方冠，毛瑞波，暨玲

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，浙江 溫州 325015

黑色素瘤主要來(lái)源于神經(jīng)嵴細(xì)胞，是多見于皮膚起源的高度惡性腫瘤，其他部位較少見[1]。原發(fā)性消化道惡性黑素瘤較罕見，多數(shù)為轉(zhuǎn)移性，臨床表現(xiàn)類似于其他消化道腫瘤，容易導(dǎo)致漏診或誤診。在我國(guó)原發(fā)性消化道黑色素瘤中，以直腸肛管最為多見，占64.74%[2]，其中齒狀線附近最為多發(fā)，可能與齒狀線附近有大量黑色素細(xì)胞有關(guān)。另外齒狀線區(qū)域具有豐富的血供及淋巴組織，這也導(dǎo)致了直腸肛管惡性黑色素瘤具有極強(qiáng)的侵襲性及轉(zhuǎn)移性，易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于該病的診治十分重要，現(xiàn)將溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例直腸惡性黑色素瘤伴胃轉(zhuǎn)移患者的臨床情況、組織學(xué)形態(tài)、免疫類型報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女性，67歲，既往體健。2018年4月因肛門內(nèi)腫物脫出6個(gè)月，加重伴便血3個(gè)月就診。入院查體：神志清，體溫：37 ℃，心率：88次/min，血壓：125/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸：20次/min， 皮膚、黏膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。心臟及肺部聽診無(wú)殊。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。專科查體：肛門外觀平整，截石位肛管直腸5點(diǎn)處可及約3 cm×3 cm腫塊，腫塊下緣距肛門3 cm，上緣距肛門6 cm，質(zhì)中，可推動(dòng)。指套無(wú)血跡。2018年4月16日入院后檢查顯示，癌胚抗原為2.9 μg/L，糖類抗原125為16.0 U/mL，甲胎蛋白為1.75 ng/mL，糖類抗原153為4.6 U/mL，糖類抗原19-9為6.6 U/mL。胸部CT檢查顯示：兩肺上葉散在肺氣腫伴肺大皰形成，兩肺散在慢性炎癥。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)B超檢查顯示：兩側(cè)腹股溝區(qū)見淋巴結(jié)回聲。腹部CT檢查提示，雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)，右腎小鈣化灶，右中肺及左上肺感染灶。胃鏡檢查顯示：慢性非萎縮性胃炎，伴糜爛，胃底黏膜下隆起（見圖1A）。腸鏡提示直腸腫瘤（惡性黑色素瘤待排），見圖1B；病理檢查顯示：“直腸”小細(xì)胞惡性腫瘤，首先考慮惡性黑色素瘤。補(bǔ)充報(bào)告表明：“直腸”結(jié)合組織學(xué)圖像及免疫組化結(jié)果，符合惡性黑色素瘤（見圖2A）。2018年4月25 日，病理檢查顯示:結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化（見圖2B、圖2C），“胃竇隆起”符合惡性黑色素瘤；“胃竇糜爛”符合胃竇黏膜慢性炎癥，HP（-）?；颊呒韧鶡o(wú)黑痣切除史，全身其他部位未找到原發(fā)病灶，直腸病灶為單發(fā)性，體積較大，兩側(cè)腹股溝區(qū)B超可探及多發(fā)淋巴回聲，符合直腸肛管惡性黑色素瘤淋巴轉(zhuǎn)移途徑。胃底病灶小，胃鏡病理腫瘤細(xì)胞形態(tài)與腸鏡結(jié)果相似，故診斷為直腸惡性黑色素瘤、胃轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤、 （雙）腹股溝區(qū)淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤?；颊呔芙^進(jìn)一步化療等治療方法而回家休養(yǎng)，電話隨訪顯示患者于2019年6月死亡。

圖1 患者入院后胃鏡和腸鏡檢查結(jié)果

圖2 患者腸鏡和胃鏡下病理活檢組織的免疫組化染色結(jié)果（×100）

2 討論

黑色素瘤是臨床較為常見的惡性腫瘤，目前根據(jù)發(fā)生部位的不同分為皮膚型及黏膜型兩大類[3]?，F(xiàn)研究認(rèn)為直腸肛管惡性黑色素瘤約占直腸肛管惡性腫瘤的0.05%[4]，主要以便血為主要表現(xiàn)，其他非特異癥狀包括局部疼痛、肛門周圍皮膚瘙癢、里急后重、肛門腫塊脫出、排便習(xí)慣及大便性狀改變等。大多數(shù)的直腸肛管黑色素瘤均發(fā)生在距肛緣5 cm以內(nèi)[5]，因此直腸指檢非常必要。觸及腫塊后還需及時(shí)行肛門鏡或腸鏡檢查取病理活檢。

胃腸道惡性黑色素瘤患者中有50%左右的腫瘤病灶有不同程度的色素沉著[6]。胃腸道腫瘤病灶表現(xiàn)伴有藍(lán)紫色、黑色等外觀時(shí)就要考慮黑色素瘤的可能。該患者行胃腸鏡檢查時(shí)均可見到病灶表面黑色素沉著。惡性黑色素瘤較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，淋巴及血運(yùn)轉(zhuǎn)移多見，血運(yùn)轉(zhuǎn)移多以肝、肺等處多見。胃部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶較少見，確診率僅為2%[7-8]。本例患者完善胸腹部CT檢查未見明顯肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，但在行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃底部一表面有黑點(diǎn)的隆起型小病灶，后病理及免疫組化證實(shí)形態(tài)與直腸病灶相契合，故診斷為胃繼發(fā)惡性黑色素瘤。胃轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移部位以胃體、胃底多見，本例發(fā)生于胃底處。

黑色素瘤的確診需要依據(jù)病理檢查及免疫組化染色。黑色素瘤鏡下表現(xiàn)為腫瘤的多樣細(xì)胞形態(tài)和多樣性排列，細(xì)胞可含有多少不一的黑色素顆粒。少數(shù)病例難以找到黑色素，因此免疫組化對(duì)診斷惡性黑色素瘤有不可替代的意義。波形蛋白、S-100、HMB45和Melan A、SOX 10、CD117、酪氨酸酶等是目前常用于診斷黑色素瘤的陽(yáng)性標(biāo)志物[9]。有研究表明SOX 10表達(dá)陽(yáng)性率高于S-100、HMB45，可用于黑色素瘤及非黑色素瘤的鑒別診斷，而CD117則可作為鑒別黑色素來(lái)源腫瘤良惡性的重要標(biāo)志[10]。

惡性黑色素瘤治療以手術(shù)切除為主，以化療及免疫治療為輔。部分中晚期患者通過(guò)CTAL-4單抗、PD-1/PD-L1單抗的治療延長(zhǎng)了生存時(shí)間，因此免疫治療成了惡性黑色素瘤治療的重要組成部分。另外有研究表明靶向藥物如BRAF抑制劑等也在治療上取得不錯(cuò)的效果[11-12]?？偟膩?lái)說(shuō)，惡性黑色素瘤惡性程度高，臨床誤診率高，預(yù)后差。