梁鎮(zhèn)鋒 鄧志權(quán) 黃荏釗 盧健軍 盧世隆 張增強 羅道升

廣東省東莞市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523000

胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS）主要是由于左腎靜脈回流至下腔靜脈途中受到腸系膜上動脈同腹主動脈組成的夾角或脊柱同腹主動脈之間間隙壓迫形成，臨床常見于青少年，尤其是體型瘦長者[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)左腎靜脈血流速度變緩，壓迫部位遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張等改變。同時，患者可出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛、蛋白尿以及血尿等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腎靜脈性胡桃夾綜合征還會導(dǎo)致左側(cè)精索發(fā)生曲張情況，對患者睪丸生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響，從而影響生育能力[2]。因此，在疾病早期予以明確診斷并采取相應(yīng)的治療措施，對改善疾病預(yù)后具有積極意義。目前臨床治療左側(cè)精索靜脈曲張伴腎靜脈性胡桃夾綜合征通常采用手術(shù)方式，傳統(tǒng)手術(shù)方式是對患者精索靜脈實施高位結(jié)扎，這在一定程度上改善患者精索靜脈曲張及睪丸萎縮情況，但會導(dǎo)致精索靜脈喪失代償功能，進(jìn)一步加重左腎靜脈壓力，從而對患者腎臟功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害[3]。臨床研究顯示，將精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)用于腎靜脈性胡桃夾綜合征治療，可獲得較高的治療效果，改善腎靜脈壓迫情況[4]。因此，本研究對38例左側(cè)精索靜脈曲張伴腎靜脈性胡桃夾綜合征患者實施精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療，效果突出，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月東莞市人民醫(yī)院（我院）收治的38例左精索靜脈曲張伴腎靜脈性胡桃夾綜合征患者為研究對象，均采用精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療進(jìn)行治療。患者年齡18～25歲，平均（21.28±1.59）歲；體 重36～80 kg，平 均（57.66±8.19）kg；身 高145～182 cm，平均（168.91±5.12）cm；22例患者由于發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊來院就診；10例患者由于反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹不適合并陰囊腫大來院就診；5例患者由于婚后1年未生育來院就診；1例患者由于檢查發(fā)現(xiàn)鏡下血尿來院就診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合左精索靜脈曲張伴腎靜脈性胡桃夾綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：②尿紅細(xì)胞檢查提示尿中紅細(xì)胞形態(tài)正常比例＞90%；③尿液中鈣排泄量比在正常范圍內(nèi)，鈣含量/肌酐水平數(shù)值＜0.2；④存在肉眼血尿的患者實施膀胱鏡檢查后提示左側(cè)輸尿管噴血；⑤腹部超聲、計算機(jī)斷層掃描以及核磁共振檢查均提示左側(cè)腎靜脈受到壓迫，出現(xiàn)擴(kuò)張表現(xiàn)；⑥患者下腔靜脈以及左側(cè)腎靜脈壓力提示左腎血液回流受限，下腔靜脈壓力同左側(cè)腎靜脈壓力相差＞4 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者；②合并高血壓腎患者者；③存在深靜脈血栓情況者；④有嚴(yán)重精神障礙，無法正常進(jìn)行言語交流者；⑤不配合研究者；⑥其他原因?qū)е卵虺霈F(xiàn)[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者對本次研究知情同意，自愿參加研究。

1.2 研究方法

全部患者均在腰硬聯(lián)合麻醉情況下實施精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療，麻醉后協(xié)助患者呈平臥位狀態(tài)，在其腹股溝部位做一長度約7 cm的手術(shù)切口，觀察精索內(nèi)靜脈情況，同時對其進(jìn)行分離，挑選直徑有顯著增粗的一根左側(cè)精索內(nèi)靜脈，使用血管鉗將其結(jié)扎后并切斷，同時在靠近睪丸的遠(yuǎn)心端實施雙重結(jié)扎。將近心端靜脈游離約5 cm，并利用微型血管夾將其夾閉，短時間內(nèi)可觀察到靜脈血管內(nèi)壓力突然升高，血管壁出現(xiàn)緊繃以及弓狀迂曲表現(xiàn)，將靜脈斷端剪成斜行橢圓形狀，并使用肝素鈉鹽水對管腔進(jìn)行充分沖洗。剩余的精索內(nèi)靜脈分支均在切斷后實施兩端雙重結(jié)扎，但需注意將精索動脈保留。隨后進(jìn)入側(cè)腹膜，探查精索位置，在其后方游離一條腹壁下靜脈，將其遠(yuǎn)心端進(jìn)行雙重結(jié)扎，在其與髂外靜脈匯合部位（近心端）游離約5 cm，使用微型血管夾將其夾閉，并使用肝素鈉鹽水充分沖洗管腔。使用7-0血管縫線縫合腹壁下靜脈和精索內(nèi)靜脈近心端，一般縫合6～8針即可將兩端吻合?？p合完畢后，取出全部血管夾，隨后可觀察到靜脈血管迅速充盈，實施通暢試驗后提示管腔通暢無堵塞或狹窄后，逐步關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后3 d內(nèi)給予患者肝素治療，隨后指導(dǎo)患者使用阿司匹林進(jìn)行3個月的抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于患者術(shù)前、術(shù)后1個月以及術(shù)后1年檢查并記錄其左側(cè)腎靜脈遠(yuǎn)端流速、左側(cè)腎靜脈狹窄部位流速峰值、平均流速比、左側(cè)腎靜脈擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑、左側(cè)腎靜脈狹窄部位內(nèi)徑、擴(kuò)張同狹窄部位內(nèi)徑比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者平均手術(shù)時間（75.98±7.22）min，術(shù)后平均住院時間（7.11±1.82）d，術(shù)后僅有1例（4.55%）患者出現(xiàn)鞘膜積液，但積液量較少，未進(jìn)行特殊處理后自行消失。所有患者術(shù)后未見傷口感染、睪丸萎縮、精索炎、精索鞘膜積液復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后1年各檢查指標(biāo)情況比較

術(shù)前與術(shù)后1個月患者在左側(cè)腎靜脈遠(yuǎn)端流速、左側(cè)腎靜脈狹窄部位流速峰值、平均流速比、左側(cè)腎靜脈擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑以及左側(cè)腎靜脈狹窄部位內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月患者擴(kuò)張與狹窄部位內(nèi)徑比小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前與術(shù)后1年時患者左側(cè)腎靜脈遠(yuǎn)端流速比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年患者左側(cè)腎靜脈狹窄部位流速峰值、平均流速比、左側(cè)腎靜脈擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑及擴(kuò)張與狹窄部位內(nèi)徑比方面均小于術(shù)前，左側(cè)腎靜脈狹窄部位內(nèi)徑大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后1年患者各檢查指標(biāo)情況比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后1年患者各檢查指標(biāo)情況比較（±s）

檢查時間 n 左側(cè)腎靜脈遠(yuǎn)端流速（cm/s）左側(cè)腎靜脈狹窄部位流速峰值（cm/s）平均流速比 左側(cè)腎靜脈擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑（mm）左側(cè)腎靜脈狹窄部位內(nèi)徑（mm）擴(kuò)張與狹窄部位內(nèi)徑比術(shù)前 38 10.73±2.79 53.15±18.12 4.92±0.91 8.36±2.21 1.49±0.51 5.81±1.01術(shù)后1個月 38 10.74±2.81 48.59±16.83 4.51±0.85 7.95±2.44 1.57±0.35 4.82±0.76術(shù)后1年 38 11.95±2.69 38.69±12.11 2.73±0.82 6.09±3.01 1.67±0.32 3.13±1.33 t術(shù)后1個月與術(shù)前比較值 0.012 0.865 1.544 0.595 0.607 3.674 P術(shù)后1個月與術(shù)前比較值 0.991 0.392 0.130 0.555 0.547 0.001 t術(shù)后1年與術(shù)后1個月比較值 1.476 3.112 8.386 2.892 2.418 7.527 P術(shù)后1年與術(shù)后1個月比較值 0.147 0.003 0.001 0.006 0.023 0.001

3 討論

一般情況下左腎靜脈需通過腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角并跨越腹主動脈而注入下腔靜脈中，正常人此夾角度數(shù)在45°～60°，由神經(jīng)纖維叢、腹膜、淋巴結(jié)以及腸系膜脂肪等充填，進(jìn)而對左腎靜脈不造成壓迫情況[5-6]。但臨床研究顯示，腎靜脈性胡桃夾綜合征患者此夾角度數(shù)通常＜16°，因此，患者腎靜脈極易受到壓迫[7]。但胡桃夾綜合征患者往往難以被發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀，少數(shù)出現(xiàn)鏡下血尿、肉眼血尿、腰痛等癥狀，缺乏特異性，導(dǎo)致大部分精索靜脈曲張患者在臨床上被忽略、漏診合并胡桃夾綜合征，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后[8-9]。腹部超聲、計算機(jī)斷層掃描、核磁共振以及左腎靜脈造影均可用于胡桃夾綜合征檢查，其中左腎靜脈造影是臨床診斷胡桃夾綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于腎靜脈性胡桃夾綜合征伴左側(cè)精索靜脈曲張患者，臨床通常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，包括開放手術(shù)、顯微鏡、腹腔鏡及介入治療[10]，但目前臨床對手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一結(jié)論，傳統(tǒng)精索高危結(jié)扎手術(shù)在改善患者臨床表現(xiàn)的同時，也會造成較多并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，患者滿意度不高。隨著臨床研究的不斷深入，有學(xué)者提出對于腎靜脈性胡桃夾綜合征伴左側(cè)精索靜脈曲張可采用精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療[11]，為了解該種手術(shù)方式治療效果，本研究對精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)實施情況進(jìn)行探究，以期為臨床腎靜脈性胡桃夾綜合征伴左側(cè)精索靜脈曲張患者治療提供參考。

精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)通過對腹壁下靜脈近心端與精索內(nèi)靜脈近心端實施吻合，一方面截斷睪丸同精索內(nèi)靜脈間血液流通，另一方面還可增加左腎靜脈血液回流途徑，改善左腎充血情況[12]。本研究中，38例患者平均手術(shù)時間（75.98±7.22）min，手術(shù)后平均住院時間（7.11±1.82）d，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)鞘膜積液，但癥狀較輕微，未實施特殊處理后積液自行吸收。實施精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，降低左側(cè)腎靜脈血液壓力；同時由于腹壁下靜脈同精索內(nèi)靜脈位置較為接近，分離以及吻合措施較簡單；并且腹壁下靜脈位置較固定，便于手術(shù)過程中探查；腹壁下靜脈同精索內(nèi)靜脈解剖位置走向相同，對兩者近心端實施吻合，由于吻合口角度較小，可有效避免血栓以及管腔狹窄等情況的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥[13]。這與多位學(xué)者的研究結(jié)論相仿，證明精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)具有療效佳、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[14-15]。本研究中，術(shù)后1個月患者擴(kuò)張與狹窄部位內(nèi)徑比小于手術(shù)前；術(shù)后1年患者左側(cè)腎靜脈狹窄部位流速峰值、平均流速比、左側(cè)腎靜脈擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑及擴(kuò)張與狹窄部位內(nèi)徑比方面均小于術(shù)前，左側(cè)腎靜脈狹窄部位內(nèi)徑大于術(shù)前（P＜0.05）。由研究結(jié)果可知患者術(shù)后左側(cè)腎靜脈壓迫情況以及精索曲張情況均得到有效改善，提示建立新的血管通道后，其血流得到有效分流，因此，避免對患者腎功能產(chǎn)生進(jìn)一步損害，維護(hù)腎功能[16]。本研究存在樣本量偏小、未對研究對象進(jìn)行隨機(jī)分組對比治療等不足。未來需要更多多中心大樣本隨機(jī)雙盲對照試驗探討分析精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)對左精索靜脈曲張伴腎靜脈性胡桃夾綜合征患者的治療作用。

綜上所述，精索內(nèi)靜脈近心端-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療左精索靜脈曲張伴腎靜脈性胡桃夾綜合征可有效改善患者臨床癥狀，保護(hù)其腎臟功能，具有一定的臨床應(yīng)用價值。