王玲玲，葛青，黃勤，葉麗萍

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院 臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000

異位靜脈曲張出血是指失代償期肝硬化并發(fā)門(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張以外的部位出血[1]，主要位于腸道，以十二指腸、結(jié)腸及直腸等多見(jiàn)，其破裂出血約占門(mén)靜脈高壓出血的5%，病死率高達(dá)40%[2]。約40%門(mén)脈高壓患者伴有直腸異位靜脈曲 張，但門(mén)脈高壓患者很少發(fā)生直腸異位靜脈曲張出血，一旦破裂出血量往往很大，甚至威脅生命。對(duì)于直腸異位靜脈曲張出血治療尚缺乏統(tǒng)一方案。本院基于多年的肝硬化失代償期伴出血內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗(yàn)，采用亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑注射成功治療2例直腸異位靜脈曲張出血患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1，男，55歲。既往乙肝后肝硬化病史20余年，首次消化道出血于2010年8月31日因嘔血入住臺(tái)州醫(yī)院，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，同期行內(nèi)鏡下套扎術(shù)。此后分別于2011年11月、2015年4月、2016年10月均因“食管胃底靜脈曲張出血”行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?、胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)。本次因“反復(fù)便血3年余、肛門(mén)口腫塊1年余”于2020年3月收住入院。3年余來(lái)間斷存在便血，量不多，每次約數(shù)毫升，色鮮紅，不與糞便混合，能自行緩解，未診治。1年余前患者發(fā)現(xiàn)肛門(mén)口腫塊，逐漸增大，同時(shí)便血量逐漸增多，患者用衛(wèi)生紙壓迫肛門(mén)口腫塊，便血能自行停止。期間曾多次就診于肛腸科，考慮患者一般情況差，無(wú)法耐受外科手術(shù)治療，建議藥物保守治療及進(jìn)一步消化科就診。本次住院前1 d再發(fā)便血，共3次，總量約100 mL，色鮮紅，含血凝塊，無(wú)嘔血。入院查體：神志清，肝病面容，結(jié)膜蒼白，心率81次/min，血壓109/45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），胸前壁可見(jiàn)蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，脾臟肋下可觸及1橫指，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性浮腫，肛門(mén)口見(jiàn)一約2.5 cm× 1.5 cm腫塊，局部表面皮膚破損及滲血，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，肛門(mén)指檢可觸及多處血管，見(jiàn)圖1a。血常規(guī)：白細(xì)胞2.3×109/L，紅細(xì)胞3.72×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板35×109/L；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶31 U/L，總膽紅素34.4 μmol/L，直接膽紅素10.9 μmol/L，白蛋白37.7 g/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間16.1 s，纖維蛋白原1.5 g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.41。胃鏡檢查提示食管、胃底靜脈曲張，紅色征（-），胃腔內(nèi)無(wú)積血；腹部CT平掃+增強(qiáng)（動(dòng)脈期、門(mén)脈期）：肝硬化，脾大，食管下段、脾靜脈、盆底及直腸靜脈曲張，腹、盆腔較多積液，見(jiàn)圖1b、圖1c、圖1d；腸鏡檢查提示直腸、乙狀結(jié)腸存在鮮紅色血液，沖洗后直腸近肛緣多發(fā)靜脈曲張，大者直徑約1.3 cm，呈迂曲隆起，紅色征（+），見(jiàn)圖1e。診斷為肛直腸異位靜脈曲張出血，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)下，下一步擬行亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑注射治療肛直腸異位靜脈曲張。

病例2，女，86歲，既往有高血壓病、室間隔基底部增厚、心功能不全I(xiàn)V級(jí)、慢性腎小球腎炎、尿毒癥，血透狀態(tài)、膽囊切除術(shù)后病史。2018年因 “腹痛”，發(fā)現(xiàn)“肝癌出血”急診行“肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)”；2019年有“消化道出血、肝性腦病”病史，當(dāng)時(shí)在外院予保守治療后好轉(zhuǎn)，病因不明。本次因“便血1 d”于2020年4月收住入院。1 d前出現(xiàn)便血，共4次，每次量約20 mL，色鮮紅，間斷含有血凝塊。入院查體：神志清，面色晦暗，心率 90次/min，血壓109/57 mmHg，胸前壁可見(jiàn)蜘蛛痣，腹膨隆，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，脾臟肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性浮腫，肛門(mén)指檢可觸及多處血管。血常規(guī)：白細(xì)胞5.7×109/L， 紅細(xì)胞3.98×1012/L，血紅蛋白101 g/L，血小板251×109/L；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 U/L，總膽紅素11.1 μmol/L， 直接膽紅素3.7 μmol/L，白蛋白30.1 g/L，肌酐 453 μmol/L，尿素16.83 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.9 s，纖維蛋白原3.2 g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.13。腹部CT平掃：右肝癌，肝硬化、脾腫大、腹水；膽囊顯示不清；兩腎明顯萎縮；直腸周?chē)o脈曲張；建議增強(qiáng)或MR檢查（合并尿毒癥，未行腹部增強(qiáng)CT檢查）。胃鏡檢查：慢性胃炎；腸鏡檢查提示直腸近肛緣多發(fā)靜脈曲張，部分呈結(jié)節(jié)狀隆起，最大者直徑約1.2 cm，紅色征（+）。診斷為直腸異位靜脈曲張出血，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)下，下一步擬行亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張。

2 治療方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查以及腸道準(zhǔn)備，考慮為門(mén)脈高壓引起的消化道出血，均予乳果糖進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，由于病例1合并食管胃底靜脈曲張，提前1 d開(kāi)始服用。術(shù)前準(zhǔn)備好器材，硬化劑（聚桂醇注射液10 mL：100 mg，西安天宇制藥有限公司）、亞甲藍(lán)注射液（2 mL:20 mg，泰州濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司）、一次性使用內(nèi)窺鏡注射針（規(guī)格型號(hào)：ATEZSZ-23×1800×25×8，常州安特爾醫(yī)療科技有限公司）、日本Olympus CF-H290電子腸鏡等。術(shù)中患者取左側(cè)臥位，并在清醒狀態(tài)下行內(nèi)鏡下治療。①?zèng)_洗腸道及觀察病灶：在腸鏡直視下充分沖洗腸道后戴好透明帽，仔細(xì)觀察直腸異位靜脈曲張情況，尋找出血責(zé)任病灶，預(yù)估分幾點(diǎn)注射。②抽取亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑：用10 mL注射器抽取8 mL硬化劑，同時(shí)抽取亞甲藍(lán)注射液的量大約為注射器乳頭，充分混合，分幾點(diǎn)注射需同上抽取。③排氣：配有亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑的注射器及一次性使用內(nèi)窺鏡注射針在治療前均需排盡空氣。④進(jìn)針：一次性使用內(nèi)窺鏡注射針在進(jìn)針時(shí)，注射器尾部要抬高，同時(shí)緩慢均速地注射亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑，每次注射劑量根據(jù)曲張靜脈的程度而定，一般為6～8 mL，見(jiàn)圖1f、圖1g。⑤出針：出針緩慢，并用鏡子的頭端壓迫針尖的注射點(diǎn)，以防繼發(fā)注射針眼出血。

3 治療結(jié)果

手術(shù)當(dāng)天進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后第1天半流無(wú)渣飲食，保持大便通暢，必要時(shí)需予乳果糖通便治療，藥物治療上均予生長(zhǎng)抑素8 mg/h降低門(mén)脈壓力，病例1因合并肛靜脈曲張，故外用貝復(fù)濟(jì)（外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子）促進(jìn)表皮黏膜修復(fù)，馬應(yīng)龍痔瘡膏潤(rùn)滑表面皮膚，減少兩側(cè)臀部皮膚摩擦。術(shù)后觀察5～7 d，無(wú)再發(fā)消化道出血，即可出院。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)診，肛靜脈曲張團(tuán)塊約1.8 cm× 1.0 cm，表面張力較前減低，見(jiàn)圖1h。術(shù)后17個(gè)月門(mén)診復(fù)診，肛門(mén)口見(jiàn)肛靜脈曲張團(tuán)塊較前明顯縮小，約0.4 cm×0.8 cm，表面無(wú)張力及滲血，見(jiàn)圖1i；腸鏡提示直腸近肛緣2條靜脈曲張，直徑最大約0.6 cm， 局部表面白色瘢痕形成，紅色征（-），見(jiàn)圖1j。2021年9月復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.4×109/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白96 g/L，血小板56×109/L。病例2隨訪15個(gè)月，2021年8月復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.6×109/L，紅細(xì)胞3.6×1012/L，血紅蛋白109 g/L， 血小板156×109/L；因合并肝癌，尿毒癥血透狀態(tài)，未再發(fā)便血，拒絕復(fù)查腸鏡。

圖1 病例1診斷、治療及隨訪過(guò)程

4 討論

肝內(nèi)、外門(mén)靜脈壓力增高以及手術(shù)造成的腸管和腹壁、其他結(jié)構(gòu)粘連形成的門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成是異位靜脈曲張的根本原因。直腸異位靜脈曲張出血一般起病急，出血量大，肝硬化失代償期，肝功能儲(chǔ)備差，病情危重，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。其診斷主要依靠腹部CT、選擇性血管造影、MRI、電子腸鏡等。直腸異位靜脈曲張腸鏡下表現(xiàn)：直腸近肛緣可見(jiàn)多處粗大、彎曲的曲張靜脈，呈直線型、蛇形迂曲隆起、串珠狀或者結(jié)節(jié)狀；腹部增強(qiáng)CT、選擇性血管造影檢查有肝硬化、脾大表現(xiàn)，直腸周?chē)o脈明顯曲張，在門(mén)脈期造影劑完全充盈，血管造影可見(jiàn)直腸異常血管團(tuán)在門(mén)脈期強(qiáng)化明顯。但內(nèi)痔與直腸異位靜脈曲張表現(xiàn)是截然不同的。內(nèi)痔行肛門(mén)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)齒狀線上方痔核形成，脫垂內(nèi)痔表現(xiàn)為肛緣處深粉色發(fā)亮腫塊，時(shí)有壓痛；腹部影像學(xué)以及血管造影等檢查無(wú)肝硬化表現(xiàn)，在門(mén)脈期未見(jiàn)異常強(qiáng)化血管團(tuán)。本組2例均完成腹部影像學(xué)檢查，表現(xiàn)為肝硬化、脾大、直腸周?chē)o脈曲張，病例1存在肛門(mén)口腫塊，結(jié)合增強(qiáng)CT考慮為曲張靜脈團(tuán)；內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為直腸近肛緣多發(fā)靜脈曲張，曲張靜脈直徑粗、部位長(zhǎng)，故病例1診斷為肛直腸異位靜脈曲張，病例2診斷為直腸異位靜脈曲張。

目前對(duì)于直腸異位靜脈曲張的治療尚未規(guī)范統(tǒng)一[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益發(fā)展，內(nèi)鏡治療是各系統(tǒng)領(lǐng)域發(fā)展的熱門(mén)方向[4]。內(nèi)鏡檢查或治療失敗后，可行介入治療[5]，而外科手術(shù)僅作為一種挽救性治療措施，主要是因?yàn)橥饪剖中g(shù)治療存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、再出血率高和死亡率高等缺點(diǎn)[6]，而內(nèi)鏡下治療可迅速定位、定點(diǎn)，創(chuàng)傷小、療效確切而成為首選[7]。故內(nèi)鏡治療是被認(rèn)為一線的診療方案，尤其是在需要急診處理的情況下，內(nèi)鏡治療比介入及外科手術(shù)更為簡(jiǎn)單快捷，也可以重復(fù)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療[8]。

內(nèi)鏡下治療直腸異位靜脈曲張出血的方法包括內(nèi)鏡下止血夾直接夾閉、內(nèi)鏡下套扎術(shù)、組織膠注射術(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)。內(nèi)鏡下止血夾直接夾閉治療直腸異位靜脈出血的研究較少，目前總體療效欠佳[9]。由于直腸管壁薄、靜脈側(cè)支循環(huán)豐富，且直腸異位靜脈曲張的直徑常超過(guò)1 cm，采用內(nèi)鏡下套扎需多次序貫治療、不治療供血血管，且術(shù)后遲發(fā)性出血概率高[10]，故直腸異位靜脈曲張出血不首選套扎。YAMANAKA等[11]分別應(yīng)用內(nèi)鏡下注射硬化劑成功治療十二指腸及直腸異位靜脈曲張出血患者，SATO等[12]報(bào)道了內(nèi)鏡下注射組織膠、套扎治療直腸異位靜脈曲張破裂出血，回顧性分析了內(nèi)鏡下注射硬化劑與內(nèi)鏡下注射組織膠、套扎治療直腸異位靜脈曲出血，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下注射硬化劑復(fù)發(fā)率較低。靜脈注射硬化劑后可快速聚合和硬化作用，使曲張靜脈周?chē)w維化，壓迫、阻塞曲張靜脈，達(dá)到有效、快速地止血目的，但要保證硬化劑精準(zhǔn)注入目標(biāo)血管，否則會(huì)形成內(nèi)鏡治療相關(guān)性潰瘍、遲發(fā)性出血、穿孔及狹窄等并發(fā)癥。亞甲藍(lán)是一種化學(xué)指示劑，與亞甲藍(lán)混合可起到顯色作用。本例采用亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張，一是可以確保注射針在血管內(nèi)；二是可以顯示硬化劑在曲張靜脈地走行，使得治療視野更清楚；三是可以協(xié)助判斷硬化劑的使用劑量。

本組2例患者均行藥物治療效果不佳，告知風(fēng)險(xiǎn)后采用內(nèi)鏡下亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張出血，手術(shù)順利，術(shù)后未出現(xiàn)腸穿孔、異位栓塞等重大并發(fā)癥。病例1在注射過(guò)程中未保持注射針尾部一定的壓力，注射針滑出繼發(fā)針眼出血，故術(shù)中臨時(shí)予鈦夾夾閉，術(shù)后出現(xiàn)排便肛周疼痛，予馬應(yīng)龍痔瘡膏潤(rùn)滑表面皮膚。病例2在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。治療后隨訪15～17個(gè)月，均未再發(fā)便血；復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白較前升高。病例1肛門(mén)口曲張靜脈團(tuán)，術(shù)后隨訪肛門(mén)口腫塊明顯縮小以及張力減低，復(fù)查腸鏡提示直腸異位靜脈曲張直徑較前明顯變小，紅色征轉(zhuǎn)陰；病例2患者拒絕復(fù)查腸鏡，但未再發(fā)便血，臨床上考慮治療有效。

相對(duì)于食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡治療，直腸異位靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療存在諸多困難。由于存在消化道大出血，患者無(wú)法有效地行腸道準(zhǔn)備，腸道清潔度差，術(shù)后易繼發(fā)感染；直腸管壁薄、靜脈側(cè)支循環(huán)豐富、曲張靜脈直徑粗、部位長(zhǎng)、門(mén)脈壓力高，其在內(nèi)鏡下的治療還是有別于食管胃底靜脈曲張?？偨Y(jié)本組治療經(jīng)驗(yàn)：①腸道準(zhǔn)備：由于直腸異位靜脈曲張患者往往合并食管胃底靜脈曲張，故腸道準(zhǔn)備中應(yīng)避免服用強(qiáng)刺激性瀉藥，建議服用乳果糖等緩瀉性藥物；適當(dāng)延長(zhǎng)腸道準(zhǔn)備時(shí)間，盡量避免灌腸、開(kāi)塞露塞肛等，以免造成人為的二次血管損傷。②一次性使用內(nèi)窺鏡注射針的規(guī)格選擇：由于直腸異位靜脈曲張的黏膜層較食管胃底靜脈曲張厚，故2例患者均選用了8 mm長(zhǎng)的內(nèi)窺鏡注射針，針號(hào)25G，而食管胃底靜脈曲張的一次性使用內(nèi)窺鏡注射針一般選用針長(zhǎng)4～6 mm，針號(hào)22G。③注射亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑過(guò)程中的注意事項(xiàng)：注射前，在內(nèi)鏡下充分沖洗腸道糞渣，以防繼發(fā)血行感染；注射針、一次性 使用內(nèi)窺鏡注射針要充分排氣，確保用藥劑量精準(zhǔn)及預(yù)防空氣栓塞。注射中，在注射針進(jìn)入曲張靜脈時(shí)，要抬高注射器的尾部，同時(shí)注射器的尾部要保證一定的壓力，以防因門(mén)脈壓力過(guò)高使注射針?lè)磸棌亩鴮?dǎo)致注射針眼繼發(fā)出血、注射失敗、硬化劑浪費(fèi)、治療內(nèi)鏡鉗道堵塞。本組病例1患者因在注射過(guò)程中未保持注射針尾部一定壓力，繼發(fā)針眼出血，予鈦夾夾閉針眼后繼續(xù)行亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑注射。

直腸異位靜脈曲張出血較為罕見(jiàn)，出血量大，病情危重，腸鏡、腹部CT、選擇性血管造影等檢查是診斷直腸異位靜脈曲張出血的主要方法，內(nèi)鏡下治療為首選。通過(guò)2例直腸異位靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)后隨訪結(jié)果，內(nèi)鏡下亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張出血是安全和有效的。