湯 乘，陽 光，徐 勇，瞿根義，向茂林，王佳威

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院泌尿外科，湖南 株洲，412007)

外科手術是局限性腎癌的首選治療手段，根治性腎切除術是得到認可的可能治愈腎癌的方法。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下根治性腎切除術已取代大部分開放性根治性腎切除術[1]。腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(retroperitoneoscopic radical nephrectomy，RRN)因分離組織少、損傷輕且腸道恢復快，更加符合外科快速康復理念，利于患者術后恢復，但經(jīng)腹膜后入路易受腹膜后脂肪的影響，游離后不易通過Trocar內(nèi)完整取出，常規(guī)放置于腹膜后髂窩內(nèi)，但腹膜后腔本身空間狹小，過多的脂肪容易造成術野不清，給術者操作造成較大影響。放置于腹膜后腔中缺少血管供給的游離脂肪增加了腹膜后腔引流量，還可能成為術后感染源，對于患者的術后恢復可能也有一定影響。組織粉碎器可對大塊軟組織進行吸引切割，普遍應用于普通外科及婦科領域[2-3]。本研究旨在比較在局限性腎癌患者中，應用組織粉碎器清除腹膜后脂肪的RRN與傳統(tǒng)RRN的安全性與臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)不適合行腎部分切除術的T1a腎癌或局限性腎癌cT1b/T2N0M0(2017年美國癌癥聯(lián)合委員會分期)；(2)對側(cè)腎功能正常，有腎臟全切指征；(3)無其他嚴重的心腦血管疾病、肝病，嚴重的營養(yǎng)不良，凝血功能障礙等手術禁忌證；(4)同意行RRN且簽訂知情同意書。排除標準：(1)因術中情況，中途改為開放手術；(2)孤腎或?qū)?cè)腎功能差，不能行根治性腎切除術；(3)有嚴重的心腦血管疾病、肝病、營養(yǎng)不良、凝血功能障礙等手術禁忌證；(4)拒絕手術治療。根據(jù)中國肥胖協(xié)作組織所制定的標準[4]，將BMI≥28 kg/m2認為病態(tài)肥胖，先將能入組患者分為肥胖組(BMI≥28 kg/m2)與非肥胖組(BMI<28 kg/m2)兩個亞組，應用隨機數(shù)字表，將入組患者隨機匹配到兩種手術方式，實驗組術中應用組織粉碎器，對照組行傳統(tǒng)RRN。根據(jù)納入標準前瞻性納入2018年6月至2020年12月行RRN的208例患者，其中肥胖組50例，26例歸為實驗組，24例歸入對照組；非肥胖組共納入158例，78例分入實驗組，80例分入對照組。

1.2 手術方法 實驗組應用組織粉碎器行改進RRN：采用氣管插管全身靜脈復合麻醉，深靜脈穿刺置管，留置導尿，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，腰部墊高，腋窩放置腋窩墊防止術中身體傾斜，用寬膠帶將患者髖部固定于手術臺上，并將四肢擺放為功能體位。應用Hasson技術建立腹膜后腔：先于腋中線髂嵴上2 cm做約2 cm的切口，切開皮膚及皮下組織，用血管鉗鈍性分離各肌層及腰背筋膜，示指在腹橫肌深面分離腹膜后腔并將腹膜向腹側(cè)推開，置入制作好的腹膜后腔擴張器充氣600 mL擴張后腹膜腔3～5 min，穿刺10 mm Trocar，并在腹腔鏡直視下分別于腋后線肋緣下、腋前線肋下緣穿刺Trocar，右手方位穿刺10 mm Trocar，另一穿刺點為5 mm Trocar，置入套管后縫合，以防止漏氣，Trocar連接氣腹機建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。分離鉗、超聲刀分離擴大腹膜后間隙，并將腹膜后脂肪剝離(圖1)，通過10 mm Trocar置入組織粉碎器，由于腹膜后腔空間很小，相關文獻已表明，快速旋轉(zhuǎn)的刀片容易導致與粉碎器相關的血管、內(nèi)臟器官受損[5-6]，粉碎并吸出腹膜后脂肪必須在腹腔鏡密切監(jiān)視粉碎器末端安全運作的情況下進行(圖2)，整理Trocar周圍組織，可見腹膜后空間操作較前明顯增大(圖3)。在腹膜后返折背側(cè)，用超聲刀縱行切開Gerota筋膜，顯露腎前筋膜，在腎前筋膜外與腹膜之間向腹側(cè)深面分離，暴露出腎臟中部的腎旁前間隙。左腎根治性切除術則分離左腎門周圍脂肪,可見生殖靜脈匯入左腎靜脈近端，以Hem-o-lok夾閉(近心端夾2個，遠心端夾1個)后切斷，于左腎靜脈后上方分離可看到腎動脈搏動，超聲刀切開腎動脈鞘膜，直角鉗游離出腎動脈，同法夾閉后切斷，顯露腎靜脈與下腔靜脈間的夾角，同法夾閉腎靜脈并切斷。如行右腎根治性切除術，則在腎后筋膜與腰肌筋膜之間鈍性分離，沿腰大肌向深面分離，首先暴露下腔靜脈，上至膈下，下至髂窩，充分游離腎臟背側(cè)，并將腎臟推向腹側(cè)，腎門水平可見動脈搏動，超聲刀切開腎動脈鞘膜，直角鉗游離出腎動脈，以Hem-o-lok夾閉并切斷，于其外下方找到腎靜脈、生殖靜脈，同法夾閉并切斷，在腎下極與腰大肌之間分離并尋找輸尿管，于中上段交界處用兩枚Hem-o-lok夾閉后切斷，提起近端將腎下極至腎門之間的組織完全游離。于Gerota筋膜外徹底游離腎臟，整塊切除。將切除的腎臟放入標本袋，延長腰部切口后取出，再次檢查創(chuàng)面，放氣腹，腋后線穿刺孔放置并固定引流管，縫合切口。對照組不使用組織粉碎器清理腹膜后脂肪，余手術操作同前。

圖1 已游離的腹膜后脂肪 圖2 正在吸引粉碎游離脂肪的組織粉碎器 圖3 已清除腹膜后脂肪的腹膜后空間

1.3 觀察指標 (1)術前各組患者臨床資料(年齡、體重、BMI、ASA分級、腫瘤位置及大小、腫瘤臨床分期、術前血肌酐值)；(2)術中數(shù)據(jù)，包括手術時間(切開皮膚至患側(cè)腎臟完整取出)、估計失血量(根據(jù)手術記錄及吸引器罐中液體判斷)；(3)術后數(shù)據(jù)：腹腹后引流管引流量、圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況(利用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進行評估)及總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；分類變量用構成比或率描述，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水平α為0.05。

1.5 術后隨訪 囑患者術后1個月門診復查腎功能，后每半年定期復查血肌酐值、尿素、泌尿系B超、CT等，記錄患者門診是否出現(xiàn)術后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

2 結 果

2.1 納入患者一般情況 各亞組中患者年齡、性別、BMI、ASA分級、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分期、術前血肌酐值等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 肥胖組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

表2 非肥胖組患者臨床資料的比較

續(xù)表2

2.2 術中與術后相關指標的比較 實驗組中，術中清除腹膜后脂肪時間1.0～6.3 min，肥胖組使用組織粉碎器時間平均(4.1±1.3)min，非肥胖組使用組織粉碎器時間平均(2.4±1.0)min，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

在肥胖組與非肥胖組中，實驗組手術時間、術中失血量、腹膜后總引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在圍術期并發(fā)癥及住院時間方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 肥胖組患者術中及術后相關指標的比較

表4 非肥胖組患者術中及術后相關指標的比較

2.3 術后病理及術后隨訪 術后病理：實驗組中腎透明細胞癌87例，腎乳頭狀細胞癌11例，顆粒細胞癌3例，嫌色細胞癌3例；對照組中腎透明細胞癌93例，腎乳頭狀細胞癌8例，顆粒細胞癌1例，嫌色細胞癌2例。經(jīng)過組織粉碎器吸引出的游離腹膜后脂肪經(jīng)過病理分析明確為脂肪組織細胞，未發(fā)現(xiàn)癌細胞等異型細胞。

在肥胖亞組中，實驗組中位隨訪時間15(3～32)個月,3例患者失訪，其中2例患者疾病進展，1例因肺轉(zhuǎn)移死亡，1例因局部復發(fā)而死亡；1例患者死于其他原因，總生存率為86.8%，無疾病進展生存率為86.8%。對照組中位隨訪時間12(3～30)個月，2例患者失訪，2例疾病進展，1例因肺轉(zhuǎn)移而死亡，1例發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎上腺遠處轉(zhuǎn)移，無局部復發(fā)；2例患者死于其他原因，總生存率為75.0%，無疾病進展生存率為70.8%。在非肥胖亞組中，實驗組中位隨訪時間14(2～34)個月,10例患者失訪，未發(fā)生局部復發(fā)，1例發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例于術后3個月死亡，3例死于其他原因，總生存率為97.1%，無疾病進展生存率為91.5%。對照組中位隨訪時間15(2～33)個月，失訪8例；局部復發(fā)1例，遠處轉(zhuǎn)移3例，2例因腦轉(zhuǎn)移死亡，2例因其他原因死亡，總生存率為95.9%，無疾病進展生存率為80.2%。局部復發(fā)及發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者均在T2a期?？偵媛始盁o疾病進展生存率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5、表6。生存曲線見圖4。

表5 肥胖組患者術后隨訪情況的比較(n)

表6 非肥胖組患者術后隨訪情況的比較(n)

圖4 Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

自Clayman等[7]報道首例腹腔鏡腎癌根治術后，越來越多的泌尿外科醫(yī)生開始掌握此技術，其最初用于治療腎臟良性疾病，后來逐漸應用于腎臟惡性腫瘤的治療；隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腎癌根治術已成為許多局限性腎癌患者的標準術式。此后，Gaur等[8]又報道了首例經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎癌根治術。目前腹腔鏡外科手術已被廣泛應用于腎臟惡性腫瘤的治療。

腹腔鏡下腎癌根治術有經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹腔兩種途徑，與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)腹膜后入路因分離組織少、損傷輕、對腹腔內(nèi)臟器干擾較小進而腸道并發(fā)癥發(fā)生率較低，更加符合外科快速康復理念，利于術后恢復，但經(jīng)腹膜后入路易受腹膜后脂肪的影響，且這些脂肪通過Trocar不容易完整取出，常規(guī)放置于腹腔后腔內(nèi)，腹膜后腔本身空間狹小，過多的游離脂肪堆積往往造成術野不清，會對術者的操作造成較大影響，缺乏滋養(yǎng)血管的游離脂肪可導致術后腹膜后引流量增加，進而可能成為術后切口感染的促進劑，影響術后恢復。組織粉碎器可對大塊軟組織進行吸引切割，已普遍應用于普通外科及婦產(chǎn)科領域[2-3]，在泌尿外科手術中，前列腺剜除術是應用組織粉碎器最多的場景[9-10]。近年出現(xiàn)將組織粉碎器應用于新領域的報道，如楊帆等[11]應用于清除膀胱腫瘤所致的硬質(zhì)血塊填塞。Yang等[12]所發(fā)表的回顧性研究表明，組織粉碎器能徹底清除術中游離的腹膜后脂肪，增加手術操作空間，整體視野更加清晰，從而降低腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術的難度。本研究中清除腹膜后脂肪時間平均(2.8±1.3)min。

這是關于組織粉碎器應用于腹膜后腹腔鏡腎癌根治術的進一步前瞻性研究，我們通過先前的經(jīng)驗，先分為肥胖組(BMI≥28 kg/m2)與非肥胖組(BMI<28 kg/m2)兩個亞組，結果顯示，在兩個亞組中，應用組織粉碎器的實驗組能進一步拓展腹膜后空間，利于術者的操作，降低了手術難度，縮短了手術時間。手術時間越長，提示手術難度越大，術中出血量也會相對增加，實驗組進而減少了術中出血量。本研究實驗組術后腹膜后引流管總引流量減少也再次證明了我們的假設，但并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時間兩組差異無統(tǒng)計學意義，這與Yang等[12]的結果類似。本研究中，為了將手術難度控制在相同的水平，我們盡可能將手術指征限定在T1b期、T2a期，腹膜后引流量可能影響引流管拔除時間，進而影響總住院時間，但本研究結果顯示各亞組總住院時間并無明顯縮短(P>0.05)。為了降低腫瘤擴散的風險、術后切緣的陽性率，我們未對取下的患側(cè)腎臟使用組織粉碎器進行粉碎[13-18]。我們將患者粉碎吸出的腹膜后脂肪病理送檢，發(fā)現(xiàn)并無腫瘤細胞浸潤，再一次證明了本研究的安全性。本研究進一步證明了組織粉碎器應用于腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術的優(yōu)越性，尤其肥胖患者，腹膜后脂肪的及時清除提供了更大的手術操作空間，獲得更加寬廣的視野，利于術者操作。這里還需要再次強調(diào)“無瘤原則”，組織粉碎器不能應用于Gerota筋膜內(nèi)腎周脂肪的清除，腎周脂肪組織應與腎臟一并整塊切除。

本研究的主要局限性是肥胖組的患者納入例數(shù)較少，這可能也是非肥胖亞組中實驗組手術時間稍長于肥胖亞組的原因之一，需要更多的入組患者，進一步證明對患者的有利性。

綜上所述，腹膜后腹腔鏡腎癌根治術中應用組織粉碎器清除腹膜后脂肪利于縮短手術時間，尤其對于肥胖的局限性腎癌患者，在減少術中出血、腹膜后引流量方面具有更顯著的優(yōu)勢，利于術者操作，值得臨床上進一步推廣。