(3)有其他惡性腫瘤病史；(4)合并嚴重心肺疾患不能耐受手術(shù)；(5)門脈高壓及凝血障礙；(6)嚴重精神障礙；(7)孕期。

1.2 術(shù)前檢查及放化療 術(shù)前常規(guī)評估包括病史、體格檢查,常規(guī)生化檢查,凝血試驗,腫瘤標志物,上消化道內(nèi)鏡檢查,腦、胸、腹計算機斷層掃描,腹部超聲檢查。必要時對選定病例進行正電子發(fā)射斷層掃描與骨掃描。Ⅱ～Ⅲ期患者，術(shù)后4～6周開始輔助化療，予以6個周期的5-氟尿嘧啶與順鉑靜脈化療。

1.3 手術(shù)方法 兩組均行根治性遠端胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)切除術(shù)。LG組：全麻生效后，患者取平臥位，分開雙腿取大字位，臍下做橫行小切口，建立人工氣腹，穿刺Trocar建立觀察孔，置入腹腔鏡，直視下于右鎖骨中線下緣3 cm處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，于右側(cè)腋前線肋緣下1 cm處穿刺5 mm Trocar，于右鎖骨中線肋緣下3 cm處穿刺左側(cè)10 mm Trocar，于右側(cè)腋前線肋緣下1 cm處穿刺5 mm Trocar。用分離鉗沿橫結(jié)腸上緣分離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，向右至結(jié)腸肝區(qū)大網(wǎng)膜起始部，向左至結(jié)腸脾區(qū)，逐次鉗夾切斷胃結(jié)腸韌帶至脾臟下極(圖1A)，鉗夾、切斷胃網(wǎng)膜左右動脈及胃網(wǎng)膜右靜脈(圖1B)，剝離胰腺被膜至胰腺上緣，切開胃胰皺襞，根部結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈及胃左動脈。沿肝臟下緣切開肝胃韌帶至肝十二指腸韌帶左緣，切開肝十二指腸韌帶前腹膜，沿肝動脈向下剝離，結(jié)扎胃右動脈根部。術(shù)中清除胃周淋巴結(jié)，清掃D2站淋巴結(jié)(圖1C)。應用腹腔鏡下切割閉合器切斷十二指腸(圖1D)、切割閉合胃體行殘胃空腸吻合(圖1E、1F)。最后關(guān)閉氣腹，下腹做長約5 cm切口，逐層切開，取出胃體標本后關(guān)閉切口，放置腹腔引流管，術(shù)畢。OG組：全麻生效后，患者取平臥位，選擇上腹部正中切口長約10 cm，手術(shù)胃體游離及腫瘤的切除、淋巴結(jié)清掃范圍與腹腔鏡手術(shù)相同，最后行胃空腸重建 Billroth-Ⅱ吻合。

圖1 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的相關(guān)操作(A：離斷胃結(jié)腸韌帶；B：離斷胃網(wǎng)膜右靜脈；C：D2站淋巴結(jié)清掃；D：離斷十二指腸；E：切割閉合胃體；F：殘胃空腸吻合)

1.4 觀察指標 圍手術(shù)期記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后通氣時間、住院時間、二次手術(shù)發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、吻合口漏、腸梗阻、胃排空障礙、死亡)發(fā)生率?；颊咝g(shù)后每半年來我院門診復查隨訪一次，行腹部彩超及胸片檢查，必要時行CT、胃鏡檢查。平時患者自感身體不適推薦首診于我科，以排除腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。隨訪主要長期終點為5年總生存期(overall survival，OS)，次要終點為5年無病生存期(disease-free survival，DFS)。從手術(shù)日期至任何原因的死亡日期計算OS；從手術(shù)日期至復發(fā)日期計算DFS。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料的對比 LG組中5例中轉(zhuǎn)開腹，3例合并其他臟器切除，12例未獲得術(shù)后預后信息。OG組5例合并其他臟器切除，7例未獲得術(shù)后預后信息。最終LG組108例、OG組116例患者納入統(tǒng)計分析。兩組患者年齡、性別、BMI、合并癥、cTNM分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復情況的比較 兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，LG組手術(shù)時間長于OG組；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后通氣時間及住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，LG組均明顯優(yōu)于OG組；兩組患者再次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.520)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復情況的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、吻合口漏、腸梗阻、胃排空障礙發(fā)生率及死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。兩組共10例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)通暢引流對癥治療，5例痊愈；5例因引流不暢導致腹腔膿腫，其中3例行二次手術(shù)開腹膿腫引流術(shù)、2例行穿刺引流后痊愈。3例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，考慮為吻合口出血，行保守治療痊愈。OG組中1例于術(shù)后第3天出現(xiàn)急性呼吸衰竭，經(jīng)搶救無效死亡，最后根據(jù)臨床癥狀及多學科討論考慮急性肺栓塞。余發(fā)生并發(fā)癥的患者均予以對癥處理治愈。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較(n)

2.4 術(shù)后5年預后隨訪情況的比較 兩組不同臨床病理分期患者術(shù)后5年DFS差異無統(tǒng)計學意義(全部患者P=0.925；ⅡA～B期患者P=0.599；ⅢA～C期患者P=0.823)，見圖2。兩組不同臨床病理分期患者術(shù)后5年OS差異亦無統(tǒng)計學意義(全部患者P=0.983；ⅡA～B期患者P=0.687；ⅢA～C期患者P=0.839)，見圖3。

圖2 兩組不同臨床病理分期患者5年無進展生存率的比較

圖3 兩組不同臨床病理分期患者5年總生存率的比較

3 討 論

自Kitano等[8]于1991年首次對早期胃癌施行LG以來，LG在早期胃癌治療中的作用已逐漸被胃腸外科醫(yī)生所接受，并顯示出術(shù)后快速康復的療效。此后外科醫(yī)師開始應用LG治療局部進展期胃癌，也取得了良好療效。為探討LG治療局部進展期胃癌的短期與遠期療效、安全性，本研究通過隨機對照研究對比分析了LG與OG治療進展期胃癌的短期療效及預后，結(jié)果顯示，LG組術(shù)后短期療效(術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后通氣時間、住院時間)均優(yōu)于OG組；經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后5年DFS與OS差異無統(tǒng)計學意義，兩種術(shù)式的預后基本相似。結(jié)果顯示，從短期與長期療效來看，LG治療局部進展期胃癌是安全、可行的。

中國胃癌病例較多,促進了腹腔鏡技術(shù)在胃癌治療領(lǐng)域的快速發(fā)展[9]。近年，國內(nèi)學者也進行了類似研究，發(fā)現(xiàn)了LG治療進展期胃癌的優(yōu)勢。其中劉珞等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，LG治療進展期胃癌是安全、有效的，與OG相比，LG具有術(shù)中出血量少、術(shù)后康復快等優(yōu)勢。邢獻江等[11]進行了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對進展期胃癌患者應激反應及并發(fā)癥影響的臨床研究，結(jié)果證實與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對進展期胃癌患者生存預后無不良影響，并可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。也有研究者進行了全腹腔鏡與腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的療效對比，發(fā)現(xiàn)全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)安全、可行，且具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復快的特點[12]。我們的研究也得出了相同的結(jié)果。

然而，目前關(guān)于腹腔鏡探查是否促進腫瘤擴散的爭論仍然存在。國外結(jié)直腸癌手術(shù)的多中心研究結(jié)果已證實腹腔鏡手術(shù)可獲得長期療效，且與開放手術(shù)具有相似的復發(fā)模式[13-15]。由于胃癌腫瘤生物學的特點，胃癌被認為比結(jié)腸直腸癌更容易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。因此，對于進展期胃癌尤其T4a期腫瘤，LG可能增加腹膜復發(fā)、切口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，甚至影響長期生存，這是目前胃腸外科醫(yī)生普遍關(guān)注的問題。然而，目前針對LG治療進展期胃癌長期療效的研究較少。本研究通過5年隨訪評估了LG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌的長期療效，結(jié)果顯示，兩組5年OS與DFS差異無統(tǒng)計學意義。值得注意的是，即使對于T4a期腫瘤，兩種術(shù)式在5年OS與DFS方面也未觀察到差異。因此LG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療局部晚期胃癌是安全的，不會影響長期生存。這與已發(fā)表的回顧性研究結(jié)果一致[16-17]。此外，國內(nèi)有研究者對比了LG與OG在淋巴結(jié)清掃方面的優(yōu)劣，結(jié)果顯示兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義,LG術(shù)后復發(fā)率為15.6%，與OG術(shù)后相當[18]。上述研究結(jié)果從側(cè)面證實腹腔鏡手術(shù)治療進展期胃癌不會增加復發(fā)與轉(zhuǎn)移的風險。

本研究也存在一定的局限性。一方面，本研究為單中心隨機對照研究，納入樣本數(shù)量有限。其次，不同的手術(shù)方式對復發(fā)與轉(zhuǎn)移途徑是否存在差異未進行直接對比分析。兩組患者FDS與OS差異無統(tǒng)計學意義，上述兩項指標也可以反應兩組復發(fā)轉(zhuǎn)移情況。最后，由于研究周期較長，術(shù)者為我院普通外科兩位資深主任醫(yī)師，不可否認技術(shù)差異仍會影響研究結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果初步表明，對于局部進展期胃癌，LG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的短期療效優(yōu)于OG,長期預后并不遜于OG。治療進展期胃癌時，腹腔鏡手術(shù)可提供相似的長期生存率，且不會增加復發(fā)與轉(zhuǎn)移率。然而，腹腔鏡技術(shù)能否給胃癌患者帶來更大的獲益一方面依賴手術(shù)方式的選擇，另一方面術(shù)者經(jīng)驗也發(fā)揮著重要作用。