吳慧蕾，李章平，周少余，楊晨斌

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 圖書館（期刊社），浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育學(xué)院，浙江 溫州 325035

定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策是增強我國基層醫(yī)療衛(wèi)生可及性、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要舉措。2010年，國家發(fā)展和改革委員會等五部委聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，啟動實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，定向醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，享受免除學(xué)費、免繳住宿費、享受補助生活費，畢業(yè)后服從安排到指定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)至少6年[1]。其中，定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的學(xué)業(yè)成績和履約情況是其培養(yǎng)質(zhì)量和數(shù)量的重要指標，也是破解定向醫(yī)學(xué)生能否“下得去、用得上、留得住”的關(guān)鍵。

溫州醫(yī)科大學(xué)自2010年開始招收定向全科醫(yī)學(xué)生，已經(jīng)培養(yǎng)了10屆1 800余名定向醫(yī)學(xué)生，成為浙江省最大的基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)基地，招收的定向醫(yī)學(xué)生來自浙江省11個地市和69個縣（市、區(qū)）。本研究以浙江省定向醫(yī)學(xué)生為研究對象，調(diào)查分析地方就業(yè)安置政策對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績、履約情況的影響及發(fā)生機制，為進一步完善定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)使用政策提供可借鑒的信息。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及樣本情況 本研究追蹤調(diào)查了溫州醫(yī)科大學(xué)2018—2020屆1 090名農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（以下簡稱定向醫(yī)學(xué)生）的學(xué)業(yè)成績和履約情況，使用的數(shù)據(jù)主要來自學(xué)校學(xué)工部門、教務(wù)部門及各地衛(wèi)生健康局。樣本基本特征如下：1 090名畢業(yè)生均來自浙江省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，為5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（定向全科方向），其中2018屆畢業(yè)生369人，2019屆畢業(yè)生377人，2020屆畢業(yè)生344人。

本研究同時運用內(nèi)容分析法，對來自浙江省56個縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局的定向委培合同（協(xié)議）進行文本分析，提取出經(jīng)濟補助金額、經(jīng)濟補助領(lǐng)取方式、工作分配方式、編制情況、違約金、誠信檔案6個共同條款，依據(jù)教育政策激勵理論中教育與激勵密不可分，教育政策激勵中主要有正激勵和負激勵兩種類型[2]，將地方就業(yè)安置政策分為正激勵條款和負激勵條款。見表1。

表1 浙江省定向醫(yī)學(xué)生地方就業(yè)安置政策正負激勵條款

1.2 變量選取與處理

1.2.1 因變量：定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)成績、履約情況作為本研究的因變量。學(xué)業(yè)成績是衡量定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標，采用大一到大四期間的學(xué)分加權(quán)平均分，即課程實際考分×課程學(xué)分/課程總學(xué)分。履約情況是指定向醫(yī)學(xué)生在本科畢業(yè)后，是否按照入學(xué)前與當?shù)匦l(wèi)生健康局簽訂的就業(yè)協(xié)議履約，是一個虛擬變量。

1.2.2 自變量：地方就業(yè)安置政策作為本研究的自變量，分為正激勵條款和負激勵條款。正激勵條款包括經(jīng)濟補助金額、經(jīng)濟補助領(lǐng)取方式、工作分配方式、編制情況，賦值為1的有正激勵效果，賦值為0的無正激勵效果。負激勵條款包括違約金、誠信檔案，賦值為1的有負激勵效果，賦值為0的無負激勵效果。

1.2.3 控制變量：為了更好地解釋地方就業(yè)安置政策正負激勵條款及各條款中包含的因素對定向醫(yī)學(xué)生在校表現(xiàn)的影響和預(yù)測效應(yīng)，本研究將性別、生源及家庭經(jīng)濟情況等不可控因素作為控制變量處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，學(xué)業(yè)成績組間比較采用獨立樣本t檢驗；履約情況組間比較采用χ2檢驗；地方就業(yè)安置政策中正負激勵各條款對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績、履約情況的影響和預(yù)測效應(yīng)采用分層回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定向醫(yī)學(xué)生總體情況 2018—2020屆定向醫(yī)學(xué)生男538人（占49.4%），女552人（占50.6%）；城市生源396人（占36.3%），農(nóng)村生源694人（占63.7%）；貧困生246人（占22.6%），非貧困生844人（占77.4%）。學(xué)業(yè)成績均值為75.61分，993人按照定向培養(yǎng)合同如期履約（占91.0%）。見表2。

2.2 不同因素定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績和履約情況的比較 女生、農(nóng)村生源學(xué)生、貧困生學(xué)業(yè)成績均高于男生、城市生源學(xué)生和非貧困生，有參考在校表現(xiàn)分配工作單位的學(xué)生學(xué)業(yè)成績顯著高于不參考在校表現(xiàn)的學(xué)生，不提供事業(yè)單位編制的學(xué)生學(xué)業(yè)成績高于提供事業(yè)單位編制的學(xué)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在補助金、補助領(lǐng)取方式、違約金、誠信檔案因素上定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在性別、生源地、是否貧困生、補助金和違約金金額、是否參考在校表現(xiàn)分配工作、編制情況和是否有誠信檔案因素上，定向醫(yī)學(xué)生的履約情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績和履約情況的比較（n=1 090）

2.3 地方就業(yè)安置政策對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績的分層回歸分析 為進一步分析地方就業(yè)安置政策對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績的影響，以學(xué)業(yè)成績?yōu)橐蜃兞?，以地方就業(yè)安置政策正負激勵各條款為自變量做分層回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，性別、城鄉(xiāng)生源、家庭經(jīng)濟情況對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績均有顯著影響，女生的成績比男生好，農(nóng)村生源和家庭經(jīng)濟困難的學(xué)生能取得更好的學(xué)業(yè)成績。在控制了性別、生源、家庭經(jīng)濟情況變量后，地方就業(yè)政策中的正激勵條款對學(xué)業(yè)成績解釋量上升（ΔR2= 0.136），其中定向分配方式參考在校表現(xiàn)對學(xué)生學(xué)業(yè)成績產(chǎn)生顯著正向影響（P＜0.05），提供編制對學(xué)業(yè)成績產(chǎn)生顯著負向影響（P＜0.05）。見表4。

表2 定向醫(yī)學(xué)生總體情況和變量賦值（n=1 090）

表4 地方就業(yè)政策對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績的分層回歸結(jié)果

2.4 地方就業(yè)安置政策對定向醫(yī)學(xué)生履約情況的回歸分析 以履約情況為因變量，以地方就業(yè)安置政策正負激勵各條款為自變量做分層回歸分析。結(jié)果顯示，生源和性別對履約情況有顯著影響，農(nóng)村生源能正向預(yù)測履約成績（P＜0.05）。在控制了性別、生源、家庭經(jīng)濟情況變量后，地方就業(yè)政策的負激勵中，誠信檔案因素對履約情況有顯著正向影響（P＜0.05），其余地方就業(yè)政策中的各因素對履約情況無顯著影響。見表5。

表5 地方就業(yè)政策對定向醫(yī)學(xué)生履約情況的分層回歸結(jié)果

3 討論

3.1 定向醫(yī)學(xué)生履約情況在生源上呈現(xiàn)出明顯的群體差異 研究發(fā)現(xiàn)，來自農(nóng)村的定向醫(yī)學(xué)生不僅在數(shù)量上比來自城市的學(xué)生多，且農(nóng)村生源的學(xué)生履約率更高，回歸分析進一步表明，農(nóng)村生源對定向醫(yī)學(xué)生履約有顯著正向影響。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，四川、山東、陜西等省農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿和履約情況均高于城市學(xué)生[3-5]。有研究綜合國內(nèi)外基層醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗，提出定向培養(yǎng)政策必須強化對生源地的限制，只有那些來自家鄉(xiāng)又回到家鄉(xiāng)，起點相對低、實用性強和受政府資助的醫(yī)學(xué)生，才能達到“下得去、用得上、留得住”的培養(yǎng)目標[6]?？梢哉f，定向培養(yǎng)政策同時也是一項就業(yè)政策，之所以能吸引更多農(nóng)村學(xué)生報考、留住更多農(nóng)村學(xué)生履約，背后蘊含的是農(nóng)村家庭對子女向上社會流動的認知邏輯和期待[7]。

續(xù)表3

為進一步提高定向醫(yī)學(xué)生的履約率，確保定向培養(yǎng)政策取得實效，在制定定向醫(yī)學(xué)生招生政策時，政府和地方衛(wèi)健部門要加強同高校的協(xié)同培養(yǎng)，最大程度實現(xiàn)生源本地化、農(nóng)村化。具體來說，一是在招生時要精準鎖定以農(nóng)村生源為主的目標群體，通過前期定點調(diào)研，為農(nóng)村地區(qū)設(shè)置科學(xué)合理的空編空崗，做到精準招生[8]。二是加大定向培養(yǎng)政策在農(nóng)村地區(qū)的宣傳力度，以校友招生宣傳、政府政策宣講等形式，吸引更多優(yōu)質(zhì)農(nóng)村生源。

3.2 發(fā)揮好誠信檔案在定向生履約中的約束作用 研究表明，違約金的多少對定向醫(yī)學(xué)生履約情況無顯著影響，違約后計入誠信檔案不準報考公務(wù)員及事業(yè)單位的規(guī)定，對學(xué)生履約情況有正向影響但效應(yīng)量值較小（ΔR2=0.03）。一方面，意味著嚴格執(zhí)行這一規(guī)定的地區(qū)，定向生的畢業(yè)履約率更高，“違約后，計入誠信檔案不能考公務(wù)員進入政府和事業(yè)單位，對定向生來說是最具有約束力的條款”[6]。在政策制定時，要充分發(fā)揮誠信檔案在定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)履約中的剛性作用。2019年10月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》，明確指出要加強違約定向醫(yī)學(xué)生誠信管理，“將違約記錄作為全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等行政事業(yè)單位工作人員公開招錄（招聘）的個人誠信評價的重要依據(jù)”。政府部門同時加大誠信檔案平臺的建設(shè)，充分利用大數(shù)據(jù)平臺，打通學(xué)校和社會的人事信息溝通渠道，共享定向醫(yī)學(xué)生誠信信息[9]。另一方面，要看到誠信檔案對學(xué)生個體發(fā)展的約束作用，做好誠信履約的柔性教育。高校要加強定向醫(yī)學(xué)生誠信教育，通過思政課程、第二課堂、基層實踐等，積極引導(dǎo)學(xué)生樹立正確職業(yè)觀，培養(yǎng)基層服務(wù)情懷。

3.3 定向分配引入競爭機制提高學(xué)生學(xué)業(yè)成績 研究發(fā)現(xiàn)，定向分配參考學(xué)生在校表現(xiàn)對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績有顯著正向影響，受到分配激勵的學(xué)生學(xué)分加權(quán)平均分比不參考學(xué)生在校表現(xiàn)的分數(shù)要高。學(xué)業(yè)困難是定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中碰到的一大現(xiàn)實問題，定向醫(yī)學(xué)生一方面享受就業(yè)保障政策，另一方面由于就業(yè)的“無選擇性”，導(dǎo)致學(xué)習(xí)動力不足，學(xué)業(yè)成績落后。有數(shù)據(jù)顯示，定向醫(yī)學(xué)班級學(xué)生的平均成績與普通臨床班級相比較差，且定向醫(yī)學(xué)班級掛科率高于普通臨床班級[10]。在定向分配時引入競爭機制，能充分激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的動力，取得更好學(xué)業(yè)成績。

保證定向醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)質(zhì)量是高校的第一使命[11]，基于上述發(fā)現(xiàn)，用人單位和高校應(yīng)注重加強對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)的管理和幫扶，充分利用定向分配這一激勵機制，引導(dǎo)學(xué)生專業(yè)發(fā)展。在實踐操作中，可以采取“先培養(yǎng)，后分配”的方式，即定向生入學(xué)前與培養(yǎng)學(xué)校和用人單位簽訂“定向協(xié)議”，但暫不確定具體基層服務(wù)單位，畢業(yè)后到戶籍所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局報道，根據(jù)學(xué)業(yè)成績或綜合成績排名，自主選擇到戶籍所在地基層醫(yī)療單位工作[12]。如浙江省部分定向生的定向協(xié)議中就已經(jīng)明確注明“乙方按期畢業(yè)后的分配，甲方將根據(jù)培養(yǎng)生在校期間的學(xué)習(xí)成績，按分數(shù)高低由定向培養(yǎng)生選擇具體工作單位”“學(xué)校成績按比例納入招工考試成績”。那么學(xué)生在校期間就會努力提高自己的學(xué)業(yè)成績，同時，學(xué)業(yè)成績良好的學(xué)生擁有一定范圍內(nèi)優(yōu)先選擇的權(quán)利，則會高質(zhì)量履約，形成定向醫(yī)學(xué)基層就業(yè)的良性循環(huán)。

綜上所述，地方就業(yè)安置政策對定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績、履約情況有影響，要強化地方就業(yè)安置政策中的正激勵作用，通過引入競爭機制，將在校表現(xiàn)與定向分配相掛鉤，主動激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，取得更好的成績。同時要發(fā)揮地方就業(yè)安置政策中誠信檔案對定向醫(yī)學(xué)生履約的作用，最終實現(xiàn)定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量和數(shù)量提高的目標。