趙翠翠，馬錦琪（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院婦產科 江蘇 南京 214000）

隨著近年來高齡孕產婦持續(xù)增多，人工流產率及剖宮產率的增高，兇險型前置胎盤發(fā)生的風險也隨之升高。兇險型前置胎盤的發(fā)生極有可能導致孕產婦妊娠分娩期出血情況，極易誘發(fā)子宮破裂、失血性休克等嚴重并發(fā)癥，繼而危及母嬰健康安全。兇險型前置胎盤在臨床有一定的發(fā)生概率，是引發(fā)妊娠晚期以及分娩過程中出血的一項重要因素，可造成感染等多種并發(fā)癥發(fā)生，對產婦的安全造成了嚴重威脅。目前，人工流產率和剖宮產率逐年上升，在一定程度上也增高了兇險型前置胎盤發(fā)生率，在產前對本病進行診斷，可為有效開展預防工作提供準確參考依據[1-2]。兇險型前置胎盤通常合并胎盤植入，可使產后感染以及出血的風險進一步增高。彩色多普勒超聲檢查技術具有安全無創(chuàng)特點，利用多普勒原理和電子技術，促使受檢部位的血流信號得以清晰顯示，兼具二維超聲結果圖像的優(yōu)點和血流動力學的信息，因此臨床醫(yī)學診斷中較為重視，應用廣泛。彩色多普勒超聲未對孕產婦及胎兒構成明顯影響，操作簡單，便于操作者及時獲取直觀、動態(tài)的影像圖像，且清晰度較高，有利于觀察其孕婦子宮形態(tài)、胎盤結構，并準確鑒別其異常情況及血流情況。加之無輻射，故彩色多普勒超聲技術為現階段對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的孕產婦進行診斷的方案[3]。本次研究抽取南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院收治的相關患者，就彩色多普勒超聲技術診斷效能及特征展開回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院2019年6月—2021年6月收治的疑似兇險型前置胎盤合并胎盤植入的孕婦180例。患者年齡為24～39歲，平均（31.72±3.96）歲，本次距上次剖宮產2～5年，平均（3.05±0.49）年。確診病例均與《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[4]相關診斷標準相符合。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者資料完整，均經手術病理檢查；②具剖宮產史者；③患者及家屬對本次試驗知情同意。排除標準：①合并有惡性腫瘤、子宮肌瘤者；②合并精神疾病者；③伴有妊娠糖尿病者。

1.3 方法

本次檢查所用彩色多普勒超聲診斷儀型號為美國GE LOGIQ7型，探頭頻率設置為4.9 MHz～5.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，于腹部區(qū)域均勻涂抹耦合劑，指導患者自然呼吸，使其保持全身放松。將探頭放置于子宮位置，開展常規(guī)掃查操作。掌握子宮下段具體的形態(tài)、胎盤所處位置與厚度以及胎盤在子宮肌層的植入情況，同時觀察并有效精準記錄周圍血流信號以及內部回聲。后協助患者取仰臥屈膝位，消毒鋪巾，將避孕套套于探頭，涂抹耦合劑，強調患者自然呼吸，全身放松，常規(guī)消毒外陰后，將探頭放置于陰道內，對子宮頸、胎盤等進行細致掃描檢查，內容同上。

1.4 觀察指標

對比彩色多普勒超聲診斷結果：對疑似為兇險型前置胎盤合并胎盤植入的孕婦進行病理診斷，并以病理診斷結果為金標準，評估彩色多普勒診斷的效能，即診斷準確度、靈敏度、特異度。準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%；靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%；特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%。

2 結果

2.1 彩色多普勒超聲診斷結果

本次所抽取的180例疑似兇險型前置胎盤合并胎盤植入的孕婦經病檢顯示陽性37例（20.56%）；陰性143例（79.44%）。應用彩色多普勒超聲進行診斷，準確率為98.33%（177/180），靈敏度為94.59%（35/37），特異度為99.30%（142/143）。見表1。

2.2 影像學特征

彩色多普勒超聲結果顯示，大部分患者胎盤增厚、子宮肌層變薄，且同子宮附著面界限不清晰，胎盤后間隙消失，膀胱與子宮漿膜層交界區(qū)域的血管以及子宮肌層弓狀動脈排列紊亂，且有異常血流進入子宮肌層。經陰道彩色多普勒超聲檢查，大部分患者子宮前壁下段胎盤表現為異常增厚的情況，子宮宮頸膨大，宮頸管胎盤覆蓋區(qū)域血流較為豐富。

3 討論

兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置性胎盤且于子宮下段疤痕處附著[5-6]。既往有剖宮產史者極有可能合并前置胎盤，且發(fā)生胎盤植入的風險較大，其發(fā)生率與產婦剖宮產次數呈正相關[7]。近年來，除剖宮產術外，患者既往有其他手術史者，往往會導致子宮瘢痕，此次妊娠為前置胎盤并于子宮瘢痕上附著，臨床將此類現象當作“兇險型前置胎盤”采取有效處理。但剖宮產仍是目前誘發(fā)兇險型前置胎盤的關鍵性因素。其病理與單純前置胎盤存在一定區(qū)別。兇險型前置胎盤在胎盤植入時發(fā)生的風險較高。且兇險型前置胎盤出現胎盤植入的概率較單純性前置胎盤患者更高。胎盤植入主要是因剖宮產術或其他子宮手術操作時損傷子宮壁或造成內膜層缺失等相關因素所致[8-9]。胎盤絨毛可進入子宮肌層或漿膜層后持續(xù)生長，在子宮壁部位發(fā)生粘連或滲透情況，促使兇險型前置胎盤的形成，一般情況下合并有胎盤植入。具體可分為以下情況：①淺植入（絨毛在子宮肌層表面部位出現粘連情況，此類現象為粘連性胎盤）；②完全植入（絨毛進入子宮肌層）；③穿透性胎盤（絨毛經由子宮肌層達到漿膜面）。以上三種植入類型中以完全植入和穿透性胎盤植入所產生的危險性更高，具體表現在妊娠分娩期出現大出血情況[10-11]。

兇險型、單純性前置胎盤所表現的臨床癥狀和體格檢查較相似，需注意以下幾點：病史上需對患者有無子宮手術史進行詢問了解，對多次人流或因不孕等因素需多次采用宮腔鏡檢查，本次妊娠考慮患者存在兇險型前置胎盤的風險；據統計，相較于單純前置胎盤，兇險型前置胎盤產前出血的孕周不會因為兇險而出現提前情況，甚至會晚于單純前置胎盤發(fā)生[12]。主要是因孕晚期或臨產前產婦子宮下段會呈伸展狀態(tài)，繼而對子宮內口造成牽拉。但兇險型前置胎盤極有可能會出現胎盤植入情況，而植入的絨毛組織粘連一般較牢固很少因牽拉作用導致出血，多是在伸展或牽拉過度時引發(fā)出血。因此當兇險型前置胎盤患者在孕晚期階段或足月妊娠條件下未出現無痛性陰道流血情況，應考慮到胎盤植入的風險程度[13]。

在產前對兇險型前置胎盤是否合并胎盤植入做出合理準確診斷，可為應急事項準備以及分娩方案的制定提供精準參考依據，進而有效改善孕婦預后[5]。彩色多普勒超聲為臨床重要的一項影像學方法，其結合了多項極具特色的多普勒技術，如組織顯像、脈沖、功率型彩色血流成像、連續(xù)波等，對被測器官和組織在各周期時表現出的狀態(tài)、血流速度、血流速度分布等加以有效記錄，同時將獲取的信息結合二維解剖結構，判斷被檢查的器官有無發(fā)生病變，以及發(fā)生病變的程度、性質等，為臨床治療提供參考依據[14]。

結合本次研究結果，應用彩色多普勒超聲進行診斷的準確率為98.33%（177/180），靈敏度為94.59%（35/37），特異度為99.30%（142/143），充分證實了彩色多普勒超聲的診斷效能。分析取得理想效果的原因，具體包括：首先，應用多普勒超聲技術具無輻射、無需取切口特征，對胎兒及孕婦未構成損害，且檢查可隨時進行，其次可獲取更為動態(tài)、直觀的圖像，清晰度也居較高水平，患者有理想的接受程度。應用經腹彩色多普勒超聲技術，可通過高頻率、高分辨率的探頭，對盆腔及附件、子宮結構進行清晰、全面顯示，可為宮頸胎盤間的關系鑒別提供重要參考依據[15]。若對檢查結果進行觀察，提示胎盤后間隙消失，胎盤附著位置的子宮肌層變薄，胎盤增厚，血流發(fā)生特征性改變時，即可對兇險型前置胎盤是否有植入問題做出判斷[16]。經陰道彩色多普勒超聲技術，為近距離使探頭與子宮接觸，可防范瘢痕組織、腸管、子宮周圍脂肪層的干擾，特別是對于子宮下段和宮頸處區(qū)域，有更為理想的探查效果。子宮下段為膨隆狀，子宮下段及胎盤覆蓋位置有較為豐富的血流，宮頸出現膨大，即可對兇險型前置胎盤有植入問題做出判斷。將經腹與經陰道超聲聯合，可更為有效地防范誤診、漏診事件，使檢查準確率進一步提升[17-18]。通過采用彩色多普勒超聲技術進行檢查，對于兇險性前置胎盤患者來講，有無胎盤植入合并，在影像學特征上存在較大區(qū)別，在本次研究中也對有植入的患者特征予以了分析，可輔助開展治療工作。鄧素明等[19]針對其所選擇的孕晚期胎盤前置同時合并胎盤植入的患者，應用彩色多普勒超聲技術實施檢查，以病理報告和手術結果作為金標準，對彩色多普勒超聲技術的診斷效能進行評估。結果顯示，所抽取的250例患者，彩色多普勒超聲的診斷符合率為90.5%，準確率為98.0%，靈敏度為86.40%，特異度為99.10%。結果表明，對于孕晚期產婦來講，應用彩色多普勒超聲技術，展開針對前置胎盤合并胎盤植入的檢查工作，所測取的圖像具較強的特異性，且準確率居較高水平，此外，此方法操作便捷，患者易于接受，可為產前診斷提供精準的信息，具有非常顯著的應用價值。

綜上，兇險型前置胎盤合并胎盤植入問題的孕婦，應用彩色多普勒超聲進行診斷，診斷準確性、靈敏度均居較高水平，結合影像學特征，可為臨床診斷提供重要參考依據，可有效提升臨床診治成功率，有利于患者早期康復。