任思思，宋麗娟，韓慶賢，張 贊，李曉慧，李俊蓮*，馬存根，3*

（1.山西中醫(yī)藥大學國家中醫(yī)藥管理局多發(fā)性硬化益氣活血重點研究室/基礎醫(yī)學院，山西晉中 030619；2.大同市第三人民醫(yī)院，山西大同 037009；3.山西大同大學腦科學研究所/中樞神經炎癥變性疾病新藥創(chuàng)制省市共建山西省重點實驗室培育基地，山西大同 037009）

人之生長壯老已皆不離氣血，“氣血者，人之所賴以生者也”?！吧w氣與血，兩相維附，氣不得血，則散而無統(tǒng)，血不得氣，則凝而不流”，氣血失和則生病癥，“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。氣虛則血瘀滯于前，瘀血阻氣而致氣行不暢，無以濡養(yǎng)，因而大多數疾病都與瘀血有關?！把獙嵰藳Q之，氣虛宜掣引之”，對于瘀血的治療法則，從張仲景的活血化瘀到王清任的益氣活血，臨床應用范圍逐漸廣泛，在中醫(yī)藥文化領域產生很大的影響。

1 從“瘀血”提出，到“治病之要決在明白氣血”

中醫(yī)有關瘀血的認識有上千年的歷史，《內經》關于“瘀血”的概念，記載為“惡血”“血凝泣”“血有余”，此外也稱為血實、留血、盛血、血瘢、血聚等。“瘀血”一詞最早見于《金匱要略·驚悸吐衄瘀血胸滿病篇》中，“病人胸滿，唇痿，舌青，口燥，其人但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。當汗出不出，內結亦為瘀血。病者如熱狀。煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之”，張仲景在繼承漢代之前醫(yī)學經典相關論述的基礎上，明確提出了“瘀血”二字、描述癥狀，并提出“蓄血”“干血證”等不同名稱[1]。張仲景所描述瘀血的病因、癥狀、脈象，對瘀血的鑒別診斷有重要意義，所提出的相應的診斷、治法方藥，至今應用廣泛。瘀血脈澀，仲景在《金匱》中指出瘀血之脈象為“脈微大來遲”，即是澀脈。瘀血疼痛，不通則痛，痛如針刺。書中指出，“帶下經水不利，少腹?jié)M痛”“腹中血氣刺痛”，即是有瘀之疼痛。瘀血內阻，心竅不通，神志如狂，《傷寒論》說到“其人如狂者，血證諦也”，又曰“其人喜忘者，必有蓄血也”。病因方面，仲景提出，內傷致瘀，多不離虛，如五臟虛羸、形盛氣虛、情志怫郁、經帶胎產[2]，外因則為寒、熱、外傷等都是致瘀之要。張仲景“瘀血”的提出為后世發(fā)揚益氣活血提供了思路，經由歷代醫(yī)家的發(fā)展，至明清時期王清任等漸漸趨于成熟。

清代名醫(yī)王清任，重視氣血，延續(xù)仲景之瘀血觀，“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷……所傷者無非氣血”，將氣血失調、瘀血作為病因病機辨證疾病[3]。《醫(yī)林改錯》中說到，“元氣即火，火即元氣，此火乃人生命之源”“手握足步，頭轉身搖，用行舍藏，全憑此氣”“氣血在脈內流通，周而復始”，意在表明人身不離氣血，行走坐站全賴氣血維系?！霸獨饧忍?，而致心脈瘀阻，血虛元氣，必停留而瘀”，氣虛無力運血，則血行不前，瘀滯于脈內。“血府之血，瘀而不活，最難分別”，臨床診病需辨析有瘀之否及其所在。如血瘀多入夜發(fā)熱“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀。血瘀之輕者，不分四段，惟日落前后燒兩時；再輕者，或燒一時。此內燒兼身熱而言”。受仲景瘀血思想影響，王清任辨析痹癥總不離瘀?！懊髦茱L寒，用溫熱發(fā)散藥不愈；明知有濕熱，用利濕降火藥無功”“久而肌肉消瘦，議論陰虧，隨用滋陰藥，又不效”“總逐風寒、去濕熱，已凝之血，更不能活”所致，王清任于祛風除濕之品中增加活血化瘀之藥，而立身痛逐瘀湯，共收活血化瘀、通絡止痛、祛風除濕之效[4]。

2 王清任釋氣血，再拓“瘀血”致病領域

瘀血理論的發(fā)展離不開仲景之貢獻。張仲景所論瘀血致病，常在于身體的某個部位，全身上下內外皆可致瘀，并有相應用藥。如瘀在肺，可表現為肺癰，則用葦莖湯；瘀滯腸則為腸癰，以大黃牡丹湯治之；瘀在肝絡，為肝著，旋覆花湯主之；瘀在胞宮為癥瘕，可用桂枝茯苓丸；瘀阻尿竅則為小便不利，蒲灰散和滑石白魚散主之；瘀于全身、皮下則全身羸瘦、肌膚甲錯、面目黧黑，則為酒疸、黃疸、女勞疸，病久多變?yōu)楹陴悖Y見目青面黑，皮膚搔之不仁，大便正黑，可以推測瘀血停留更加廣泛，外達全身，內及胃腸[5]。張仲景論瘀血，多從人身之部位論述，瘀在何處，即生病癥。

王清任提出“諸病之因，皆由血瘀”的觀點，為活血化瘀的廣泛應用提供了理論基礎[6]。在其著作《醫(yī)林改錯》中，重釋氣血，視氣虛為瘀血之始作，氣行于全身，因而瘀血亦可作為致病因素廣泛存在，從病因病機方面擴大了瘀血的致病范圍，并根據氣虛血瘀，創(chuàng)立益氣活血法?！夺t(yī)林改錯》中，總結出60余種正氣虛損所致疾病和50種血瘀證。王清任對瘀血的辨證在張仲景的基礎上，加之臨床實踐，將《金匱》中提到有關瘀血的癥狀，如發(fā)熱具體到了入夜時間為日落前后，將肌膚甲錯由膚燥如鱗、麻痹瘙癢擴展到紫白癜風、紫印臉、青記臉如墨，將瘀血之腹?jié)M、刺痛擴充到頭痛、胸痛、胸不任物……；把有瘀神志如狂細致到“小事不能開展之瞀悶”“平素和平，有病急躁”；再具體到五官毛發(fā)等細節(jié)，如瘀血阻絡新血不生之脫發(fā)、牙床瘀紫之牙疳、瘀血閉管之耳聾、出氣臭者因在瘀血、癆虛勞者無表里癥之氣弱血瘀、小兒疳癥、心熱、夜睡夢多……。在張仲景啟迪之下，將其對瘀血的泛泛癥狀進行細致升華，以供后世臨癥使用。

3 化瘀不離補氣，益氣活血法則漸露頭角

根據《內經》的治療法則，“血實者宜決之”“堅者削之”，張仲景對此創(chuàng)立了許多方簡效宏的治法與方藥，至今仍應用于臨床。常用法則如活血化瘀配伍清熱瀉火藥、辛溫通經藥、淡滲利濕藥、清熱解毒藥、補益正氣藥物，辨證論治，不失療效[7]。有學者統(tǒng)計，在用藥方面，張仲景活血化瘀方劑使用前3 位的藥物是大黃、桃仁、芍藥以推陳致新，并善于使用同類的活血化瘀藥物相須為用，增強療效。《傷寒論》中，不乏扶正補益以除邪的思想，如桂枝新加湯，用人參益氣和營，加桂枝、白芍通血和脈，以益不足之血，散未盡之邪。人參的加入，說明張仲景在通血和血中看到了益氣這一治法的重要性，體現了益氣活血思想的初步形成。在創(chuàng)立溫經湯之時，將人參和甘草作為益氣藥配伍在方中芍藥、川芎、丹皮以及桂枝等活血化瘀藥、溫經散寒要之中，同樣體現了活血需益氣的治療思路。

王清任對待瘀血辨證分析，結合自己多年的“逆尸”解剖、診治經驗，從病因病機入手，氣有虧虛，而致瘀血廣泛存在，將益氣點睛于仲景活血化瘀之上。《醫(yī)林改錯》中自創(chuàng)方劑30 余首，如分部活血化瘀之五逐瘀湯；益氣活血的補陽還五湯、黃芪赤風湯。據統(tǒng)計，王清任對桃仁、紅花、赤芍、當歸四味藥物的使用最多，受張仲景活血化瘀藥聯用思路的影響，以大量頻繁使用活血化瘀藥物來直接針對血瘀證，另輔以補氣血之藥以充血源。在《醫(yī)林改錯》全書方劑中，34%的方劑以黃芪為君藥，24%方劑以桃仁為君藥[8]，在活血化瘀的基本治則之上加以補氣益氣，氣促血行以化瘀，發(fā)揮氣能生血以養(yǎng)血，真正起到了“氣血在脈內流通，周而復始”“百骸貫通”。王清任《醫(yī)林改錯》中益氣活血法代表方補陽還五湯，方中選用具有補氣而能行的黃芪120 g 為君藥，發(fā)揮氣行則血行；桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、地龍，活血生血，起到“少用則活，多用則破”的意義。若只益氣而不活血，則瘀血不去，新血無以化生，且氣無血載，補而無功；若只行血而不補氣，則元氣虧虛，瘀血難行，且化瘀太過易損正氣，反而加重血瘀，故本方以益氣活血的同時，使氣復瘀化，瘀去而不傷正。同時，多年臨床驗證，補陽還五湯對腫瘤、神經系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)、代謝類疾病等具有很好的應用價值[9]。

4 臨床驗證經典，確收療效

《內經》有云，“人之所有者，血與氣耳”“血氣不和，百病乃變化而生”。瘀血作為病理產物，病因病機，導致大多數疾病的發(fā)生。張仲景對瘀血的認識，在如今臨床工作中屢屢驗證。正如《金匱·平驚悸衄吐下血胸滿瘀血脈證第十三》中說到，“病人胸滿，唇痿，舌青……為有瘀血”，周淼[10]基于德爾菲法，對肺結節(jié)中醫(yī)證候及癥狀分布其證候特征分析，進行專家問卷，結果顯示，血瘀證所占比例較高，其癥候中胸痛、咯痰、面色晦暗、爪甲青紫、口唇青紫、舌質紫暗、舌下絡脈青紫曲張、舌有瘀斑、脈澀的均值較高，信任度很大。張仲景在《金匱要略》中提到“孫絡血溢，則經有留血，血瘀則中風使然”，現代研究也證實，“瘀血阻絡”是腦血管病發(fā)生的重要病機，并貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終[11]。楊利[12]等對1 418 例中風患者證候特點進行了總結分析，血瘀證患者有537例，占37.87%；在1 384 例首發(fā)動脈粥樣硬化性缺血性中風患者中，血瘀癥型患者的復發(fā)風險為2.585倍，明顯高于其他癥型[13]。《傷寒雜病論》瘀血理論提出之后，歷代醫(yī)家對其進行不斷發(fā)揮，從臨床表現、病因病機、致病范疇以及治療上都有很大發(fā)展。隨著對瘀血理論的認識逐漸深刻，從局限于“血瘀”“瘀血”的相關概念漸趨上升到“瘀血證”的辨識[14]。相繼出版的血瘀證診斷標準[15]，也在內涵、外延上拓寬了瘀血證的范疇。從宏觀認識發(fā)展到微觀探索，不僅宏觀辨證瘀血的癥狀，如血脈瘀滯所致的舌質紫暗、舌有瘀斑、肌膚甲錯、痛有定處等，還對瘀血導致微觀層面的異常情況進行探索，包括血液流變性失常、血流動力學異常、微循環(huán)障礙和結締組織代謝異常等方面，在臨床得到了廣泛應用[16]。

活血化瘀以及益氣活血的治法治則在臨床中較為常見，療效良好。在常規(guī)疾病治療中，先賢王清任看到了瘀血致病的廣泛性，延續(xù)了張仲景關于瘀血的認識，并在其診治疾病過程中，覺察到了“元氣”與瘀血產生協(xié)同性，而確立益氣活血法。在現代高發(fā)的心腦血管病中，益氣活血的應用更是屢見不鮮。對于元氣的認識，《醫(yī)林改錯》云“因何半身不遂，口眼歪斜，因何語言謇澀，口角流涎，因何大便干燥，小便頻數”“君言半身不遂，虧損元氣，是其本源”“若十分元氣，虧二成，剩八成，每半身仍有四成則無病……如左半身二成半，歸并于左，則右半身無氣……無氣則不能動，不能動，則名曰半身不遂”。同時，研究證實，瘀血是導致中風病發(fā)生的獨立因子，常與其他病機相兼存在，多繼發(fā)于多種慢性病、各類中風病，并貫穿于疾病的始終，因而瘀血作為病因病機致病具有普遍性。在各類藥物治療中，活血化瘀類藥物在現代中風病的治療中起到了非常重要的作用。其中，最常見的幾類藥物配比是活血化瘀藥與補虛藥，活血化瘀藥與祛邪藥的配伍規(guī)律。使用頻率排在前五位的活血化瘀藥物依次是當歸、川芎、丹參、桃仁、紅花，尤其在老年病人中，用藥多由扶正益氣的黃芪和活血化瘀的紅花、桃仁、赤芍、地龍、川芎、當歸組成，共奏益氣活血化瘀之功[17]。

5 總結

王清任是張仲景瘀血理論的集大成者。仲景開創(chuàng)了瘀血辨證論治的先河，并立法處方，為后世醫(yī)家研究瘀血的相關理論提供了基礎。受啟發(fā)之下，王清任豐富了瘀血致病的因機癥治，對活血化瘀有了新的見解和認識，確立了益氣活血法則?！熬貌《囵觥薄肮植《囵觥睂τ谝恍┮呻y雜癥仍可用活血化瘀、益氣活血的學術思想來思考、辨析。仲景、清任所創(chuàng)方劑，用藥得當、配伍嚴謹、隨癥加減、應用靈活，臨床使用廣泛且效果良好，值得我輩認真借鑒、學習！