鐘 琳 梁建華 何穎宜 褚 天 鄔潔文 麥敏儀 何仲賢 楊 琳 江偉航

（番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州511400）

無(wú)痛胃鏡檢查是目前診斷上消化道疾病最常用的檢查方法。高齡患者合并高血壓極為常見(jiàn)，此類患者血管順應(yīng)性下降，血管調(diào)節(jié)能力減弱，而局麻胃鏡査檢 時(shí)強(qiáng)烈咽喉部刺激引起的嗆咳嘔吐，會(huì)導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，高齡高血壓患者在檢查過(guò)程容易出現(xiàn)心腦血管的意外。因此，有效且適度的麻醉對(duì)于高齡高血壓患者平穩(wěn)舒適地過(guò)渡胃鏡檢查極為重要?，F(xiàn)有的無(wú)痛胃鏡檢查最常用鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚和依托咪酯。臨床研究顯示依托咪酯和丙泊酚用于高齡高血壓患者都會(huì)產(chǎn)生不同程度的循環(huán)抑制和蘇醒影響[1]，尋找更為安全有效的鎮(zhèn)靜方法成為此類高齡高血壓患者胃鏡檢查中亟待解決的問(wèn)題。甲苯磺酸瑞馬唑侖起效快，半衰期短，患者蘇醒迅速[2-3]。但國(guó)內(nèi)外尚未有高齡患者胃鏡檢查的研究報(bào)道。本文旨在探討甲苯磺酸瑞馬唑侖能否取代丙泊酚和依托咪酯成為無(wú)痛胃鏡中高齡高血壓患者更安全有效的靜脈全麻藥物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)前經(jīng)番禺中心醫(yī)院醫(yī)院批準(zhǔn)（番醫(yī)倫審批[2020]26號(hào)），所有患者均在檢查前告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。選擇胃鏡中心2020年10月至2021年3月的200例高齡高血壓患者，隨機(jī)分為四組，R組為瑞馬唑侖+舒芬太尼組、P組為丙泊酚+舒芬太尼組、E組為依托咪酯+舒芬太尼組，S組為鹽水+舒芬太尼組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn):65-75歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)，原發(fā)性高血壓病史經(jīng)規(guī)范治療后血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病，無(wú)肝、腎功能異常，無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓未規(guī)律服藥治療的患者，心動(dòng)過(guò)緩和Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 方法

所有患者降壓藥物口服至檢查當(dāng)天早晨，檢查前血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)。術(shù)前需禁食6h、禁飲4h。開(kāi)放靜脈通路后，以利多卡因氣霧劑（廣州香雪制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20031189，規(guī)格1.2g/支）咽喉部表面麻醉兩次，要求患者張嘴伸舌，噴向舌根、懸雍垂及咽后壁，每次噴兩下，以患者出現(xiàn)口咽部麻木感為佳。常規(guī)建立無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，予鼻導(dǎo)管3L/min吸氧，左側(cè)臥位，置入牙墊。R組給予瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20190034，規(guī)格36mg/支）初始計(jì)量10mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20054171，規(guī)格50μg/支）0.1μg·kg，追加劑量為瑞馬唑侖2.5mg/次。P組給予丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20203571，規(guī)格0.2g/支）初始計(jì)量2mg/kg，舒芬太尼0.1μg·kg，追加劑量為丙泊酚0.5mg/kg/次。E組給予依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H32022992，規(guī)格20mg/支）初始計(jì)量0.2mg/kg，舒芬太尼0.1μg·kg，追加劑量為依托咪酯0.06 mg/kg/次。S組給予生理鹽水（廣東大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H12020024，規(guī)格100mL/袋）10mL，舒芬太尼0.1μg·kg，追加劑量為生理鹽水5mL。靜脈注射藥物1min后，檢查睫毛反射消失，胃鏡檢查開(kāi)始。術(shù)中根據(jù)體動(dòng)、嗆咳等情況按需追加鎮(zhèn)靜藥物或生理鹽水。藥物配制及靜脈給藥由不同麻醉醫(yī)師完成，以確保推注劑量不受人為因素干擾。術(shù)中心率小于每分鐘50次時(shí)，立即單次靜脈注射膽堿受體阻斷劑阿托品（湖北興華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H42020590，規(guī)格0.5mg/支）0.5mg/次提升心率；若平均動(dòng)脈壓小于基礎(chǔ)值的30%，立即靜脈注射麻黃堿（成都倍特藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H32021530，規(guī)格30mg/支）6mg/次提升血壓;SPO2下跌至90%時(shí)，立即加大氧流量或改行麻醉面罩給氧，托下頜，必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡，暫時(shí)中止檢查，予輔助呼吸。檢查結(jié)束后，患者呼之能應(yīng)，轉(zhuǎn)入觀察室，達(dá)到離院指標(biāo)[4]后由家屬陪同離院。

1.3 觀察方法

記錄四組患者入室后麻醉前（T0）、開(kāi)始檢查后1min（T1）、睜眼后（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）。統(tǒng)計(jì)四組不良反應(yīng)發(fā)生率（包括注射疼、術(shù)中肌顫、低血壓、低血氧、體動(dòng)、嗆咳以及術(shù)后惡心嘔吐），同時(shí)對(duì)四組術(shù)后蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本試驗(yàn)采用終期揭盲，紙質(zhì)版數(shù)據(jù)一次性錄入，使用EXCEL軟件雙人錄入，再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，修改錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。本研究的計(jì)量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)其正態(tài)性，Levene檢驗(yàn)其方差齊性。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較，組間比較采用單因素方差分析ANOVA進(jìn)行比較；不滿足正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（四分位區(qū)間）表示，組間比較采用Kruskal-Wails H秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSSStatistics19.0計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較

R組、P組、E組和S組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般資料對(duì)比（±s）

表1 四組患者一般資料對(duì)比（±s）

組別P組E組R組S組例數(shù)（n）50 50 50 50性別（男/女）25/25 22/28 24/26 25/25年齡（歲）69.7±4.3 68.5±3.2 70.5±4.5 71.1±3.8體重指數(shù)（BMI）21.3±2.2 22.1±2.4 23.9±2.1 21.1±1.8

2.2 四組術(shù)中平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度

四組患者T0時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；P組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度在T1、T2兩個(gè)時(shí)點(diǎn)顯著低于T0；E組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度在T1、T2點(diǎn)顯著高于P組；R組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度在T1、T2點(diǎn)顯著高于P組；S組患者平均動(dòng)脈壓、心率在T1、T2兩個(gè)時(shí)點(diǎn)顯著高于T0；S組平均動(dòng)脈壓、心率在T1、T2點(diǎn)顯著高于P組、E組、R組，血氧飽和度在T1、T2點(diǎn)顯著高于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其余各組內(nèi)及組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

注：與P組T0比較，a P<0.05；與E組比較，b P<0.05；與R組比較，c P<0.05；與S組T0比較，d P<0.05；與S組比較，e P<0.05。

組別P組（n=50）E組（n=50）R組（n=50）S組（n=50）時(shí)點(diǎn)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 MAP(mmHg)102.5±9.2 71.7±6.1abce 82.4±7.8abce 103.3±7.4 95.1±6.7e 100.3±7.6e 101.3±6.4 96.2±7.1e 100.7±8.9e 101.7±7.9 114.9±5.1d 105.7±6.2d HR(次/min)79.5±8.4 62.3±7.4abce 70.2±6.9abce 80.6±8.2 69.7±6.8e 77.1±7.4e 79.8±8.9 70.4±7.1e 79.1±4.3e 78.7±9.4 98.1±3.5d 86.3±7.8d SpO2(%)97.8±1.5 92.4±2.1abce 95.1±2.0abce 98.1±1.8 97.5±1.2 97.7±1.4 97.9±1.9 97.7±1.5 97.9±1.9 97.4±2.1 98.0±0.4 97.9±1.1

2.3 四組患者蘇醒時(shí)間比較

與P組、E組比較，R組蘇醒時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 四組患者蘇醒時(shí)間比較（±s）

表3 四組患者蘇醒時(shí)間比較（±s）

注：與R組比較，a P<0.05。

例數(shù)蘇醒時(shí)間(min)P組50 7.1±0.3a E組50 5.6±0.6a R組50 4.2±0.3 S組50 0±0.0

2.4 四組患者胃鏡檢查后離院時(shí)間比較

與P組、E組比較，R組檢查完成后離院時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與P組、E組、R組比較，S組檢查完成后離院時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 四組患者胃鏡檢查后離院時(shí)間比較（±s）

表4 四組患者胃鏡檢查后離院時(shí)間比較（±s）

注：與R組比較，a P<0.05；與S組比較，b P<0.05。

例數(shù)離院時(shí)間(min)P組50 20.1±3.1ab E組50 18.1±2.6ab R組50 7.2±2.3b S組50 5.1±1.1

2.5 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與R組比較，P組注射疼、低血壓、低血氧發(fā)生率增高，E組術(shù)中肌顫發(fā)生率增高，S組體動(dòng)、嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

傳統(tǒng)胃鏡檢查會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的痛苦及不適感，隨著舒適化診療的開(kāi)展，無(wú)痛胃鏡已成為常規(guī)。現(xiàn)有的無(wú)痛胃鏡開(kāi)展為靜脈注射麻醉藥使患者在鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下接受胃鏡檢查[5-7]。隨著無(wú)痛胃鏡的開(kāi)展，人口老齡化的增長(zhǎng)，無(wú)痛胃鏡的高齡患者也越來(lái)越多?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》顯示，我國(guó)高齡高血壓患者增長(zhǎng)快速，從2002年49.1%的患病率上升至2012年的58.9%，將近十年的20%的增幅。高齡高血壓患者逐年增加，約五個(gè)高齡人中有三個(gè)患有高血壓疾病，大于75歲的高齡人中高血壓患病率甚至達(dá)60%。高齡患者血管代償能力下降，合并多種疾病，對(duì)麻醉耐受能力大大降低，麻醉醫(yī)生在選擇麻醉藥物時(shí)需更加謹(jǐn)慎[8]，既要保持高齡患者胃鏡檢查的舒適性，又要維持其生命體征平穩(wěn)，減少檢查過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生。

無(wú)痛檢查的麻醉藥物種類繁多，以丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定等藥物常用。丙泊酚是近年來(lái)在胃腸鏡檢查中使用較多的一種鎮(zhèn)靜藥物，可持續(xù)輸注不產(chǎn)生蓄積，蘇醒完全。但丙泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)存在明顯的抑制作用，加上高齡高血壓患者血管順應(yīng)性下降，血壓調(diào)節(jié)能力減弱的生理特點(diǎn)，使得其使用丙泊酚時(shí)比青壯年患者呼吸、循環(huán)抑制更明顯[1]。本研究中，使用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉下，患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度在T1、T2兩個(gè)時(shí)點(diǎn)顯著低于T0；且術(shù)中低血氧（SPO2<90%）發(fā)生率高達(dá)16%，低血壓（平均動(dòng)脈壓小于基礎(chǔ)值的30%）發(fā)生率達(dá)22%，顯著高于其他三組。

依托咪酯再分布半衰期短，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制比丙泊酚輕，而且起效快，術(shù)畢迅速消失，無(wú)藥物殘留，對(duì)高齡患者相對(duì)安全。但術(shù)中肌顫發(fā)生率很高，研究顯示依托咪酯在全麻誘導(dǎo)期間發(fā)生率高達(dá)50%-80%[9]，其原因尚無(wú)定論，可能是多因素引起。國(guó)外有學(xué)者最先提出依托咪酯肌顫與脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，作用于GABA受體的依托咪酯會(huì)抑制中樞神經(jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，即皮質(zhì)下活動(dòng)抑制前皮質(zhì)活動(dòng)已經(jīng)被抑制[11]。在本研究中術(shù)中肌顫發(fā)生率為62%，與文獻(xiàn)依托咪酯肌顫發(fā)生率[9]吻合。術(shù)中肌顫給胃鏡操作帶來(lái)不便，嚴(yán)重的肌顫還會(huì)引起肌痛、血清鉀升高、眼內(nèi)壓增高和腦代謝率增加等?，F(xiàn)有的研究暫無(wú)徹底消除此副作用的方法。

甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類藥物，其優(yōu)點(diǎn)為蘇醒代謝快，無(wú)藥物蓄積，代謝不依賴肝腎，副作用極少[12-18]。目前，甲苯磺酸瑞馬唑侖剛在國(guó)內(nèi)上市，在高齡患者，特別是高齡高血壓患者胃鏡檢查的報(bào)道幾乎為零。本研究中甲苯磺酸瑞馬唑侖組對(duì)高齡高血壓患者循環(huán)、呼吸影響小，幾乎無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，蘇醒及離院時(shí)間比使用丙泊酚組、依托咪酯組明顯縮短，而且無(wú)單純使用舒芬太尼組的不良反應(yīng)如體動(dòng)、惡心嘔吐、嗆咳，其藥物特點(diǎn)適合高齡高血壓患者麻醉使用。甲苯磺酸瑞馬唑侖清除與時(shí)-量相關(guān)，與體重?zé)o關(guān)[12-18]，高齡患者使用也能迅速清醒，加快檢查進(jìn)程。此外，瑞馬唑侖被氟馬西尼拮抗，即使患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，需要患者清醒時(shí)也能迅速逆轉(zhuǎn)。

綜上所述，在高齡高血壓患者無(wú)痛胃鏡麻醉中使用甲苯磺酸瑞馬唑侖這種新型苯二氮類藥物藥物，能充分鎮(zhèn)靜讓高齡患者消除焦慮情緒，減少生理應(yīng)激反應(yīng)，在血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定的情況下完成檢查，并且減少了術(shù)中麻醉低血氧、低血壓、注射疼、肌顫等不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間，加快檢查的進(jìn)展，提高檢查質(zhì)量。甲苯磺酸瑞馬唑侖能有效地替代丙泊酚和依托咪酯，安全地應(yīng)用在高齡高血壓患者門診胃鏡檢查中，值得推廣使用。