陳書囡 劉華 龔蕤

干眼是各種原因?qū)е碌臏I膜質(zhì)或者量的異常,或動力學異常導致淚膜穩(wěn)定性下降。2007 年,國際干眼病專題研究會將其分為淚液生成不足型和蒸發(fā)過強型。我國干眼發(fā)病率高達30%［1］,并且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,瞼板腺功能障礙的患者,由于脂質(zhì)分泌不足或者質(zhì)量較差,無法對淚膜的水樣層進行保護,形成蒸發(fā)過強型干眼。有研究表明,白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后,由于瞼板腺功能進一步變差,淚膜穩(wěn)定性下降［2］。這就使很多術(shù)前合并不同程度干眼癥狀的患者,在術(shù)后干眼癥狀加重。淚膜除了有濕潤眼球表面的功能外,同時也為眼球提供穩(wěn)定的光學表面。淚膜不穩(wěn)定會使患者產(chǎn)生視力波動等情況,影響術(shù)后視覺質(zhì)量。本文對伴有輕中度瞼板腺功能障礙患者在術(shù)前給予瞼板腺按摩+局部熏蒸聯(lián)合人工淚液綜合治療,分析治療效果,希望從多個角度改善并穩(wěn)定淚膜,提高患者術(shù)后滿意度,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6～8 月本院收治的68 例(68 眼)白內(nèi)障伴輕中度瞼板腺功能障礙患者,隨機分為實驗組及對照組,每組34 例(34 眼)。本次研究遵守赫爾辛基宣言,向患者介紹了本研究的目的以及內(nèi)容,均取得患者的理解、同意并簽署知情同意書,并通過錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院眼病中心倫理委員會的審批。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①最佳矯正視力≤0.5 的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。②符合瞼板腺功能障礙診斷：符合瞼緣和瞼板腺開口異常、瞼酯分泌數(shù)量或者質(zhì)量異常、瞼板腺缺失中的1 項,并伴有自覺眼表不適癥狀,即可診斷瞼板腺功能障礙。③BUT＜10 s,SⅠt＜10 mm/5 min。④晶狀體核Ⅱ～Ⅳ級混濁。⑤患者術(shù)前完善相關(guān)檢查,各項資料齊全。⑥患者同意并接受該項研究。⑦術(shù)后隨訪1 周～3 個月,各項資料齊全。

1.2.2 排除標準 ①既往使用過影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物。②術(shù)前合并高分泌狀態(tài)的瞼板腺功能障。③合并有全身性疾病,如結(jié)締組織病、自身免疫性疾病及嚴重心、腦、肝、腎及凝血功能障礙疾病等。④與調(diào)查者溝通障礙,或不能完成問卷調(diào)查者,以及過分苛刻、挑剔和極端完美主義者。⑤術(shù)前3 個月內(nèi)眼部有活動性炎癥,如瞼緣炎、瞼腺炎、瞼皮炎等不能行白內(nèi)障手術(shù)者,以及有角膜接觸鏡配戴史、內(nèi)眼或眼表手術(shù)史者。⑥術(shù)中、術(shù)后有嚴重并發(fā)癥者。

1.3 方法 實驗組術(shù)前1 周給予瞼板腺按摩+局部熏蒸聯(lián)合人工淚液綜合治療。術(shù)前1 周給予瞼板腺按摩+局部熏蒸1 次,玻璃酸鈉滴眼液,4 次/周,按摩前給予霧化10～15 min,溫度保持在40℃,后行瞼板腺按摩：表面麻醉滴入結(jié)膜囊2 次,間隔5 min,患者仰臥位,用無菌棉簽蘸取生理鹽水,從瞼緣內(nèi)側(cè)向開口方向輕輕按壓,上下瞼板腺均進行同樣操作,操作結(jié)束后,給予適量妥布霉素地塞米松眼膏,預(yù)防感染。同時要求患者術(shù)前1 周使用玻璃酸鈉滴眼液,4 次/d。對照組術(shù)前不給予患者特殊處置。

術(shù)前4 d,所有患者均使用左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼,4 次/d。兩組患者1 周內(nèi)均在表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。所有手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。手術(shù)均做3 點位透明角膜切口,注入粘彈劑,12 點位做主切口,注入粘彈劑形成前房,連續(xù)環(huán)形撕囊,水核分離,超聲乳化并吸除殘存晶狀體碎片,植入人工晶體,水化切口,手術(shù)順利,術(shù)中或術(shù)后無并發(fā)癥。術(shù)后給予兩組患者玻璃酸鈉滴眼液4 次/d,妥布霉素地塞米松滴眼液,4 次/d,妥布霉素地塞米松眼膏,睡前1 次,左氧氟沙星滴眼液,4 次/d,規(guī)律點眼。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的瞼板腺積分、BUT、SⅠt、瞼緣形態(tài)評分。

1.4.1 瞼板腺積分 用無菌棉簽蘸取少量表面麻醉藥后,壓迫5 個瞼板腺開口,0 分：5 個腺體均有分泌物；1 分：3～4 個腺體有分泌物；2 分：1～2 個腺體有分泌物；3 分：無腺體有分泌物。

1.4.2 BUT 使用天津晶明新技術(shù)公司的熒光素鈉眼科檢查試紙條,放置于結(jié)膜囊內(nèi),囑患者多次眨眼,在藍鈷光下觀察,待熒光素鈉均勻分布于角膜結(jié)膜表面后,開始計時,直到角膜表面出現(xiàn)第1 個黑斑為止。重復3 次,取平均值。＜10 s 為BUT 異常。

1.4.3 SⅠt 使用天津晶明新技術(shù)公司的淚液分泌試紙條,在不用麻藥下置于患者結(jié)膜囊內(nèi),中外1/3,囑患者閉眼5 min 后取出,以評估副淚腺的淚液分泌基礎(chǔ)水平。＜10 mm/5 min 為淚液低分泌。

1.4.4 瞼緣形態(tài)評分 在裂隙燈下對瞼板腺的形態(tài)進行觀察,瞼緣不規(guī)則、瞼緣充血、瞼板腺口阻塞、瞼緣角質(zhì)化各計1 分,共4 分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的瞼板腺積分比較 術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月,兩組患者的瞼板腺積分組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周,實驗組患者的瞼板腺積分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的瞼板腺積分均高于本組術(shù)前,對照組患者術(shù)后1 周的瞼板腺積分高于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的瞼板腺積分與本組術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的瞼板腺積分組內(nèi)兩兩比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的瞼板腺積分比較(,分)

表1 兩組患者手術(shù)前后的瞼板腺積分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與對照組同期比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后的BUT 比較 術(shù)前、術(shù)后3 個月,兩組患者的BUT組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月,實驗組患者的BUT長于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的BUT 均長于本組術(shù)前,對照組患者術(shù)后1 周的BUT 短于本組術(shù)前,術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的BUT 均長于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的BUT 均長于本組術(shù)后1 周,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后3 個月的BUT 與本組術(shù)后1 個月比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的BUT 比較(,s)

表2 兩組患者手術(shù)前后的BUT 比較(,s)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較,bP＜0.05；與對照組同期比較,cP＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后的SⅠt 比較 術(shù)前、術(shù)后3 個月,兩組患者的SⅠt組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月,實驗組患者的SⅠt長于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的SⅠt 均長于本組術(shù)前,對照組患者術(shù)后1 周的SⅠt 短于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的SⅠt 與本組術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的SⅠt 長于本組術(shù)后1 周,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；實驗組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的SⅠt 與本組術(shù)后1 周比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后3 個月的SⅠt 與本組術(shù)后1 個月比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的SⅠt 比較(,mm/5 min)

表3 兩組患者手術(shù)前后的SⅠt 比較(,mm/5 min)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較,bP＜0.05；與對照組同期比較,cP＜0.05

2.4 兩組患者手術(shù)前后的瞼緣形態(tài)評分比較 術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月,兩組患者的瞼緣形態(tài)評分組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周,實驗組患者的瞼緣形態(tài)評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的瞼緣形態(tài)評分高于本組術(shù)前,對照組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的瞼緣形態(tài)評分高于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；實驗組患者術(shù)后1 周的瞼緣形態(tài)評分與本組術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。實驗組患者術(shù)后3 個月的瞼緣形態(tài)評分高于本組術(shù)后1 周,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；實驗組患者術(shù)后1 個月的瞼緣形態(tài)評分及對照組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的瞼緣形態(tài)評分與本組術(shù)后1 周比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后3 個月的瞼緣形態(tài)評分與本組術(shù)后1 個月比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的瞼緣形態(tài)評分比較(,分)

表4 兩組患者手術(shù)前后的瞼緣形態(tài)評分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較,bP＜0.05；與對照組同期比較,cP＜0.05

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)因其恢復快,創(chuàng)傷小等優(yōu)點被廣大患者所接受,但是有研究表明白內(nèi)障術(shù)后由于表面麻醉藥物的使用、角膜表面神經(jīng)的損傷、術(shù)中灌注液使用等多種原因,致患者術(shù)后出現(xiàn)干眼或者原有干眼癥狀加重。眼干、眼癢、眼紅、燒灼感、對比敏感度下降、視力波動等癥狀,這都與瞼板腺功能障礙有關(guān)［3,4］。目前為了緩解這一癥狀,在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后給予玻璃酸鈉滴眼液的做法屢見不鮮,但是在術(shù)前給予綜合治療,提高術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的報道較少見,本次研究對白內(nèi)障伴瞼板腺功能障礙患者在圍術(shù)期給予瞼板腺按摩+局部熏蒸聯(lián)合人工淚液綜合治療,觀察對術(shù)后瞼板腺及淚膜穩(wěn)定性的影響。

淚膜是覆蓋在眼球表面的一層由脂質(zhì)、水樣層、粘蛋白共同構(gòu)成的光滑表面,也是第一層屈光介質(zhì),因其直接與空氣接觸,所以在屈光系統(tǒng)中最易改變。在我國的中老年人中,瞼板腺功能障礙發(fā)病率高達68%［5］。瞼酯的缺乏或者質(zhì)量不佳,致水樣層蒸發(fā)過快,這種類型的干眼稱為蒸發(fā)過強型干眼。老年人淚液分泌不足,干眼癥狀進一步加重［6-8］。同時,瞼板腺功能障礙者瞼緣常會出現(xiàn)增厚并伴有黃白色的角質(zhì)蛋白栓子,堵塞瞼板腺口,栓子無法順利排出,久之,瞼板腺廣泛萎縮,瞼酯分泌減少,淚液蒸發(fā)增多,表面張力下降,或栓子與眼表接觸,摩擦淚膜,淚膜穩(wěn)定性下降［9,10］。據(jù)王彬穎等［6］的研究,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后,可能會進一步加重瞼板腺功能障礙,干眼癥狀加重。瞼板腺按摩能幫助疏通導管,排出栓子,緩解眼瞼邊緣形態(tài)異常,甚至可以降低白內(nèi)障術(shù)后感染風險［11,12］。

在本次研究中,對照組與術(shù)前相比,在術(shù)后1 周、1 個月時,BUT、SⅠt 明顯下降,瞼緣形態(tài)、瞼板腺積分都明顯變差,這也證實了王彬穎等［6］的研究結(jié)果,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對瞼板腺有損害,降低淚腺分泌功能,破壞淚膜穩(wěn)定性。對照組在術(shù)后給予人工淚液治療,BUT、SⅠt 明顯高于術(shù)前,這可能說明,在術(shù)后給予人工淚液有助于提高淚膜穩(wěn)定性,并在3 個月時達到穩(wěn)定效果。實驗組與對照組相比,在圍術(shù)期給予綜合治療的患者,在術(shù)后1 個月淚液分泌功能都優(yōu)于對照組,瞼板腺積分、瞼緣形態(tài)在術(shù)后1 周優(yōu)于對照組,說明術(shù)前給予綜合治療對白內(nèi)障超聲乳化患者術(shù)后短期1 周內(nèi)改善瞼板腺功能,穩(wěn)定淚膜較明顯。在術(shù)后3 個月兩組各項指標無明顯差異,說明僅在圍術(shù)期給予綜合治療的患者,在術(shù)后長期與術(shù)前不做處置的患者無明顯差異。

綜上所述,在白內(nèi)障圍術(shù)期給予瞼板腺按摩+局部熏蒸聯(lián)合人工淚液綜合治療,在術(shù)后早期有助于恢復淚膜穩(wěn)定性,有效防止術(shù)后干眼癥狀加重,提高患者的生活質(zhì)量。