兀晶蕊 趙建更 李澤虹 李 崢

急腹癥以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)局部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身癥狀，甚則危及生命，需早期診斷和緊急處理。臨床可涵蓋外科、內(nèi)科、婦科、兒科及其他科室的腹部病證。外科急腹癥常見于腹部臟器及組織的梗阻、穿孔和炎性病變[1]。其中梗阻是外科急腹癥發(fā)病的常見病因。本病發(fā)病急劇，早期未能診治往往可導(dǎo)致病變部位發(fā)生不可逆的病理改變，甚至危及生命。中醫(yī)學(xué)對(duì)急腹癥沒有專門的論著，但相關(guān)論述可散見于古代諸多文獻(xiàn)中，如腹痛、脅痛、結(jié)胸、膽脹、腸癰、關(guān)格、蛔厥和熱結(jié)等，其病變部位多位于六腑[2]。

1 六腑以通為用理論

急腹癥發(fā)病常見于腹部空腔臟器，病變部位多以六腑為主[3]。《內(nèi)經(jīng)素問·六節(jié)藏象論》謂：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也”。六腑相互為用，相互協(xié)調(diào)才能維持人體的正常生理功能?！鹅`樞·本藏》云：“六府者，所以化水谷而行津液者也”。六腑功能主“傳化物”，即受納腐熟水谷，傳化排泄糟粕，以維持正常的消化功能。《素問·五藏別論》曰：“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛。故曰：實(shí)而不滿，滿而不實(shí)也”。六腑生理為“實(shí)”病理為“滿”。六腑氣機(jī)正常運(yùn)行需保持“降而不升”“動(dòng)而不靜”的狀態(tài)，若滯塞不通為逆[4]。

急腹癥的主要發(fā)病機(jī)制為六腑通降失常，“不通則痛”使急腹癥突出表現(xiàn)為急性腹痛。“通則不痛、不通則痛”的機(jī)制在六腑疾病中表現(xiàn)得更為突出。任何病因引起的氣機(jī)不暢、氣血瘀滯、熱邪壅塞等都可以導(dǎo)致六腑通降功能失常，這一共性的病理變化就構(gòu)成了急腹癥范圍內(nèi)異病同治的前提，成為通法的適用范圍?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》云：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉”，說明六腑病變的治療前提是以通為要[5]。急腹癥當(dāng)以塞為因、以通為用，導(dǎo)師趙建更在臨床治療中，往往強(qiáng)調(diào)“通”“降”二法的靈活運(yùn)用[2]。臨床上各種致病因素只要影響六腑通降，便會(huì)發(fā)生功能異常，進(jìn)而引發(fā)六腑的病理改變。治療上根據(jù)“以通為用”“以降為順”及“以通為補(bǔ)”的治療原則，以恢復(fù)六腑功能[6]。故“六腑以通為用”理論不僅是對(duì)六腑生理機(jī)能的概括，更是對(duì)六腑病致病因素和治療方法的總結(jié)。

2 歷代醫(yī)家對(duì)通法的闡述

通法為臨床常用大法，《說文解字》釋：通，達(dá)也。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》云：“五臟元真通暢，人即安和”?！吨嗅t(yī)通法與臨證》曰：“五臟以通為用，六腑以通為順”?？梢姟巴ā笔蔷S持臟腑氣機(jī)升降，氣血津液運(yùn)行的基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早記載通法。北宋徐之才將通法用于藥物的十種歸類，曰：藥有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕。宋以后有“十劑”之說，通劑為十劑之一[7]。通法的應(yīng)用貫穿中醫(yī)治療的發(fā)展史，并不斷擴(kuò)大和豐富。

通法有廣義和狹義之分，狹義通法指通里攻下，廣義通法包括了中醫(yī)臨床多種治法[8，9]。清代醫(yī)家程鐘齡根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)治法的分類總結(jié)出汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，雖未明確提出通法，但根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論及后世醫(yī)家所述，實(shí)際上通法包含在八法之中，八法皆通法也。如邪襲肌表，皮毛閉塞，汗而通之；痰涎宿食，壅塞咽喉、胃脘，吐而通之；寒滯經(jīng)脈，溫而通之；邪熱壅遏，清而通之；食積氣滯，消而通之；營(yíng)血虛滯，補(bǔ)而通之，余法皆同。此外，近代使用的電療、理療、磁療等，其治療原理皆為通法。程氏云：“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉”。對(duì)通法而言，亦寓意于此。歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中逐步完善通法理論，清代醫(yī)家高世栻在其論著《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分性疲骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以瀉下為通，則妄矣”?？梢娕R床實(shí)踐中，通法不應(yīng)拘泥于單一的通里攻下法，而應(yīng)根據(jù)急腹癥不同階段的病機(jī)轉(zhuǎn)變靈活應(yīng)用通法。

3 通法的具體應(yīng)用

3.1 通法在急腹癥治療中的應(yīng)用腑氣不通是急腹癥發(fā)病機(jī)制的共性，這一共性決定了急腹癥的辨證施治不同于其它疾病，“以通為用”為急腹癥辨證用藥的基本前提[10]，治療上需著眼于“通”字，通法貫穿于急腹癥治療的始終[11]。針對(duì)不同發(fā)病時(shí)期、不同致病因素需合理應(yīng)用通法。急腹癥早期多以郁結(jié)為主要病機(jī)，合理應(yīng)用通下法是治療的關(guān)鍵。郁結(jié)的致病因素分多種，氣滯者，理氣開郁；食積者，消食導(dǎo)滯；濕阻者，健脾利濕；血瘀者，行氣活血；蟲聚者，安蛔驅(qū)蟲。凡可祛邪以恢復(fù)六腑“實(shí)而不滿，滿而不實(shí)”的生理功能狀態(tài)，皆為“通法”。隨病情進(jìn)展各種病理因素未能及時(shí)解除，郁久熱生，熱盛肉腐，可致成膿。臨床癥狀除面紅、口干、尿赤等熱證外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)高熱。此時(shí)需在通里攻下的基礎(chǔ)上辨證使用清熱解毒、活血化瘀之藥。六腑為病，常影響脾胃升清降濁功能。脾胃運(yùn)化失司，水津不行，可成濕邪。此時(shí)，需采用健脾除濕之法，以通六腑。需要注意的是臨床上需區(qū)分濕熱二邪的輕重。病情進(jìn)一步發(fā)展或治療不當(dāng)可形成熱毒熾盛，正虛邪陷之證，邪毒內(nèi)攻臟腑，使陰陽不相順接，可產(chǎn)生“真熱假寒”“熱深厥深”之熱厥證候。此時(shí)需采用清營(yíng)解毒、瀉熱養(yǎng)陰之法，同時(shí)要顧護(hù)正氣。

現(xiàn)代藥理研究表明通里攻下法可以調(diào)整胃腸道動(dòng)力功能，可有效緩解空腔臟器梗阻癥狀，對(duì)圍手術(shù)期及術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)具有很好的療效。同時(shí)，通里攻下法對(duì)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備具有重要意義，既可幫助清潔腸道，又能防治腸道細(xì)菌異位，有效降低感染率。某些通下藥還具有抗炎解毒作用，可殺滅腸道細(xì)菌及毒素[11]?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于治療急腹癥中各類炎癥引起的腹痛、腹脹、功能性或單純性腸梗阻。常用藥物有大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、甘遂等理氣瀉下藥物[12]?；钛鏊幬锟捎绊懷毫髯儭⒏纳蒲鲃?dòng)力，有效促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，減輕局部炎癥水腫滲出。血液流速的加快，可增強(qiáng)細(xì)胞吞噬能力，提高機(jī)體對(duì)有害物質(zhì)的清除力以加快組織修復(fù)[13]，有些藥物還具有抗炎作用，如紅花、丹參、川芎、大血藤等藥物可抑制炎癥相關(guān)因子IL-6、TNF、IL-1β等，降低炎癥反應(yīng)[14]?；钛龇ㄟm用于急腹癥發(fā)展的各個(gè)階段，尤其是瘀血阻滯形成的包塊以及炎癥性腹腔包裹性積液。清熱解毒藥不但對(duì)各種細(xì)菌具有不同程度的抑制和殺滅作用，臨床往往和抗生素聯(lián)合應(yīng)用能加強(qiáng)抗炎抑菌能力。清熱解毒藥還可增強(qiáng)免疫功能，改善全身狀況[15]。常用藥物有金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁、敗醬草、白花蛇舌草、魚腥草、虎杖等。

綜上所述，中醫(yī)治療急腹癥，以“通”為主，除通里攻下法外，在不同致病因素及不同發(fā)展階段，可綜合應(yīng)用理氣開郁、清熱解毒、活血化瘀、運(yùn)脾除濕、養(yǎng)陰瀉熱之法，以達(dá)到“通則不痛”的治療效果。

3.2 急腹癥術(shù)后通法的應(yīng)用臨床上急腹癥患者經(jīng)保守治療無效或病情危急者往往需手術(shù)治療，早期胃腸道功能恢復(fù)是手術(shù)治療的關(guān)鍵。胃腸道除了消化食物、吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)作用外，還具有屏障作用，以避免腸內(nèi)微生物及毒素?fù)p傷機(jī)體[16]。術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)胃腸動(dòng)力具有抑制作用，胃腸道動(dòng)力減弱則不能升清降濁，加之術(shù)前和術(shù)后禁飲食，使氣血生化乏源，影響術(shù)后患者的正氣恢復(fù)進(jìn)而引發(fā)感染、吻合口瘺、腸麻痹等諸多并發(fā)癥[17]。因此，急腹癥術(shù)后治療的重點(diǎn)是早期胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后機(jī)體常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。臨床選方用藥應(yīng)在恢復(fù)六腑“以通為用”機(jī)能的同時(shí)，注重健脾益胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血[18]。

4 小結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥是我國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，近年來以吳咸中院士為首的天津市急腹癥研究所和遵義醫(yī)學(xué)院率先對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥進(jìn)行了大膽的臨床療效觀察和基礎(chǔ)理論研究。實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療急腹癥的運(yùn)用擴(kuò)大了非手術(shù)范圍，豐富了非手術(shù)內(nèi)容。提高了臨床療效，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥。中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)是宏觀與微觀、整體與局部、辨證與辨病相結(jié)合，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。應(yīng)用中醫(yī)藥治療急腹癥時(shí)，在“通法”的治療基礎(chǔ)上要辨證施治、隨癥加減，方能取得良好的臨床效果。