楊 豪，余進洪（通訊作者），陳 雯，左 慧，李 楊

（1川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科 四川 南充 637000）

（2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 四川 南充 637000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺疾病，流行病學(xué)顯示其發(fā)病率仍在逐年增高。臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)多以超聲為首選檢查。普通超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效能有限，早期區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性因近年來超聲新技術(shù)的發(fā)展逐漸得以實現(xiàn)，對臨床做出下一步診療計劃提供有力的依據(jù)。

1 超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）

在1991年Ophir等提出了UE的概念：即組織被施加來自外部或自身的動態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的激勵，在各種物理規(guī)律作用下，移動距離、組織應(yīng)變程度和速度的分布等這些均屬于組織產(chǎn)生的響應(yīng)發(fā)生改變[1]。組織內(nèi)部彈性模量等力學(xué)性質(zhì)的差異被灰度或彩色成像直接以圖像的形式顯示出來。目前用于臨床的UE分為三大類：實時彈性成像、基于剪切波技術(shù)的間歇性彈性成像、脈沖聲輻射力成像。

1.1 實時彈性成像技術(shù)

其原理是將組織受壓后隨即產(chǎn)生的運動幅度轉(zhuǎn)換成動態(tài)彩色圖像，以展現(xiàn)組織的應(yīng)變程度。該技術(shù)指標(biāo)評價方法有兩種：①超聲彈性評分法（elastography scoring，ES）；②超聲彈性應(yīng)變比（strain ratio，SR）。

1.1.1 彈性評分法

探查區(qū)的硬度由不同的顏色來反映[2]：紅色表示組織受激勵后位移變化較大，彈性系數(shù)?。凰{(lán)色表示組織受激勵后位移變化較小，彈性系數(shù)大；綠色表示組織的彈性系數(shù)中等。秦毅等[3]對120例患者進行常規(guī)超聲檢查、彈性成像超聲檢查及病理檢查，取波峰、圖像清晰的數(shù)據(jù)。將結(jié)果進行比較得出：超聲彈性成像具有極高的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度，綜合常規(guī)超聲圖像特征有助于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

1.1.2 超聲彈性應(yīng)變率比值

即在病灶及周圍甲狀腺組織區(qū)域分別選擇感興趣區(qū)，儀器自動計算兩者感興趣區(qū)受壓后的應(yīng)變之比，是否為惡性病變的判斷指標(biāo)即應(yīng)變比值的大小。張立忠等[4]的研究中顯示SR值鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳診斷閾值為3.65，此時對應(yīng)的靈敏度為86.44%，特異度為82.76%。徐丹鳳等[5]以184例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象，約登指數(shù)最大值對應(yīng)SR值為診斷甲狀腺癌的最佳截斷值為3.02。ES與SR比較，前者容易受診斷醫(yī)師主觀因素影響，而后者作為一種半定量分析法，可更為客觀地反映組織硬度[6]。

1.2 基于剪切波技術(shù)的彈性成像（shear wave elastography，SWE）

利用脈沖激勵促使組織出現(xiàn)剪切波，剪切波的沖擊波形成于組織內(nèi)，測量組織出現(xiàn)形變，同時對剪切波進行追蹤、捕獲，測量剪切波在組織中的傳播速度，計算楊氏模量值（elastography index，EI）[7]，從而得到感興趣區(qū)內(nèi)不同彈性系數(shù)組織圖像。較柔軟的組織呈現(xiàn)藍(lán)色，硬度較大的組織則呈現(xiàn)紅色[8]。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性模量值存在差異，故確定SWE的診斷臨界值對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷效能至關(guān)重要。Liao L J等[9]認(rèn)為平均SWE值（≥32 kPa）是惡性腫瘤的獨立預(yù)測指標(biāo)。

1.3 脈沖聲輻射力成像（acoustic radiation force impulse，AFRI）

利用聚焦推力脈沖作用于靶組織，受力（縱向）后的組織產(chǎn)生位移，位移（橫向）產(chǎn)生剪切波，該系統(tǒng)同時發(fā)出檢測波（高靈敏度），然后采集組織的縱向位移變化（VTI）和橫向剪切波信息（VTQ）來判斷組織硬度。賈紅靖[10]的研究中VTI面積比診斷甲狀腺良、惡性病灶的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為90.00%、93.33%、88.57%。良性病灶平均VTI面積比小于惡性病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.524，P＜0.01）。VTQ技術(shù)是以SMV值定量反映組織的彈性特征。

2 超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的局限性

研究表明[12]，超聲彈性成像技術(shù)檢測組織硬度的大小與病理密切相關(guān)：UE分級低的良性結(jié)節(jié)因其內(nèi)有濾泡形成、膠質(zhì)堆積，結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，UE分級高的惡性結(jié)節(jié)如乳頭狀癌，因其內(nèi)有不同分化程度的癌細(xì)胞呈乳頭狀生長，間質(zhì)由纖維及血管組成。此外，UE是一種取決于操作員的技術(shù)，其結(jié)果可能會受到多種因素的影響[13-15]：①不同觀察者施加壓力的力度和頻率不同，圖像產(chǎn)生的應(yīng)變與位移不同。②良性結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)纖維化、鈣化等病理改變時，出現(xiàn)假陽性；而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)囊變、出血、壞死時，出現(xiàn)假陰性。③一些病理類型的甲狀腺癌如濾泡狀癌在彈性成像圖上顯示為軟組織。④利用機載軟件定量計算病灶形變程度的SR比值法在對甲狀腺結(jié)節(jié)進行評分時人為選定病灶與周圍正常組織，這取決于操作者的經(jīng)驗，具有較大的不穩(wěn)定性。

3 超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）

新生血管在甲狀腺癌、乳腺癌等演變過程中起著重要的作用[16]。SMI是基于彩色多普勒原理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種高分辨血管成像技術(shù)，使用特殊算法來突出顯示和消除來自組織運動偽影的流量信號。新的算法隔離并消除了混亂，而保留低速血流的多普勒信號從而達(dá)到精確顯示微血管和低速血流信號，對于評價微小血管具有重要作用[17]。楊廣輝等[18]研究表明，SMI用于評估TI-RADS4級甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)穿支血管的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均較CDFI高，能夠獲得更好的評估效果。王偉平[19]認(rèn)為TI-RADS分級、SWE、SMI聯(lián)合診斷AUC最大，且靈敏度、特異度高于TI-RADS分級、SWE、SMI 單一診斷。但是國外有研究[20]表明二維超聲與二維超聲聯(lián)合SMI的檢查結(jié)果對于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)無統(tǒng)計學(xué)意義。Hye Shin Ahn等[20]分析了52個甲狀腺結(jié)節(jié)，并且分別采行單純普通二維超聲、普通二維超聲+SMI和普通二維超聲＋彈性成像，以手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征曲線（ROC）。結(jié)果顯示，三組處理方式得到的數(shù)據(jù)集ROC值相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.077＞0.05）；聯(lián)合技術(shù)診斷特異度顯著高于單純超聲檢查（P=0.032＜0.05）；普通超聲+SMI+應(yīng)變彈性成像的AUC值比單獨使用普通超聲高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038＜0.05）。綜上所述，SMI對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷還需要更多的臨床研究驗證。

4 小結(jié)與展望

甲狀腺結(jié)節(jié)病因不同，類型亦多種多樣，甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在臨床工作中如何正確評價甲狀腺占位的性質(zhì)是十分重要的。病理檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，但細(xì)針針吸活檢（FNAB）或手術(shù)畢竟是有創(chuàng)性檢查，且所報道的FNAB敏感性和特異性存在差異，許多甲狀腺結(jié)節(jié)患者接受了不必要的FNAB或手術(shù)。超聲彈性成像作為一種新的成像技術(shù)主要是通過組織間的硬度差別來區(qū)分病灶的良惡性；SMI是繼CDFI之后被研發(fā)的一種新型超聲超微血管成像技術(shù)，現(xiàn)階段已經(jīng)在多種疾病的臨床診斷中應(yīng)用，提供了新手段用以鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。超聲彈性成像聯(lián)合超微血管成像技術(shù)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性在實際臨床工作中有著更廣闊的應(yīng)用前景，需要更多的臨床研究來驗證其對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能，完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，為選擇可疑結(jié)節(jié)對其進行FNAB或手術(shù)提供了一種新思路，即能否成為臨床條件下侵入式診斷程序的無創(chuàng)替代方法值得我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>