李志敏 綜 述 李曉峰 審 校

主動(dòng)脈縮窄(coarctation of the arota,CoA)是小兒常見的先天性心臟病，在西方國(guó)家中發(fā)病率較高，約占先天性心臟病的5%，東方國(guó)家發(fā)病率較低，占先天性心臟病的1.1%～3.4%[1]。其發(fā)病原因尚不清楚，目前有三種理論： ①胚胎發(fā)育異常； ②子宮內(nèi)血流減少，導(dǎo)致主動(dòng)脈發(fā)育不全； ③主動(dòng)脈壁的動(dòng)脈導(dǎo)管組織異常，于出生后動(dòng)脈導(dǎo)管組織消退后壓迫峽部主動(dòng)脈腔[2]。此外，從基因?qū)W角度，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)NOTCH1基因在心臟發(fā)育和血管生成中起重要作用[3]。根據(jù)縮窄部位不同，可將CoA分為導(dǎo)管前型(嬰兒型)和導(dǎo)管后型或稱近導(dǎo)管型(成人型)。導(dǎo)管前型多見于嬰幼兒，一般動(dòng)脈導(dǎo)管呈開放狀態(tài)，側(cè)支循環(huán)較少。導(dǎo)管后型(或稱近導(dǎo)管型)多見于青少年或成年人，動(dòng)脈導(dǎo)管多已閉合，側(cè)支循環(huán)豐富。而側(cè)支血管多起源于鎖骨下動(dòng)脈，通過肋間動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈向降主動(dòng)脈供血[4]。目前對(duì)于兒童CoA患者，外科手術(shù)仍然是主要治療手段。雖然多數(shù)患者預(yù)后良好，但仍有部分患者手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)再狹窄(包括殘留狹窄)。關(guān)于CoA手術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，不同學(xué)者報(bào)道不一，多介于5%～30%。手術(shù)后再狹窄是CoA患者隨訪期間最常見的再干預(yù)指征[5,6]?，F(xiàn)就CoA手術(shù)后再狹窄的研究進(jìn)展綜述如下。

一、CoA手術(shù)后再狹窄原因

關(guān)于CoA手術(shù)后再狹窄的具體原因，目前學(xué)者認(rèn)為包括有以下幾種：

1. 手術(shù)年齡：曾有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)年齡越小(尤其6月齡以下患者)，殘留狹窄或復(fù)發(fā)再狹窄的可能性越大。但近年來越來越多的研究表明，手術(shù)時(shí)低年齡已不再作為再狹窄的預(yù)測(cè)因素。諸多研究均表明低年齡并不會(huì)增加手術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。甚至早在Maia等[10]的研究中已提出，出生后1年內(nèi)行手術(shù)治療者僅5%～5.9%的再狹窄發(fā)生率，且隨著外科技術(shù)和縫線類型的改進(jìn)，再狹窄的發(fā)生率逐漸降低。

2. 手術(shù)方式及手術(shù)入路：Dodge-Khatami等[11]研究顯示，Gore-tex補(bǔ)片主動(dòng)脈成形術(shù)、單純的狹窄切除術(shù)加端端吻合術(shù)以及鎖骨下動(dòng)脈翻轉(zhuǎn)成形術(shù)治療CoA均有較高的再狹窄發(fā)生率，因而建議對(duì)所有新生兒CoA行擴(kuò)大端端吻合術(shù)(resection and extended end-to-end anastomosis，REEEA)。Tulzer等[7]也推薦對(duì)于CoA合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良的患者行REEEA，但手術(shù)入路應(yīng)慎重選擇。合并需要同期矯治的心內(nèi)畸形時(shí),臨床上多數(shù)需要經(jīng)胸骨正中切口建立心肺轉(zhuǎn)流的條件下實(shí)施同期矯治。如果不合并心內(nèi)畸形或合并輕度心內(nèi)畸形無需矯治的,臨床上多選擇非體外循環(huán)下左側(cè)開胸入路手術(shù)。但是對(duì)于橫弓Z分?jǐn)?shù)<-4.59的患者,即使不合并心內(nèi)畸形，也應(yīng)行CPB下胸骨正中切口入路修復(fù)手術(shù),而不應(yīng)經(jīng)左側(cè)開胸入路手術(shù)。這是因?yàn)樽髠?cè)開胸入路的手術(shù)術(shù)野有限，對(duì)發(fā)育不良的橫弓可能會(huì)處理不完善，術(shù)后容易再狹窄。Gropler等[12]研究認(rèn)為即使伴有橫弓發(fā)育不良，通過左側(cè)開胸REEEA修復(fù)CoA的病死率及再手術(shù)干預(yù)率仍然較低，是最佳手術(shù)方案。但對(duì)于遠(yuǎn)端橫弓Z分?jǐn)?shù)<-2.8，近端橫弓Z分?jǐn)?shù)<-4.1的患者，應(yīng)行胸骨正中切開手術(shù)。

3. 球囊血管擴(kuò)張術(shù)：曾有學(xué)者建議對(duì)CoA患者首次手術(shù)采用經(jīng)皮球囊血管擴(kuò)張術(shù)，但隨后的研究表明，首次手術(shù)采用球囊擴(kuò)張術(shù)的CoA患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高。如Dijkema等[13]比較了球囊血管擴(kuò)張術(shù)和外科手術(shù)治療CoA的長(zhǎng)期效果，發(fā)現(xiàn)行球囊血管擴(kuò)張術(shù)后的患者有更高的再狹窄發(fā)生率及再手術(shù)干預(yù)率，因此不推薦球囊血管擴(kuò)張術(shù)用于治療兒童CoA。吳雨昊等[14]曾進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于球囊血管擴(kuò)張術(shù)與外科手術(shù)治療CoA療效的Meta分析，結(jié)果顯示與球囊血管擴(kuò)張術(shù)相比，外科手術(shù)可降低再狹窄發(fā)生率、再狹窄的再手術(shù)干預(yù)率以及中遠(yuǎn)期隨訪中的殘余壓差。球囊血管擴(kuò)張術(shù)相對(duì)于外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于縮短了住院時(shí)間。兩種手術(shù)方法在術(shù)后動(dòng)脈瘤形成、圍術(shù)期死亡、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后即刻殘余壓差方面均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此建議對(duì)于兒童CoA患者首選手術(shù)治療，而球囊血管擴(kuò)張術(shù)作為術(shù)后再狹窄的治療方式。

4. 主動(dòng)脈弓發(fā)育不全：約有60%～80%的CoA患者合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不全[15]。關(guān)于主動(dòng)脈弓發(fā)育不全的標(biāo)準(zhǔn)有以下幾種：二十世紀(jì)七十年代Moulaert等[16]對(duì)解剖學(xué)標(biāo)本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，通過比較主動(dòng)脈弓近端、主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈峽部的直徑與升主動(dòng)脈直徑，定義了“近弓直徑小于升主動(dòng)脈直徑的60%、遠(yuǎn)弓直徑小于升主動(dòng)脈直徑的50%、峽部直徑小于升主動(dòng)脈直徑的40%即可認(rèn)為弓發(fā)育不全”這一概念。Karl[17]認(rèn)為弓發(fā)育不全的定義是主動(dòng)脈弓最小尺寸(mm)小于患者體重(kg)+1。Brouwer等[18]提出Z值的定義，即[(測(cè)量直徑-同體重組正常值)÷同體重組正常值的標(biāo)準(zhǔn)差]<2，即認(rèn)為主動(dòng)脈弓發(fā)育不全。Langley等[19]提出橫弓直徑小于降主動(dòng)脈直徑的50%，即認(rèn)為主動(dòng)脈弓發(fā)育不全。目前，先天性心臟病數(shù)據(jù)庫采用的分類標(biāo)準(zhǔn)由Moulaert等提出。IJsselhof等[8]研究表明合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不全可能有更高的再手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。Dias等[20]研究也證明了再狹窄的主要決定因素是較小的主動(dòng)脈弓和球囊血管擴(kuò)張術(shù)，而病死率的決定因素是手術(shù)時(shí)低體重。Costopoulos等[15]認(rèn)為對(duì)于合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不全的CoA患者，胸骨正中切開入路可降低手術(shù)后再干預(yù)率及2.5 kg以下患者的手術(shù)病死率。Gray[21]研究表明通過胸骨正中切開行主動(dòng)脈弓重建術(shù)治療CoA合并近弓發(fā)育不良可以獲得良好結(jié)局。

5. 術(shù)中修補(bǔ)材料的使用：Bechtold等[22]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)戊二醛處理的自體心包補(bǔ)片在雙心室形態(tài)的新生兒主動(dòng)脈弓修復(fù)中應(yīng)用，可增加再狹窄和主動(dòng)脈弓介入治療的概率。可能的原因是這種補(bǔ)片材料可收縮而阻礙自體組織的自然生長(zhǎng)，并可能在將來形成狹窄。因而不建議使用經(jīng)戊二醛處理的自體心包補(bǔ)片作為修補(bǔ)材料。既往有術(shù)者選擇人造補(bǔ)片(包括滌綸補(bǔ)片或者Gore-tex補(bǔ)片)進(jìn)行主動(dòng)脈弓成形術(shù)。但有研究表明人工材料補(bǔ)片不具備正常血管彈性，術(shù)后血管壁張力不均，晚期易形成動(dòng)脈瘤，且手術(shù)后再狹窄發(fā)生率也較高[23]。還有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于主動(dòng)脈弓降部病變，應(yīng)用自體肺動(dòng)脈壁作為補(bǔ)片材料是最理想的[24]。徐海濤等[25]通過比較心包補(bǔ)片和肺動(dòng)脈補(bǔ)片治療嬰幼兒CoA合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不全的療效，術(shù)后中期隨訪發(fā)現(xiàn)，采取肺動(dòng)脈補(bǔ)片者稍優(yōu)于心包補(bǔ)片者。

此外，最近研究表明，新生兒期CoA患者手術(shù)前使用前列腺素E也被視為手術(shù)后再縮窄的危險(xiǎn)因素。Lehnert等[26]報(bào)道了530例CoA患者外科手術(shù)修復(fù)結(jié)果，其中61例出現(xiàn)再狹窄或殘余狹窄。進(jìn)一步多變量分析顯示手術(shù)年齡<15 d和手術(shù)前使用前列腺素E是再狹窄和殘余狹窄的危險(xiǎn)因素。而這兩個(gè)因素可能存在內(nèi)在聯(lián)系，因?yàn)橹挥行律鷥翰艜?huì)在CoA手術(shù)前接受前列腺素E治療。分析其原因可能是使用前列腺素E會(huì)改變主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，掩蓋切除的邊界。

二、CoA手術(shù)后再狹窄或殘留狹窄的診斷

①癥狀：高血壓以及所誘發(fā)的頭痛，運(yùn)動(dòng)力減弱，下肢疲勞，跛行，鼻出血。②體征：心前區(qū)連續(xù)性雜音，視網(wǎng)膜病變，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，下肢體溫降低。其他可表現(xiàn)為左室肥厚，心律失常，心力衰減，感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈夾層或破裂，顱內(nèi)出血。③超聲檢查：有學(xué)者提出超聲檢查可以用來預(yù)測(cè)CoA手術(shù)后再縮窄。如Adamson等[27]提出縮窄指數(shù)(coarctation index) 或許可以用來預(yù)測(cè)主動(dòng)脈弓手術(shù)如Norwood手術(shù)及CoA手術(shù)后的再狹窄。縮窄指數(shù)是指手術(shù)后超聲心動(dòng)圖顯示最窄主動(dòng)脈弓段的直徑與降主動(dòng)脈的直徑之比縮窄指數(shù)<0.7，提示術(shù)后需要密切隨訪，以監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)性的主動(dòng)脈梗阻以及左室功能不全。也有學(xué)者提出術(shù)后超聲心動(dòng)圖上峰值速度≥2.5 m/s與再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高相關(guān)[28]。此外，再狹窄的超聲心動(dòng)圖一般表現(xiàn)為縮窄近遠(yuǎn)端峰值多普勒梯度>20 mmHg；縮窄近遠(yuǎn)端峰值速度>3.5 m/s。④增強(qiáng)CT檢查:利用增強(qiáng)CT的重建特性可以清晰顯示再縮窄的部位及程度。對(duì)于可能存在異常弓支、彌漫性或復(fù)雜弓發(fā)育不全或異常的弓形態(tài)，或超聲不能完全明確的患者，可考慮采用CT血管成像[29]。⑤MRI檢查：可以清晰顯示主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)。缺點(diǎn)主要是檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者鎮(zhèn)靜要求較高，僅適用于年齡較大且能配合者，且費(fèi)用較高，目前暫不做為首選診斷方法。⑥介入造影檢查：既可準(zhǔn)確測(cè)量狹窄近遠(yuǎn)端的壓力梯度，又可明確狹窄部位。目前多被增強(qiáng)CT檢查所替代，主要用于手術(shù)后再狹窄的介入治療。

診斷依據(jù)：出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，臂-腿收縮壓梯度>20 mmHg，結(jié)合輔助檢查如超聲心動(dòng)圖峰值多普勒梯度>20 mmHg；峰值速度>3.5 m/s。CT重建一般可清晰顯示狹窄段。心導(dǎo)管介入造影顯示修復(fù)區(qū)域的大小與降主動(dòng)脈相比減小50%以上或狹窄近遠(yuǎn)端的峰值梯度>20 mmHg。

三、CoA手術(shù)后再狹窄或殘留狹窄的治療

1. 球囊血管擴(kuò)張術(shù)：曾有作者[30]建議將球囊血管成形術(shù)作為主動(dòng)脈手術(shù)后再狹窄的首選治療方法，尤其是在年輕患者中，可以取得良好的效果。然而，球囊血管擴(kuò)張術(shù)治療長(zhǎng)段再狹窄、迂曲性縮窄和復(fù)雜的主動(dòng)脈弓梗阻效果并不令人滿意，而且仍可能存在明顯的壓力梯度。狹窄節(jié)段的過度擴(kuò)張和過大的球囊可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性并發(fā)癥主動(dòng)脈夾層、內(nèi)膜破裂、撕裂(1%～7%)、腦血管意外(<1%)和死亡(0%～2%)；其他并發(fā)癥包括球囊破裂和局部動(dòng)脈損傷[31]。雖然球囊血管擴(kuò)張術(shù)后血管直徑增大，但纖維瘢痕組織可在數(shù)月內(nèi)形成，導(dǎo)致反彈和再狹窄，遠(yuǎn)期可形成動(dòng)脈瘤[32]。

2. 支架植入術(shù)：球囊血管擴(kuò)張術(shù)通常是再狹窄的推薦治療方法，且成功率高，但在管狀、復(fù)雜解剖及球囊擴(kuò)張后彈性回縮，效果可能不滿意。支架植入術(shù)可作為一種補(bǔ)充選擇。Brzezinska-Rajszys[33]認(rèn)為經(jīng)皮支架植入術(shù)對(duì)于再狹窄及部分CoA患者能夠在較低年齡患者中成功施行，且中期效果良好。不足之處是可能需要重復(fù)進(jìn)行支架重建和進(jìn)一步的介入性干預(yù)，用更大的支架或外科修復(fù)，以使主動(dòng)脈逐漸增加到成人大小。大多數(shù)兒童介入治療專家建議對(duì)大齡兒童和青少年行縮窄支架植入術(shù)，以避免較低年齡兒童長(zhǎng)大后需要再行主動(dòng)脈支架植入術(shù)。對(duì)于更復(fù)雜的縮窄解剖結(jié)構(gòu)，包括橫弓發(fā)育不全和Norwood手術(shù)后的弓阻塞，支架植入仍可作為一項(xiàng)可行的解決方案；甚至既往有輕度原發(fā)縮窄而無需手術(shù)治療的患者也可考慮該方法，但目前仍存在爭(zhēng)議。因?yàn)榭s窄的治療會(huì)增加主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)[34]。

3. 再次開胸手術(shù)：年齡較大的兒童CoA患者常表現(xiàn)為既往經(jīng)導(dǎo)管或外科治療后再縮窄或漏診的原發(fā)性縮窄。Benomrane等[35]回顧了3例青少年CoA患者，均經(jīng)左后外側(cè)切口行左鎖骨下降主動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3例術(shù)后順利出院，未觀察到殘余肱踝壓力梯度，CoA均保持良好狀態(tài)。故認(rèn)為對(duì)于青少年主動(dòng)脈縮窄的外科治療，當(dāng)需要橋接的距離過長(zhǎng)而無法進(jìn)行端端修復(fù)時(shí)，可通過端端吻合的切除、移植或旁路移植跨越縮窄區(qū)域來實(shí)現(xiàn)。鎖骨下動(dòng)脈降主動(dòng)脈旁路移植術(shù)在青少年患者，特別是復(fù)雜縮窄患者中有良好的效果。再手術(shù)治療的并發(fā)癥包括乳糜胸、聲音嘶啞、出血和繼發(fā)性脊柱側(cè)凸。上述并發(fā)癥可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。先前有學(xué)者提出再手術(shù)后，再發(fā)狹窄的發(fā)生率依然很高。如果存在一個(gè)長(zhǎng)段的再縮窄，可能無法進(jìn)行狹窄切除后端端吻合術(shù)，需要使用導(dǎo)管移植物連接狹窄段兩端。然而，對(duì)于年齡較小的患者來說，可能需要多次導(dǎo)管移植物的替換。因此，年齡小的CoA患者如果采用這種治療方法，以后還需要接受多次手術(shù)。關(guān)于CoA手術(shù)后再狹窄的再干預(yù)治療，有學(xué)者研究顯示對(duì)輕度再狹窄或梗阻進(jìn)行再干預(yù)有較好的效果，主要是解剖上解除了主動(dòng)脈最小直徑，臨床上減少了與主動(dòng)脈弓梗阻相關(guān)的癥狀，提高中期的運(yùn)動(dòng)能力。其次可改善患者的血壓；但是對(duì)已形成的左室肥厚沒有明顯改善[6]。

四、預(yù)防

1. 手術(shù)年齡：過去認(rèn)為CoA患者若無明顯癥狀，4～6歲時(shí)進(jìn)行手術(shù)較為適宜，因此時(shí)主動(dòng)脈直徑已發(fā)育到最大直徑的50%，術(shù)后再狹窄可能性較小。但有資料表明，CoA患者術(shù)后遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)生與手術(shù)年齡呈正相關(guān)，3歲以前進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后持續(xù)高血壓的發(fā)生率較低。因此，目前仍認(rèn)為CoA患者應(yīng)盡早手術(shù)。

2. 手術(shù)方式及手術(shù)入路：對(duì)于單純CoA患者，目前臨床傾向于側(cè)開胸以減少體外循環(huán)對(duì)患者的影響，但同時(shí)要考慮主動(dòng)脈弓發(fā)育狀況。多數(shù)學(xué)者建議行擴(kuò)大端端吻合術(shù)。若側(cè)開胸?zé)o法滿意處理弓發(fā)育不良，則應(yīng)行胸骨正中開胸。如果合并弓發(fā)育不良，可以考慮行主動(dòng)脈弓成形術(shù)。對(duì)于CoA合并心內(nèi)畸形者，通常選擇正中開胸手術(shù)同時(shí)治療。

3. 術(shù)中使用材料：應(yīng)盡量避免使用補(bǔ)片材料。對(duì)于合并弓發(fā)育不良的患者，確需使用修補(bǔ)材料時(shí)，肺動(dòng)脈補(bǔ)片或許能夠降低再狹窄發(fā)生率。此外，應(yīng)重新考慮使用前列腺素的方式，以更好地指導(dǎo)外科修復(fù)。

綜上，主動(dòng)脈縮窄手術(shù)后再狹窄或殘留狹窄仍然是臨床醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者的病情特征，選擇合適的手術(shù)方式及手術(shù)入路，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者恢復(fù)情況，對(duì)于有再縮窄高危因素的患者做到密切隨訪，一旦出現(xiàn)再縮窄，應(yīng)選擇合適的方式盡早干預(yù)。建議采用球囊血管擴(kuò)張術(shù)或外科手術(shù)治療嬰幼兒CoA。對(duì)于再狹窄年齡超過10～12歲的患者，與單純的手術(shù)或球囊血管擴(kuò)張術(shù)相比，血管內(nèi)支架置入術(shù)可獲得更好的長(zhǎng)期療效。然而，支架手術(shù)在技術(shù)上要求很高，應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行。