李奇星

（甘肅醫(yī)學(xué)院，甘肅 平?jīng)?744000）

診斷學(xué)是論述診斷疾病的基本理論、基本方法和基本技能的學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握的必修課[1]。因此，診斷學(xué)是臨床學(xué)生必須學(xué)好的一門(mén)專業(yè)課。不僅要讓學(xué)生學(xué)好理論知識(shí)，同時(shí)還要培養(yǎng)學(xué)生臨床觀察、思維能力。但是，由于診斷學(xué)內(nèi)容小，多，雜，而學(xué)生又缺乏臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)的教學(xué)方法很容易讓學(xué)生走入?yún)拰W(xué)、死學(xué)的狀態(tài)。因此，如何激發(fā)學(xué)生對(duì)于解決問(wèn)題的好奇心，提高學(xué)生臨床知識(shí)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，這一問(wèn)題是我們作為一個(gè)診斷老師應(yīng)該探索和思考的。

PBL 是problem-based learning 的英文首字母縮寫(xiě)，翻譯為“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)” 或“問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”等[2]。PBL 倡導(dǎo)的是學(xué)生自己學(xué)習(xí)。指導(dǎo)者通過(guò)典型案例，設(shè)計(jì)各種情景,導(dǎo)入隱含知識(shí),讓學(xué)生通過(guò)小組間探討，提出問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，從而完成教學(xué)目標(biāo)。甘肅醫(yī)學(xué)院在2016 年組織教師去武漢大學(xué)學(xué)習(xí)PBL 教學(xué)方法，并在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中開(kāi)設(shè)PBL 教學(xué)，教學(xué)效果良好。診斷學(xué)本就是連接基礎(chǔ)和臨床的橋梁課[3]。因此，筆者在診斷學(xué)教學(xué)中引入PBL 教學(xué)，希望彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方法不足，通過(guò)此種教學(xué)方法，彌補(bǔ)臨床實(shí)踐缺乏的現(xiàn)狀，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的解決臨床工作中各種問(wèn)題的能力[4]。現(xiàn)將過(guò)程結(jié)果與各位同仁探討。

1 研究對(duì)象與研究方法

1.1 研究對(duì)象

選取甘肅醫(yī)學(xué)院2016 級(jí)、2017 級(jí)五年制臨床專業(yè)本科學(xué)生，每個(gè)年級(jí)150 名，共300 名。每個(gè)年級(jí)學(xué)生隨機(jī)分為兩組，一組是觀察組，另一組為對(duì)照組。固定一名老師為實(shí)訓(xùn)帶教老師，為避免不同老師帶教所帶來(lái)的偏差問(wèn)題，。

1.2 選取教材

第九版《診斷學(xué)教材》，主編萬(wàn)學(xué)紅。

1.3 研究方法

（1）問(wèn)卷調(diào)查法：課程結(jié)束后，設(shè)置調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)是否提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)能力、知識(shí)理解能力、解決問(wèn)題能力、自學(xué)能力、臨床思維培養(yǎng)、知識(shí)橫向聯(lián)系能力等方面，調(diào)查學(xué)生PBL 教學(xué)法使用之后的變化。為今后教學(xué)方法改革提供依據(jù)。

（2）理論考試法：通過(guò)對(duì)診斷學(xué)癥狀學(xué)部分的理論考試，了解學(xué)生對(duì)于癥狀學(xué)理論部分學(xué)習(xí)情況，通過(guò)成績(jī)對(duì)比，總結(jié)出兩種教學(xué)方法對(duì)于理論知識(shí)的掌握情況。

（3）臨床思維考核：考核小組由診斷學(xué)教研室5名老師組成。學(xué)生以面試形式考核。病例選用工作中遇到的典型病例，總結(jié)編寫(xiě)而成。學(xué)生隨機(jī)抽題，準(zhǔn)備10min 后面試。在面試過(guò)程中，考官可以隨機(jī)提問(wèn)。每位學(xué)生5min，分值100 分。

1.4 實(shí)施過(guò)程

診斷學(xué)癥狀學(xué)實(shí)訓(xùn)課為十二學(xué)時(shí)，對(duì)照組按照常規(guī)教學(xué)模式去附屬醫(yī)院見(jiàn)習(xí)，跟隨帶教老師查房，觀察常見(jiàn)癥狀。觀察者課時(shí)分為兩部分，8 學(xué)時(shí)進(jìn)行PBL 教學(xué)，4 學(xué)時(shí)進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)。觀察組筆者將所有癥狀學(xué)內(nèi)容分為4 大模塊：呼吸系統(tǒng)癥狀，心血管系統(tǒng)癥狀，消化系統(tǒng)癥狀，全身癥狀模塊。對(duì)照教學(xué)大綱，設(shè)計(jì)教學(xué)病例。在見(jiàn)習(xí)前一周通過(guò)超星學(xué)習(xí)通發(fā)放病例。學(xué)生閱讀病例，從患者主訴，癥狀中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題。再查閱相關(guān)問(wèn)題，然后再集中討論。每次每組20 人左右（一個(gè)班平分為兩組），2 名帶教老師。帶教老師對(duì)分歧較大的問(wèn)題進(jìn)行講解，最后做出總結(jié)。使學(xué)生的知識(shí)的理解更加全面、系統(tǒng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

筆者采取SPSS 24.0 軟件進(jìn)行PBL 數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t 檢驗(yàn)，用P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查表整理（見(jiàn)表1）

表1 問(wèn)卷調(diào)查表

對(duì)實(shí)施PBL 教學(xué)法的小組進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查量表300 份，回收調(diào)查量表300 份，觀察學(xué)生對(duì)PBL 教學(xué)法的反饋。觀察組學(xué)生滿意度明顯高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[5]。

2.2 設(shè)置理論考試與技能考試，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)（見(jiàn)表2）

表2 考試與技能考試評(píng)價(jià)表

3 討論

3.1 促進(jìn)學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)，提高學(xué)生自學(xué)能力

從調(diào)查結(jié)果中看到，學(xué)生課前預(yù)習(xí)習(xí)慣培養(yǎng)較傳統(tǒng)教學(xué)方法有所提高。醫(yī)學(xué)是一門(mén)需要不斷學(xué)習(xí)的學(xué)科。因此，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)顯得尤為重要。但是，因?yàn)獒t(yī)學(xué)課程，尤其是基礎(chǔ)課程比較枯燥。因此，學(xué)生現(xiàn)階段狀態(tài)是學(xué)習(xí)興趣低，課前預(yù)習(xí)比例低，課堂討論積極性差，課后不能及時(shí)復(fù)習(xí)總結(jié)。尤其是癥狀篇，因?yàn)槿狈膊〉牧私?，學(xué)習(xí)時(shí)有一種“無(wú)從下手”的感覺(jué)。PBL 教學(xué)，要求學(xué)生在學(xué)習(xí)完理論課后，上實(shí)訓(xùn)課之前分析病例，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題。通過(guò)這一系列學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)生不但掌握了理論知識(shí)，還預(yù)習(xí)了實(shí)訓(xùn)課內(nèi)容，通過(guò)病例進(jìn)一步掌握了癥狀學(xué)之間的關(guān)聯(lián)。這樣，不但有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，還鞏固了所學(xué)知識(shí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自信心。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

診斷學(xué)不但要求要讓學(xué)生掌握診斷學(xué)知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。傳統(tǒng)教學(xué)只是在上課的時(shí)候講怎樣診斷疾病，教師講，學(xué)生聽(tīng)，學(xué)生容易瞌睡、倦怠。PBL 教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)相關(guān)病例的討論，讓學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際結(jié)合起來(lái)，學(xué)生所學(xué)的知識(shí)不再是支離破碎的，而是框架化，系統(tǒng)化。不但培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維，而且通過(guò)系統(tǒng)化培養(yǎng)，提高了臨床診斷思維的準(zhǔn)確性。

3.3 增加團(tuán)隊(duì)交流及臨床溝通能力

現(xiàn)如今，隨著人們生活水平的提高，大家對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求日益增高。近幾年，醫(yī)療糾紛越來(lái)越多。所以，作為一個(gè)醫(yī)學(xué)生，與他人溝通的能力顯得尤為重要。如何培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，研究顯示，通過(guò)有意識(shí)地交流互動(dòng)，增加表達(dá)能力。在傳統(tǒng)教學(xué)中醫(yī)患溝通只是簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)文字性東西，并沒(méi)有應(yīng)用到實(shí)踐中去。而PBL 教學(xué)，從開(kāi)始的提出問(wèn)題，討論問(wèn)題，解決問(wèn)題，甚至后期意見(jiàn)不統(tǒng)一，找?guī)Ы汤蠋煖贤āＣ恳徊蕉茧x不開(kāi)發(fā)言，討論。通過(guò)這一學(xué)習(xí)，逐漸學(xué)會(huì)如何和他人溝通交流的技巧。

3.4 對(duì)知識(shí)渴求度增加

學(xué)生目前處于青春發(fā)育期，對(duì)世界充滿著好奇心。而且學(xué)習(xí)力強(qiáng)，思維活躍，是求知欲最枉盛的時(shí)期。開(kāi)展PBL 教學(xué)之后，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣提高了不少，學(xué)習(xí)熱情也明顯上升。

3.5 臨床負(fù)擔(dān)減少，醫(yī)療資源節(jié)約

目前，隨著我國(guó)招生規(guī)模的擴(kuò)大，學(xué)生多，臨床病例有限，見(jiàn)習(xí)時(shí)間有限。而且學(xué)生走馬觀花的見(jiàn)習(xí)，臨床效果不好。我們實(shí)施PBL 教學(xué)以后，學(xué)生一半時(shí)間在學(xué)校進(jìn)行PBL 課程，一半時(shí)間臨床見(jiàn)習(xí)。在充分掌握理論知識(shí)之后的臨床見(jiàn)習(xí)，效果更好。因此，PBL 教學(xué)在保證教學(xué)質(zhì)量的前提下，也減輕了臨床負(fù)擔(dān)。

3.6 不足之處

盡管PBL 教學(xué)法取得了良好的教學(xué)效果，但是它仍然有許多的不足。首先，對(duì)于教師教學(xué)水平要求。PBL 對(duì)于病例的編寫(xiě)和以往病例分析不同。它不是隨便一個(gè)典型病例就可以。它要求病例需要連貫性，針對(duì)性，情節(jié)之間環(huán)環(huán)相扣。其次，對(duì)于教師人數(shù)的要求。傳統(tǒng)的病例分析一個(gè)帶教可以帶20個(gè)學(xué)生左右。PBL 要求小組教學(xué)，每組5 人左右，這就對(duì)教師人數(shù)有一定要求。第三，PBL 教學(xué)耗時(shí)較多[6]。學(xué)生在課前需要翻閱大量書(shū)籍，文獻(xiàn)去查資料，對(duì)于學(xué)習(xí)時(shí)間較為緊張的臨床學(xué)生來(lái)說(shuō)，過(guò)多的PBL 課程可能會(huì)增加學(xué)生學(xué)習(xí)量。其性價(jià)比問(wèn)題值得進(jìn)一步研究。

總之，PBL 教學(xué)法在診斷學(xué)癥狀篇的使用，取得顯著的教學(xué)效果，受到了大多數(shù)學(xué)生的喜愛(ài)。新的教學(xué)方法，目的是想讓學(xué)生靈活掌握教材內(nèi)容，尤其是癥狀偏重難點(diǎn)內(nèi)容，培養(yǎng)臨床思維能力。這對(duì)于高素質(zhì)的新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng),高校的教學(xué)改革推進(jìn)具有重大的意義。