張瓊 周瑩瑩 張遷 單敏潔 郭順

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210029

面部激素依賴性皮炎是隨著激素的廣泛應(yīng)用而出現(xiàn)的一種皮膚病，國內(nèi)學者對該病的認識經(jīng)歷了“糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用”“酒渣樣皮炎和口周皮炎”“反跳性皮炎”“激素皮炎”“激素性皮炎”“激素依賴性皮炎”六個階段[1]，2009年的《激素依賴性皮炎診治指南》將其定義為“由于長期外用含糖皮質(zhì)激素制劑，一旦停藥導(dǎo)致原有皮膚病復(fù)發(fā)、加重，迫使患者使用糖皮質(zhì)激素”[2]。西醫(yī)治療大多以抗過敏、抗炎、止癢等對癥處理為主，尚無有效根治辦法。激素依賴性皮炎作為中醫(yī)優(yōu)勢病種，歷來醫(yī)家辨治思路甚廣，目前以清熱瀉火、涼血解毒、養(yǎng)陰潤燥等為主要治療大法，臨床療效較佳。

郭順主任是江蘇省中醫(yī)院皮膚科副主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承人，江蘇省中醫(yī)院青年醫(yī)師中醫(yī)傳承學會創(chuàng)始人之一，擅長應(yīng)用傳統(tǒng)經(jīng)方治療皮膚科常見疾病。郭師在治療激素依賴性皮炎方面見解獨到，筆者有幸跟隨郭師學習，收益頗豐，現(xiàn)將其治療激素依賴性皮炎的經(jīng)驗整理如下，以饗讀者。

1 火熱傷陰，陰損及陽為主要病機

生理條件下，機體激素的分泌由下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸調(diào)控，參與體內(nèi)物質(zhì)代謝過程，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡具有重要作用；而腎藏精，為天癸之源，沖任之本，陰陽之根，是維持一切生命活動的基礎(chǔ)，其作用與HPA軸類似。有學者認為，生理劑量的激素屬“少火”，超生理劑量則為“壯火”[3]。長期、大量服用糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）后會出現(xiàn)食欲亢進、失眠、盜汗、眼壓升高、應(yīng)激性潰瘍、面部痤瘡樣皮疹、骨質(zhì)疏松等一系列副作用，這些癥狀大多偏于熱象，故可認為激素在四氣中偏于溫熱之性、在五味中偏于辛味。

激素依賴性皮炎尚無對應(yīng)的中醫(yī)病名，因其發(fā)病與激素的使用密切相關(guān)，故屬于祖國醫(yī)學 “藥毒”范疇，一般認為其發(fā)病因外受藥毒之邪，日久郁而化熱，蘊毒肌膚所致，以火、熱、毒為主要致病因素，病機可歸納為：具有火熱之性的藥毒侵犯肌膚后，皮膚首先出現(xiàn)熱象，日久熱毒傷陰化燥，肌膚失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)出燥象，后期可有瘀象甚至寒象，病程中亦可出現(xiàn)風熱、濕熱、痰濁等其他病理因素夾雜之象。

2 明辨激素副作用與激素依賴之差異

激素依賴性皮炎以熱、癢、痛、干燥、腫脹等為主要癥狀，皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、膿皰、滲液、脫屑、毛細血管擴張等。肺主皮毛，皮膚為體表最外，六經(jīng)太陽循表，太陽寒水，故皮膚具有“金水相合”的特質(zhì)，即“固若金湯”之說。激素作為辛溫之藥，五行屬性為“火”，外用過量，火盛則熱，即“壯火食氣”，皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹；熱甚為毒，則出現(xiàn)膿皰；后期火盛傷陰耗水，不能滋養(yǎng)在表之“金”，則表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑甚至疼痛；火旺金脆，則會導(dǎo)致皮膚萎縮、血管擴張；金氣受損，宣發(fā)肅降不利則水道不通，水道不通則易出現(xiàn)水腫；此外激素辛溫之性也會使腠理開泄，開泄過度則易合并風邪侵擾，表現(xiàn)為瘙癢，若風水相搏則會出現(xiàn)滲液。針對激素局部外用后的副作用，扭轉(zhuǎn)火毒克金耗水這一局面是關(guān)鍵?；馃嶂驹诒矶辉诶?，在陽經(jīng)而不在陰經(jīng)，發(fā)病部位以面部為主，故多從三陽論治，注重透熱而出；若熱盛水虧，則應(yīng)滋養(yǎng)金水。

激素依賴是長期應(yīng)用激素后突然停藥而產(chǎn)生的軀體和心理不適，再次使用激素后癥狀及皮損均能得到緩解。趙辨[4]認為，激素依賴性皮炎的含義是糖皮質(zhì)激素的濫用或藥癮而引起的軀體依賴，從而表現(xiàn)出的戒斷癥狀。激素成癮需經(jīng)歷三個階段，一是初次使用激素，由于其抗炎作用，局部皮損得到有效控制；二是激素的長期大量使用，局部免疫抑制導(dǎo)致微生物生長增加；三是一旦停藥，免疫反應(yīng)不再受抑制，細菌感染持續(xù)惡化引起原發(fā)皮損的反彈[5]。激素為辛溫發(fā)散之藥，長期應(yīng)用使在表陽氣耗損，導(dǎo)致在表金水不含陽氣，只有水中含陽才能保障“固若金湯”。陽虛則寒，若水中無陽，則會出現(xiàn)皮膚變薄、脆弱、干癢等一系列類似于皮膚屏障受損的癥狀，故激素依賴性皮炎臨床可用溫陽之法。溫法主要針對寒證而設(shè)，內(nèi)經(jīng)云“虛則補之，損者益之”，故溫法常與補法相兼為用，此即《景岳全書》所言：“虛能受熱，所以補必兼溫?！盵6]13從五行角度理解，金損則脾虧，則需補土生金；且腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”[6]29，故臨床多從溫補脾腎入手。臨證以神疲乏力、不欲飲食、腹脹、便溏等為主癥的，側(cè)重于溫補脾陽；而以畏寒肢冷、腰酸冷痛、性欲減退、夜尿多等為主癥的，則以溫補腎陽為主。

激素副作用多表現(xiàn)在病之初期，火性過旺，“壯火食氣”，從而表現(xiàn)出熱象或陰虛火旺之象，此時陽氣尚未受損；而激素依賴多為病至后期，陽氣受損，出現(xiàn)伴有軀體及心理不適的一系列寒熱錯雜或虛寒之象。由此揣摩，傳統(tǒng)以清熱或養(yǎng)陰為治療大法的，多針對激素副作用；而以溫法為治則的，則更多針對激素依賴。

3 整體辨治，重視局部

目前臨床上對于激素依賴性皮炎的認識，尚處于百家爭鳴階段。同是外用激素，患者的皮損形態(tài)及癥狀會各不相同，一方面可能與患者膚質(zhì)及原發(fā)皮膚病有關(guān)，另一方面不同患者激素的具體用量及持續(xù)時間也不盡相同。皮損形態(tài)學分型中，根據(jù)病位將激素依賴性皮炎分為口周型、面部中央型和彌散型三型[4]；Xiao等[7]根據(jù)皮損形態(tài)，將激素依賴性皮炎分為玫瑰痤瘡樣型、干性脂溢性皮炎樣型、接觸性皮炎樣型及濕疹樣型。郭師則認為在臨床診治中明確皮損類型更有利于精細化診治，切不可廣而概之。而針對皮損不同表現(xiàn)，局部辨治是中醫(yī)皮膚科的常用辨治思路，故應(yīng)辨清激素這一外邪的性質(zhì)，并把握其致病后的發(fā)展趨勢。激素依賴性皮炎病位清楚，多在面部，可配合面部的“靶向”引經(jīng)藥物，使藥力直達病所；病在皮膚，故也可從皮膚“金水之性”立法加以治療。

4 用藥體會

4.1 整體辨治

4.1.1 激素副作用的辨治 病之初期，外感六淫之風邪與藥毒之熱邪相互駁雜，侵犯面部皮膚，常表現(xiàn)為面部皮膚潮紅，伴瘙癢及輕微灼熱，常用薄荷、牛蒡子、浮萍、連翹等疏風清熱解表，方選桑菊飲或枇杷清肺飲；外用激素過量致熱毒蘊結(jié)，則需清熱涼血解毒，予涼血五花湯為主方加減；后期火盛傷陰，常用青蒿、地骨皮、白薇等清虛熱，臨證以青蒿鱉甲湯或大補陰丸為主方加減，治以滋陰清熱；隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)皮損干燥、暗紅等血虛風燥之象，治以養(yǎng)血祛風潤燥，以當歸飲子為主方加減。

4.1.2 激素依賴的辨治 若陽氣耗損，表現(xiàn)出寒熱錯雜之象，多配合生龍骨、五味子、山茱萸等斂降之藥；若陽氣耗損過重，常投以附子、干姜、砂仁等溫腎陽之品。肺金受損則子病及母，且脾為后天之本，故常配合人參、白術(shù)、杜仲、淫羊藿等溫腎補脾。細辛也是郭師臨證常用的一味藥，可交通太陽和少陰，從而引腎中陽氣達表，張志聰[8]言其為“秉少陰泉下之水陰，而上交于太陽之藥也”。

4.2 局部辨治 臨證時需兼顧局部辨證選方用藥，若皮膚紅腫，則配伍柴胡、桂枝、生石膏、梔子以清熱；若紅腫甚，熱入血分甚至熱盛傷陰，則加紫草、丹皮、桑白皮、地骨皮等清血分之熱或清虛熱；若皮膚干燥、脫屑，可加麥冬、天冬、南北沙參、百合、知母、玄參等滋養(yǎng)肺腎之陰；若合并有瘙癢，則可配伍浮萍、枳實、益母草、青葙子、青蒿等祛風止癢，荊芥、苦參、白鮮皮、地膚子等也可隨證加減；若表現(xiàn)為水腫，可配伍澤瀉、澤蘭、澤漆、茯苓、豬苓、白術(shù)、赤小豆、郁李仁等利水消腫；若兼表證，可配伍薄荷、牛蒡子、連翹、凌霄花等透熱解表之品。此外亦可隨證加減應(yīng)用白蒺藜、龍骨、五味子、山茱萸等斂降之品，溫性藥細辛、半夏、干姜、附子也可隨證應(yīng)用。

5 典型案例

患者高某，女，39歲，因“面部紅斑伴瘙癢反復(fù)2年余”于2019年9月19日初診?；颊?年前使用美白類護膚品后出現(xiàn)面部皮膚紅斑，瘙癢間作，外院診斷為“面部皮炎”，予艾洛松外用后癥狀緩解。此后皮損反復(fù)發(fā)作，遇熱、日曬后加重，患者自行間斷予皮炎平、艾洛松、鹵米松等外用，停藥后癥狀加重，用藥后癥狀好轉(zhuǎn)?？滔拢好娌砍奔t，紅斑，伴毛細血管擴張，瘙癢時作，偶有刺痛，畏寒肢冷，腰酸，易疲勞，納呆，大便溏，小便調(diào)，舌胖大有瘀斑，苔白滑，脈沉。診斷：面部激素依賴性皮炎，辨證：脾腎陽虛兼血瘀證。以附子理中湯合涼血五花湯加減，處方：附子15g（先煎），干姜10g，白術(shù)10g，杜仲10g，紅花6g，凌霄花6g，桃仁6g，地膚子6g，炙甘草6g。共7劑，每日1劑，早晚分服，同時予黃芩油膏（我院自制）外用潤膚保濕，囑患者停用激素類外用藥。

2019年9月27日患者前來復(fù)診，見面部紅斑較前消退，瘙癢緩解，畏寒肢冷等情況均有改善，望其舌質(zhì)可見瘀斑退去，余同前。原方去紅花、凌霄花、桃仁，加吳茱萸15g、淫羊藿15g，繼服7劑后面部皮損基本消退。

按：患者就診時面部紅斑瘙癢，伴有刺痛，看似為一派熱象；但追問病史，結(jié)合其全身癥狀，畏寒肢冷，腰酸乏力，納呆，大便溏，舌胖大苔白滑，脈沉，當屬激素依賴所致脾腎陽虛之象；又因其病程日久，舌有瘀斑，可知其病久夾瘀。治宜溫補脾腎、活血化瘀，方用附子理中湯加涼血五花湯加減。方中附子、干姜溫腎驅(qū)寒，輔以杜仲補腎強腰膝，甄權(quán)《藥性論》記載其“治腎冷臀腰痛，腰病人虛而身強直，風也。腰不利加而用之”。白術(shù)、炙甘草補氣燥濕健脾，桃仁活血化瘀，紅花、凌霄花因其花性輕揚，引藥上行，共助桃仁化瘀之效，地膚子祛風止癢。二診患者瘀象已去，故去紅花、凌霄花及桃仁，加吳茱萸及淫羊藿以增強溫腎補脾之功。

6 結(jié)語

近年來，激素依賴性皮炎一直是皮膚科的常見病，盡管其誘發(fā)病因明確、病位固定，但目前尚無明確且統(tǒng)一的診治標準，其論治仍需進一步探討。郭師認為，激素依賴性皮炎以火、熱、毒為主要致病因素，火熱傷陰、陰損及陽為主要病機。臨證之時，首先應(yīng)辨明激素副作用與激素依賴之差異：激素副作用多表現(xiàn)在病之初期，此時陽氣尚未受損，治以清熱或養(yǎng)陰之法；激素依賴多為病之后期，此時陽氣多有虛損，故當以溫法為治則。此外，郭師強調(diào)整體辨治的同時，還需注重局部辨治，方能期以良效。郭師對激素依賴性皮炎的治療經(jīng)驗和用藥心得具有較高的臨床指導(dǎo)意義，值得學習和借鑒。