龔福科 熊祖斌 杜朝文 卓 雄

(貴州省沿河土家族自治縣人民醫(yī)院，貴州 沿河土家族自治縣 565300)

無骨折脫位型頸髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWOFD)在頸椎外傷中較為常見，近年來，伴隨著老齡化社會的到來，老年無骨折脫位型頸髓損傷發(fā)病率日益增加。CSCIWOFD是指損傷暴力造成了脊髓損傷，但是經(jīng)過放射學(xué)檢查手段如CT、X等檢查未發(fā)現(xiàn)脊柱骨折、脫位等異常，也屬于脊髓的間接暴力損傷。絕大多數(shù)無骨折脫位型急性頸脊髓損傷一旦診斷明確，應(yīng)早期手術(shù)治療，當(dāng)前臨床治療多采用單開門、雙開門椎板成型術(shù)或半椎板、全椎板切除術(shù)，傳統(tǒng)單開門手術(shù)的懸吊法或錨釘法斜拉棘突固定法等防止“再關(guān)門”，取得一定成效[1]，但仍有再關(guān)門和術(shù)后并發(fā)癥多等問題。本文現(xiàn)將老年無骨折脫位型多節(jié)段頸髓損傷中后路微型肽板的應(yīng)用效果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析本院自2017年4月-2019年12月收治的32例老年無骨折脫位型多節(jié)段頸髓損傷患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為無骨折脫位型多節(jié)段頸髓損傷；(2)臨床表現(xiàn)為四肢及驅(qū)干不同程度的疼痛、麻木、感覺障礙、四肢肌力減退、Hoffman征或 Babinski征陽性等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征；(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無病理性骨折及明顯骨質(zhì)疏松；(2)合并有重要臟器損傷及合并性損傷；(3)凝血功能異常者；(4)心肝腎功能異常者；(5)不配合臨床治療者；(6)精神疾病者。男性18例，女性14例；年齡57-82歲，平均年齡(59.48±5.23)歲；損傷原因：高處墜落傷8例，平地跌倒6例，負(fù)重跌倒13例，車禍傷5例。按ASIA分級：A級：2例，B級：3例，C級：18例，D級：9例。

2 方法：全麻俯臥頭高體位，頭部用專用頭架固定，頸部后路正中切口，常規(guī)顯露手術(shù)區(qū)域雙側(cè)椎板，咬除部份棘突，骨蠟封閉止血，選擇肢體癥狀較重一側(cè)為開門側(cè)，對側(cè)為門軸側(cè)，用2.5或3.0mm的磨鉆磨去門軸側(cè)椎板外層骨皮質(zhì)，開門側(cè)磨透內(nèi)外椎板骨皮質(zhì)或先磨去外面層骨皮質(zhì)，再用椎板咬骨鉗咬除內(nèi)層骨皮質(zhì)，用椎板咬骨鉗在開門側(cè)撬起椎板開門并維持寬度約10-15mm左右，試模，取合適鈦板撐開并螺釘固定椎板側(cè)塊和椎板，一般固定3-4個(gè)椎板。將咬除棘突制成小骨條植于門軸骨槽內(nèi)，將剩余骨粒將門軸側(cè)椎板打磨后行椎板植骨。仔細(xì)檢查開門側(cè)無活動(dòng)性出血后，放置引流管縫合切口術(shù)畢。術(shù)后頸托制動(dòng)3周。

3 觀察指標(biāo)：觀察2組JOA評分變化，分值0-29分，分?jǐn)?shù)越低則功能障礙越明顯。治療前后評分之差為改善指數(shù)，能夠反映出患者腰椎功能改善情況。治療后評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100.00%，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：改善率為100%，顯效：>60%，有效：25-60%，無效：<25%。

5 結(jié)果：19例為C3-6開門，8例C3-5開門，5例C4-6開門。術(shù)中術(shù)后無神經(jīng)根和血管損傷，未出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀。術(shù)后三維CT：狹窄椎管擴(kuò)大，復(fù)查MRI術(shù)前脊髓受壓解除。JOA評分術(shù)前評分(9.12±3.23)分，術(shù)后評分(13.5±2.11)分，治療前后比較差異顯著(P<0.05)。

討 論

隨著我國老年人口增加，頸椎病患者發(fā)病率逐年增加，頸椎和頸椎間盤退變、后縱韌帶鈣化引起頸椎管狹窄，采用影像學(xué)檢查頸椎外傷后患者時(shí)，約有1/3-1/2的人顯示無明顯骨折脫位，但是卻表現(xiàn)出較嚴(yán)重的頸髓損傷癥狀，在臨床中將其稱為無骨折脫位型頸髓損傷[2-3]。無骨折脫位型頸髓損傷機(jī)制目前還不是完全明確，傳統(tǒng)的解釋是“揮鞭樣損傷”機(jī)制，目前臨床研究中多傾向于頸椎管狹窄和頸椎失穩(wěn)[4]。造成失穩(wěn)主要為外力原因：(1)屈曲型損傷，在屈曲損傷時(shí)椎體會出現(xiàn)向前移位，出現(xiàn)脊髓受損，椎旁肌肉發(fā)生瞬間收縮導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段復(fù)位。用X線檢查發(fā)現(xiàn)未曾表現(xiàn)出骨折脫位征象。(2)過伸型損傷，一般在高速行駛導(dǎo)致發(fā)生追尾或撞擊時(shí)，額面部因?yàn)樵馐軟_力撞擊而發(fā)生頸椎過伸，過伸節(jié)段向后發(fā)生一過性移位，一般停止暴力后，在椎旁肌肉作用下移位節(jié)段會迅速復(fù)位，這也是損傷后X線不能檢出骨折脫位的原因。

若出現(xiàn)確定的頸髓損傷，并有頸椎不穩(wěn)，雖然影像學(xué)檢查沒有明顯顯示頸髓受壓，但是在不穩(wěn)定節(jié)段行融合固定來重建脊柱穩(wěn)定性也是非常必須的。針對無骨折脫位型頸髓損傷患者若有神經(jīng)損傷，若無手術(shù)禁忌就應(yīng)該盡早合理安排手術(shù)治療，將神經(jīng)壓迫解除，能夠?qū)p輕繼發(fā)性神經(jīng)損傷[5]。以頸髓前方壓迫明顯，<3個(gè)責(zé)任節(jié)段者可考慮行前路椎頸椎管狹窄的患者，在無頸椎后凸畸形的情況下考慮后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。后路椎管減壓單開門成型術(shù)是治療無骨折脫位型多段頸髓損傷有效手段，早期的單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)的固定方法是關(guān)節(jié)囊懸吊法，因固定不可靠，容易致再關(guān)門[6]。隨著材料、工具和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，側(cè)塊椎板微型鋼板的出現(xiàn)，徹底解決了開門后再關(guān)門的難題。頸椎后路單開門，利用鋼板固定側(cè)塊和椎板，使椎管得到重新塑形、擴(kuò)大，脊髓向后方漂移避讓，去除脊髓的前后壓迫，脊髓的血液供應(yīng)恢復(fù)，靜脈回流改善，有利于脊髓修復(fù)。側(cè)塊椎板微型鋼板在單開門治療無骨折脫位型脊髓損傷中有以下優(yōu)點(diǎn)[7-8]：(1)達(dá)到傳統(tǒng)開門治療效果。(2)有效的減壓，穩(wěn)定頸椎生理曲度。(3)手術(shù)技術(shù)相對簡單，安全性較好。(4)術(shù)中剪除了棘突，使頸后方結(jié)構(gòu)得到重塑形。(5)側(cè)塊椎板鋼板固定有效的阻止了頸髓漂移，從而減少了C5神經(jīng)根的軸性疼痛。此次數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：頸后路單開門微型鋼板椎板固定擴(kuò)大椎管成型術(shù)后無任何并發(fā)癥，且術(shù)后JOA評分(13.5±2.11)分。

綜上所述，頸后路單開門微型鋼板椎板固定擴(kuò)大椎管成型術(shù)作為簡單易行、又牢固的方法，在治療無骨折脫位多節(jié)段頸髓損傷中有確切療效，解決再關(guān)門的擔(dān)心，值得推廣使用。