許方造，王艮存

龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325000

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的一類損傷，約占肩關(guān)節(jié)損傷的9%～12%[1-3]，患者通常表現(xiàn)為患側(cè)局部的疼痛、腫脹及壓痛，并且伴有肩關(guān)節(jié)前后屈伸活動受限。臨床診療中，肩鎖關(guān)節(jié)脫位往往采用Tossy分型[4]，其中I-II型脫位可予保守治療，當(dāng)患者疼痛緩解后可行早期的功能康復(fù)鍛煉。但對于Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者來說，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，需行手術(shù)治療。急性的肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方法一般分為兩大類，一類是內(nèi)固定，另一類為韌帶的修復(fù)與重建。在眾多的手術(shù)方式中，肩鎖關(guān)節(jié)的鉤鋼板內(nèi)固定因其操作簡單、療效確切并且允許患者早期行康復(fù)鍛煉而應(yīng)用廣泛[5-6]。

目前認(rèn)為鉤鋼板的取出有利于肩關(guān)節(jié)功能及患者日常生活的改善，然而臨床上對于肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨鉤鋼板的取出時間一直存在爭議。部分患者行鉤鋼板固定后合并并發(fā)癥，其中以肩關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛最為常見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，此類患者盡早取出內(nèi)固定癥狀能夠獲得明顯的改善[7-8]。此前文獻(xiàn)鮮少就肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板取出時間以及內(nèi)固定拆除前后患者的功能進(jìn)行分析，因此筆者設(shè)計本研究，探討不同肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板取出時間對于治療效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧分析2017年1月至2019年12月期間在龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院接受治療且符合納排標(biāo)準(zhǔn)的32例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，其中男17例，女15例，年齡18～65（46.3±10.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Tossy分型為III型的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；②創(chuàng)傷不超過14 d；③既往無肩部外傷及手術(shù)史；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Tossy分型為I和II型患者；②合并同側(cè)肢體其他部位骨折患者。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后患者取沙灘椅位，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)肩部作長約8 cm的橫行切口，逐層剝離，充分顯露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)。用血管鉗分離肩峰部位的軟組織并探查患者肩鎖關(guān)節(jié)的脫位情況，將AO公司的鎖骨鉤鋼板預(yù)折彎后插入至肩鎖關(guān)節(jié)后方，使鋼板的鉤部與肩峰下緣緊貼，再于釘孔置入配套螺釘，固定后評估肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況。必要時修復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，術(shù)畢0.9%氯化鈉溶液沖洗手術(shù)區(qū)域并逐層縫合切口。三角巾懸吊患肢，術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者行被動外展及外旋鍛煉，術(shù)后2周患肩達(dá)到外展90°，后過渡至主動鍛煉，3周后可以進(jìn)行日?；顒印?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪，記錄患者內(nèi)固定拆除時間，并且于內(nèi)固定拆除前后分別評估患者的疼痛狀況、肩關(guān)節(jié)功能情況。影像學(xué)中測量術(shù)后折彎后鉤鋼板的鉤板角度（angle of hook and plate, AHP），以及內(nèi)固定拆除前后喙鎖關(guān)節(jié)距離（coracoclavicular distance, CCD）的改變[9]。AHP為分別做一條平行于板體和鎖骨鉤的線，兩條線交叉后形成的角度，見圖1；CCD測量方法為喙突上緣與鎖骨下皮質(zhì)之間的距離，見圖2。所有測量均在我院PACS影像系統(tǒng)中完成，并由2名未參與本研究的影像科人員獨立測量2次，最終取4次測量的平均值統(tǒng)計分析。

圖1 術(shù)后折彎后鉤鋼板的AHP測量

圖2 內(nèi)固定拆除前后CCD的測量

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 本研究所有數(shù)據(jù)處理均由SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究32例患者均在我院完成初次內(nèi)固定植入手術(shù)、術(shù)后定期隨訪及內(nèi)固定拆除手術(shù)。根據(jù)患者內(nèi)固定是否在術(shù)后半年內(nèi)拆除，將患者分為半年內(nèi)拆除組及半年以上拆除組，兩組患者的年齡、性別、受傷側(cè)別以及受傷原因等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。半年內(nèi)拆除組平均內(nèi)固定拆除時間與半年以上拆除組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），并且相應(yīng)的半年以上拆除組患者隨訪時間更長。見表1。

表1 半年內(nèi)拆除組及半年以上拆除組一般資料比較

本研究隨訪數(shù)據(jù)提示兩組患者術(shù)中鋼板折彎后的鉤板角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。半年內(nèi)拆除組鋼板拆除前患者的VAS疼痛評分明顯高于半年以上拆除組（P＜0.001），但在鋼板拆除后，兩組患者VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.685）。與此同時，半年內(nèi)拆除組鋼板拆除前患者的肩關(guān)節(jié)功能評分顯著低于半年以上拆除組（P=0.002），不過，當(dāng)鋼板拆除后，兩組患者的功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.775）。兩組患者在內(nèi)固定拆除后，喙鎖關(guān)節(jié)間隙的增寬距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.442）。見表2。兩組患者內(nèi)固定拆除后均未發(fā)生再次肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

表2 半年內(nèi)拆除組及半年以上拆除組功能及影像學(xué)資料對比

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的目的為恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以此獲得能夠正?；顒忧覠o痛的肩關(guān)節(jié)[10-11]。此前的文獻(xiàn)報道，肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)式較多，如肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定、喙突鎖骨間內(nèi)固定、鎖骨遠(yuǎn)端切除以及動力肌肉移位 等[12-14]。其中鉤鋼板固定既能保持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能，還有利于肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶及關(guān)節(jié)囊在微小的運動狀態(tài)下修復(fù)。此外利用鉤鋼板行肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)操作便捷，術(shù)中損傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，近年來逐漸成為此類損傷的首選[14-16]。然而鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者也有可能合并各類并發(fā)癥，其中肩部的疼痛、異物不適感以及功能活動障礙最常見[10，17-18]。何志敏等[19]認(rèn)為術(shù)后局部血腫、疼痛和不適感與鉤鋼板尖鉤在局部摩擦有關(guān)，并且內(nèi)固定物拆除后上述癥狀能得到明顯改善。對于肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板的取出時間此前一直存在爭議。JAFARY等[20]研究了患者在使用鉤鋼板治療超過5個月后的臨床結(jié)果，認(rèn)為鋼板長期存在的情況下，肩關(guān)節(jié)功能評分較低的同時部分患者可能合并局部骨溶解在內(nèi)的并發(fā)癥。饒磊等[21]通過比較肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板取出前后的肩關(guān)節(jié)功能各項評分后建議術(shù)后8～12個月取出內(nèi)固定。徐杰等[7]認(rèn)為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶愈合修復(fù)僅需4個月左右，建議患者術(shù)后避免劇烈運動及重體力勞動，早期取出內(nèi)固定物，以利于患者的功能恢復(fù)，但韓綱等[22]認(rèn)為過早取出內(nèi)固定存在著肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位的風(fēng)險。

由于個體肩關(guān)節(jié)解剖形態(tài)不盡相同，目前肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板的角度和設(shè)計統(tǒng)一，不適合個體肩關(guān)節(jié)形態(tài)的變異和解剖差異，這就需要外科醫(yī)師根據(jù)個體情況對鉤鋼板進(jìn)行預(yù)彎，以達(dá)到適宜的固定效果。XU等[9]通過對54例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的AHP及術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計分析后認(rèn)為，不同角度鉤鋼板治療效果有顯著差異，臨床治療時，AHP應(yīng)盡可能控制在0～40°范圍內(nèi)。本研究兩組患者的AHP均在此范圍內(nèi)，同時兩組AHP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此兩組數(shù)據(jù)具有可比性。本研究的數(shù)據(jù)提示鋼板半年內(nèi)拆除組患者在鋼板拆除前疼痛評分顯著高于對照組，肩關(guān)節(jié)功能評分顯著低于對照組，然而在鋼板拆除后兩組患者在疼痛及功能評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與此前文獻(xiàn)[23]報道一致。同時這也反映了部分患者術(shù)后存在疼痛、異物感不適及功能受限等情況，存在早期拆除內(nèi)固定的訴求，并且本研究患者早期內(nèi)固定拆除后，對于此類癥狀有明顯改善，提高了患者的生活質(zhì)量。此前提到，過早取出內(nèi)固定存在著肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位的風(fēng)險，蔣海艦[15]報道鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是利用了鎖骨鉤鋼板對鎖骨遠(yuǎn)端向下的加壓作用，可以很好地使肩周韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)恢復(fù)至正常水平，無需刻意修復(fù)喙鎖及肩鎖韌帶。本研究測量了兩組患者拆除鋼板前后喙鎖關(guān)節(jié)間隙的差值，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為兩組患者在拆除內(nèi)固定時，維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的喙鎖及肩鎖韌帶均已愈合，并且半年內(nèi)拆除內(nèi)固定組患者術(shù)后并未發(fā)生再次脫位的情況，因此半年內(nèi)拆除鉤鋼板是安全的，早期拆除內(nèi)固定并未增加術(shù)后再次脫位的風(fēng)險。

綜上所述，肩鎖關(guān)節(jié)脫位行鉤鋼板固定后，允許早期拆除內(nèi)固定，這不僅能夠改善部分合并疼痛不適及功能受限患者的癥狀，同時早期拆除內(nèi)固定并未增加肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位的風(fēng)險。