趙 敏 黃振光

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科 廣西 南寧 530021）

藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的藥師對(duì)患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，提高患者用藥依從性、預(yù)防用藥差錯(cuò)，從而提高治療效果[1]。美國MTM培訓(xùn)項(xiàng)目以實(shí)踐為基礎(chǔ)，培訓(xùn)藥師評(píng)估復(fù)雜用藥、識(shí)別藥物治療相關(guān)問題、為患者和醫(yī)療專業(yè)人員提供醫(yī)療建議的能力，形成了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和可考評(píng)的培訓(xùn)體系[2]。MTM包括5個(gè)核心要素[3]：治療藥物回顧（medication therapy review，PMR），個(gè)人藥物治療記錄（personal medication record，PMR），藥物行動(dòng)計(jì)劃（medication-related action plan，MAP），干預(yù)或提出建議以及文檔記錄和隨訪。共同目標(biāo)都是關(guān)注并解決藥物治療相關(guān)問題。MTM的實(shí)施流程可分為：收集信息、患者評(píng)估、制定計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃和追蹤隨訪，另外，在溝通技巧、評(píng)估方法等方面都設(shè)計(jì)了教學(xué)培訓(xùn)課程。MTM將藥物治療相關(guān)專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐能力進(jìn)行了完美結(jié)合。目前，我國高校藥學(xué)教學(xué)體系中還沒有開設(shè)MTM相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，MTM教學(xué)主要為相關(guān)學(xué)會(huì)及醫(yī)院發(fā)起的職業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目[4]。我院為教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著五年制臨床藥學(xué)本科專業(yè)的教學(xué)工作，我們首次嘗試將MTM教學(xué)模式融入臨床藥學(xué)本科教學(xué)中，本文通過1例痛風(fēng)患者的用藥咨詢，開展MTM教學(xué)實(shí)踐。

一、病例資料

患者，男，67歲，身高172cm，體重80kg，主訴“間斷右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)疼痛2年”?；颊?年前進(jìn)食魚肉后突然出現(xiàn)右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)疼痛，伴局部皮膚紅、腫、熱，無皮膚破潰，無晨僵、關(guān)節(jié)畸形、發(fā)熱、皮疹等，自行服用芬必得，約10天后癥狀緩解，未再繼續(xù)口服藥物，未系統(tǒng)診治。1年前上述癥狀再次出現(xiàn)，疼痛部位、性質(zhì)及伴隨癥狀同前，于醫(yī)院就診，查血尿酸高，給予芬必得緩解癥狀，后給予別嘌醇口服治療。服藥3月后復(fù)查血尿酸正常，自行停藥。既往史：高血壓病20年，血壓最高200/160mmHg，目前口服硝苯地平控釋片30mg qd，奧美沙坦酯 20mg qd治療，血壓控制在130/80mmHg左右。家族史：父親患2型糖尿病、高血壓。吸煙40余年，20支/天，飲酒40余年，偶爾飲酒。本次因檢查發(fā)現(xiàn)血尿酸再次升高，血尿酸580μmol·L-1，但沒有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，咨詢是否有必要藥物治療。

二、MTM 教學(xué)實(shí)踐

MTM教學(xué)采用理論知識(shí)授課、自學(xué)、案例教學(xué)三種模式結(jié)合。首先，教師先向?qū)W生進(jìn)行理論授課，講授高尿酸血癥相關(guān)的臨床藥物治療知識(shí)，使學(xué)生了解高尿酸血癥的病因及發(fā)病機(jī)制，掌握高尿酸血癥的治療原則、臨床常用治療方法和藥物治療。再指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》[5]、《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》[6]。高尿酸血癥是一種嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無論男女非同日2次血尿酸水平超過420μmol·L-1，可診斷為高尿酸血癥。血尿酸的升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。血尿酸水平控制達(dá)標(biāo)可以減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善生活質(zhì)量，因此控制高尿酸血癥是預(yù)防痛風(fēng)及相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。臨床常用的降尿酸藥物有抑制尿酸合成，促進(jìn)尿酸排泄，具體藥物的選擇需根據(jù)病因、并發(fā)癥及肝、腎功能。在完成相關(guān)內(nèi)容授課和自學(xué)后，再針對(duì)案例進(jìn)行案例教學(xué)。

第一步：引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)信息的收集，包括患者個(gè)人信息、疾病相關(guān)信息及用藥相關(guān)信息。本病例患者，男，67歲，BMI27kg·m-2，有吸煙飲酒史，既往高血壓病史，高尿酸血癥，間斷右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)疼痛，曾口服別嘌醇治療，好轉(zhuǎn)后自行停藥。

第二步：引導(dǎo)學(xué)生分析評(píng)估，識(shí)別藥物治療相關(guān)問題。藥物治療相關(guān)問題包括[7]：（1）不必要的藥物治療：無適應(yīng)證用藥，能用單藥治療的疾病卻使用了多種藥物進(jìn)行治療，身體狀況無須藥物治療，用一種藥物去治療另一種藥物的可以避免的不良反應(yīng)；（2）需要額外的治療方案：因身體或經(jīng)狀況需要增加額外的治療方案，需要預(yù)防用藥來降低新發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因身體或疾病的狀況需要增加額外的治療藥物，以產(chǎn)生協(xié)同或疊加的作用；（3）無效的藥物治療：疾病對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性，藥物劑型不適宜，所用藥物對(duì)其治療的適應(yīng)證效果不佳；（4）藥物劑量過低：藥物劑量過低，給藥間隔過長，藥物相互作用導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的濃度降低，或藥物療程過短，難以獲得預(yù)期的治療效果；（5）藥物不良事件：與藥物劑量無關(guān)的藥物不良反應(yīng)，由于風(fēng)險(xiǎn)因素，需要使用更安全的藥物，藥物相互作用引起的與劑量無關(guān)的不良反應(yīng)，給藥過快或給藥方案頻繁變更，藥物引起過敏反應(yīng)，患者存在用藥禁忌證，使用了不適宜的劑型；（6）藥物劑量過高：劑量過高，給藥間隔過短，用藥療程太長，藥物相互作用引起的毒性反應(yīng)，給藥速度過快；（7）用藥依從性問題：患者對(duì)藥物信息了解不足，患者更傾向于不使用藥物，患者忘記服用藥物，患者無法負(fù)擔(dān)藥費(fèi)，患者吞咽困難或不能習(xí)性給藥，患者無法購買到藥物。藥物相關(guān)治療問題中，不必要的藥物治療和需要額外的治療方案考察適應(yīng)證，無效的藥物和藥物劑量過低考察有效性，藥物不良事件和藥物劑量過高考察安全性。因此，引導(dǎo)學(xué)生分別從適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。本例患者進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)存在需要增加額外的治療方案，用藥依從性差。表現(xiàn)在患者當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥，傾向于不使用藥物。

第三步：引導(dǎo)學(xué)生制定方案和給出建議，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果制定相應(yīng)的解決方案。本例患者用藥依從性差，主要是由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足。因此需要向患者普及相關(guān)疾病知識(shí)。長期高尿酸，超過人體可以溶解的尿酸鹽就有可能沉積在身體的不同部位，如關(guān)節(jié)、腎臟等，造成損害。同時(shí)高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎臟疾病、高血壓、心腦血管疾病以及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。雖然患者目前沒有痛風(fēng)的癥狀，但既往有過痛風(fēng)史，又合并高血壓，血尿酸580μmol·L-1，需要藥物治療，建議將血尿酸控制在＜360μmol·L-1?；颊哂形鼰燂嬀剖罚珺MI27kg·m-2，存在超重，而高尿酸血癥與生活方式密切相關(guān)。體重增加是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體重減輕則有保護(hù)作用，體重減輕可顯著提高血尿酸水平控制的達(dá)標(biāo)率，降低痛風(fēng)急性發(fā)作頻率。酒精的攝入與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也呈正相關(guān)，富含果糖的飲料和水果也明顯增加血尿酸水平。吸煙或被動(dòng)吸煙都會(huì)增加高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，保持健康的生活方式很重要，要控制體重，鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中嘌呤含量，戒煙戒酒。大量飲水可縮短痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間內(nèi)，減輕癥狀，建議多飲水，維持每日尿量2000—3000ml[5]。

最后，給出建議后，還需要對(duì)患者進(jìn)行隨訪，引導(dǎo)學(xué)生制定隨訪計(jì)劃。隨訪計(jì)劃包括隨訪時(shí)間，需要關(guān)注的指標(biāo)等。本例患者可以3個(gè)月后進(jìn)行隨訪，評(píng)估飲食運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持情況，藥物治療依從性，尿酸復(fù)查指標(biāo)。

三、MTM 教學(xué)評(píng)估

在完成MTM案例教學(xué)實(shí)踐后，還需要對(duì)教學(xué)進(jìn)行教學(xué)評(píng)估。教學(xué)評(píng)估包括3部分，分別是理論筆試、案例實(shí)操和MTM現(xiàn)場(chǎng)情景模擬考核。理論筆試主要就理論授課內(nèi)容進(jìn)行考核?，F(xiàn)場(chǎng)情景模擬考核3人一組，一人模擬藥師，另2人分別飾演患者和觀察員，根據(jù)案例內(nèi)容書寫MTM腳本，并進(jìn)行模擬表演。

四、討論

MTM培訓(xùn)在國內(nèi)目前仍屬于藥師培訓(xùn)認(rèn)證階段，并未融入臨床藥學(xué)教育中。在國外，有不少院校已開設(shè)MTM教學(xué)。如查爾頓南卡羅來納藥學(xué)院，早在2009年便為藥學(xué)博士開設(shè)了以患者為中心的MTM選修課，使用了“主動(dòng)學(xué)習(xí)法”來培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維和解決問題的技能，MTM實(shí)施過程中使用了患者案例分析、小組討論、模擬患者等教學(xué)方法[8]。佛羅里達(dá)大學(xué)藥學(xué)院將為期2周的MTM融入博士選修課程中，顯著提升了學(xué)生開展MTM服務(wù)的信念，全面提高了服務(wù)所需的知識(shí)儲(chǔ)備[9]。北達(dá)科他州立大學(xué)藥學(xué)院則通過MTM課程教會(huì)藥學(xué)專業(yè)三年級(jí)的學(xué)生開展MTM服務(wù)所需要的技能[10]。2016年，貝爾蒙特大學(xué)藥學(xué)院開發(fā)了MTM核心教學(xué)模式，讓學(xué)生完成13周的學(xué)習(xí)后進(jìn)行自我考評(píng)，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)MTM服務(wù)的感知力[11]。得克薩斯大學(xué)奧斯汀分校藥學(xué)院對(duì)藥學(xué)三年級(jí)學(xué)生實(shí)施MTM理論和實(shí)踐授課，結(jié)果表明MTM課程可以提高學(xué)生開展MTM服務(wù)的能力[12]。我們將MTM教學(xué)融入臨床藥學(xué)本科教學(xué)中進(jìn)行了有益的嘗試。我們的教學(xué)模式主要參考中國藥物治療管理培訓(xùn)[7]，并結(jié)合我們的實(shí)際教學(xué)情況。我們可以預(yù)期MTM會(huì)在未來的臨床藥學(xué)教育中發(fā)揮重要的作用。