苗靜 ，袁晨翼 ，李秋偉 ，王靜 ，王麗 ，郭麗穎 ，賈建偉 ，邊育紅

（1.天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

泄瀉是肝癌患者常見癥狀之一，甚至可作為肝癌的首發(fā)癥狀。其發(fā)生機制主要包括腫瘤細胞刺激、免疫紊亂、腸道菌群失調(diào)、腸道屏障功能受損、膽汁分泌及排泄異常等[1]?！督】抵袊?030年規(guī)劃綱要》提出：“中醫(yī)藥應發(fā)揮在重大疾病治療中的協(xié)同作用?！备伟┬篂a的防治是發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢、提高腫瘤患者生存質(zhì)量的重要協(xié)同作用靶點。

賈建偉教授從事肝病臨床診療工作三十余載，精勤不倦，倡中西醫(yī)理論互參，師古而不泥古，注重中醫(yī)藥在急危重癥中的作用，主張以黃元御一氣周流理論辨治肝癌泄瀉，現(xiàn)將賈建偉教授治療肝癌泄瀉的經(jīng)驗整理如下，以飧同道。

1 一氣周流論

清代著名醫(yī)家黃元御乃尊經(jīng)派代表人物，推崇醫(yī)家對于《傷寒論》《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典的研讀應用，其言“理必內(nèi)經(jīng)，法必仲景”，更奉黃帝、岐伯、扁鵲、張仲景為“醫(yī)門四圣”，在其代表著作《四圣心源》中融匯四圣之理論，研悟臟腑氣機之要妙，將人體臟腑生理過程概括為一氣周流之理論。

1.1 中氣 氣機升降之樞紐，陰陽氣交之肇基 黃元御《四圣心源·臟腑生成》言：“人與天地相參也。陰陽肇基，爰有祖氣……祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也?！庇盅浴爸袣庹撸蜐鹬畽C，升降金木之軸”，“升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣”，可見黃元御所論之中氣非單純脾胃之氣的認知，其位居正中，乃氣機升降之樞紐，陰陽氣交之肇基。也有學者指出中氣其象如樞軸，功在樞轉(zhuǎn)升降、燮理陰陽、圓融五行、調(diào)和六氣[2]。賈建偉教授認為中氣乃一氣周流的主體，其由脾胃后天水谷之氣與先天之精氣合和而成，具有化生臟腑、四肢百骸及維持機體正常生理活動的功能。

1.2 臟腑生成是中氣周流的結(jié)果 《四圣心源·臟腑生成》言：“中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！标U明了中氣左旋生脾，右轉(zhuǎn)生胃，脾氣上行生肝，上升生心，胃氣降而生肺，下降生腎?？梢姡K腑生成是中氣升降周流的結(jié)果。

1.3 升降周流是臟腑生理功能的基礎 后世學者總結(jié)黃元御的一氣周流過程，將其形象地比擬為“圓運動”，即將人體氣血陰陽的生理運轉(zhuǎn)過程歸納為一個不斷運動的圓[3]，認為中氣為圓心，亦是圓運動的樞紐，脾氣左旋，陰血隨溫氣半升則化木生肝，肝木疏達，魂得出焉，溫氣全升則生心化火內(nèi)含陰根，神明出焉，神與陰精交于上。黃元御更言“人之衰老病死，莫不由此”，中氣之升降周流對于人體生理、病理的影響可見一斑。

2 肝癌泄瀉的病機特點：一身氣化失司，升降失常，清者不升，濁者不降

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至泄如水樣為主證的病證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》又稱之為“洞泄”“濡泄”“飧泄”[4]。單純泄瀉在病因方面，外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因均可致泄瀉之癥，外因有表邪內(nèi)迫、外濕傷陽，內(nèi)因有正衰邪盛，病情較重。肝癌泄瀉多發(fā)生于疾病晚期，病機復雜，有別于單純泄瀉。賈建偉教授認為排泄是人體氣機周流、清升而濁降的結(jié)果。生理上，肝為東方甲木，主疏泄而喜升發(fā)，在一氣周流過程中擔當著促中氣之斡旋、氣機升降周流的主要助推器之功用；病理上，肝癌者，多為正氣虛損之體，無形氣滯與有形實邪搏結(jié)，導致一身氣化失司，阻滯氣機升降周流，使清者不升而濁者不降，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“濁氣在上則生瞋脹，清氣在下則生飧泄?！庇纱丝梢?，肝癌泄瀉病機系一身氣化失司，升降失常，清者不升，濁者不降。

3 肝癌泄瀉的治療原則：調(diào)理氣機，升清降濁，氣復周流

賈建偉教授在治療肝癌泄瀉上強調(diào)當謹守氣機升降失常的病機，主張調(diào)理氣機，升清降濁，使氣復周流，泄瀉自止，遣方用藥上，多以升降散化裁[5]。升降散出自清代楊栗山的《傷寒溫疫條辨》，組方包括：僵蠶2錢、蟬蛻1錢、大黃4錢、姜黃3分。賈建偉教授認為升降散立意于“火郁而發(fā)之”，發(fā)者，發(fā)散、宣發(fā)之意，其諸藥相合，升降相因，功在調(diào)節(jié)一身氣機升降以發(fā)散郁熱，其實為理氣劑而非清熱之劑，若單純的將升降散理解為治療三焦熱盛之清熱方劑，恐失其精髓。在臨床上，賈教授取升降散調(diào)節(jié)氣機升降之力強，切合周流失常，氣機不暢，清濁難分的病機特點，在治療肝癌泄瀉患者時多以升降散化裁應用，以使清升濁降而止瀉，臨床療效頗佳。

4 典型病案

患者男性，61歲，發(fā)病節(jié)氣驚蟄，主因“間斷脅痛3年余，加重伴泄瀉4月”入院，患者于入院前3年余無明顯誘因出現(xiàn)脅肋部脹痛不舒，在情志郁怒時加重，就診于外院行腹部超聲及上腹部增強計算機斷層掃描（CT）提示肝右葉肝癌，遂行“全麻下右肝動脈段擴大切除，膽囊切除，肝動脈、門靜脈化療泵置入術(shù)”，術(shù)后病理示：結(jié)節(jié)型肝細胞型肝癌（中分化）。予1個療程化療（用藥不詳）后病情平穩(wěn)出院。出院后患者仍間斷脅痛，4月前自覺脅痛較前加重，并無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日平均3～4次，均為黃色稀軟便，不伴里急后重、赤白膿血，不伴發(fā)熱、腹痛等，為求中西醫(yī)結(jié)合診治就診于賈教授門診?；颊叽嬖谝倚透窝赘斡不∈?，一直應用替諾福韋抗乙型肝炎病毒治療?？滔掳Y見：脅肋部脹痛不舒，食欲欠佳，夜寐差，心中煩悶，大便泄瀉，每日3～4次，黃色稀軟便，不伴里急后重、赤白膿血，不伴腹痛癥狀，小便可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈數(shù)微弦。入院后查：肝癌系列：甲胎蛋白（AFP）8.57ng/mL，癌胚抗原（CEA）3.71 ng/mL，糖抗原 19-9（CA19-9）55.67U/mL；異常凝血酶原Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）118mAU/mL；彩超造影：肝右葉實性結(jié)節(jié)、M2考慮肝癌LR-5、M1性質(zhì)待定LR-4；腹部增強CT：肝頂異常強化影，考慮惡性，肝頂含脂結(jié)節(jié)，不除外惡性、肝硬化、脾大、肝多發(fā)囊腫、左腎囊腫、膽總管擴張、膽囊缺如、腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；普美顯增強MR提示：肝右葉S8多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者伴脂肪變性，考慮肝癌（多灶）、肝右葉S7后緣乏血供結(jié)節(jié)，考慮糖尿病腎?。―N），建議隨診、肝硬化、肝多發(fā)囊腫、肝門區(qū)膽管及肝外膽管擴張、膽囊切除術(shù)后、雙腎多發(fā)小囊腫；乙型肝炎 5 項檢測：HBsAg（+）6 621.66 IU/mL，HBeAg（+）：9.17S/CO，HBcAb（+）8.31S/CO，余陰性；高敏 HBV-DNA 定量＜20 U/mL；CD 系列：CD45+：2270.08，CD3+1737.24，CD3+%：76.53%，CD4+：1057.34，CD4+%：46.58%，CD8+650.12，CD8+%：28.64%，CD19+：301.25，CD19+%：13.27%，CD16+/CD56+：225.04，CD16+/CD56+%：9.91%，CD4+/CD8+：1.68；胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎；十二指腸球炎；腸鏡未見異常；余血常規(guī)、C反應蛋白、尿常規(guī)、便常規(guī)、血淀粉酶均正常。西醫(yī)診斷：1）原發(fā)性肝癌BCLC B級。2）乙型肝炎后肝硬化child-pugh A。3）高血壓1級。4）腸易激綜合征。5）膽囊切除術(shù)后。6）肝囊腫。7）右腎囊腫。8）左腎結(jié)石。9）慢性胃炎。10）十二指腸球炎。中醫(yī)辨病為泄瀉，辨證為肝氣乘脾，病機為氣機郁滯、清濁不分，予調(diào)理氣機、升清降濁治療。方以升降散合柴胡疏肝散加減化裁。藥用如下：僵蠶12 g，蟬蛻12 g，姜黃 6 g，大黃 6 g，柴胡 9 g，枳殼 9 g，香附 9 g，牡丹皮 9 g，桂枝 6 g，川芎 12 g，丹參 30 g，炒梔子9 g，淡豆豉30 g，共7劑，每日1劑，水煎服。2診：藥后患者自覺脅痛及泄瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，煩悶不甚，夜寐尚可，食欲仍欠佳，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦。在前方基礎上加淮山藥30 g，雞內(nèi)金9 g，焦山楂9 g，炒谷芽9 g，炒麥芽9 g，以增加健脾醒脾消食之力，予14劑，煎服法同前，藥后患者諸癥向愈。

按語：本病以肝氣郁滯為基礎，以正虛作為推動因素，形成氣滯、血瘀、痰濕、熱毒相互搏結(jié)合，導致有形之積與無形氣滯共同阻礙一氣周流，造成氣機升降失常，清者不升，濁者不降，發(fā)為泄瀉。方中以僵蠶、蟬蛻、柴胡升發(fā)氣機為君，桂枝溫升肝氣，牡丹皮涼血活血，大黃逐瘀降濁，枳殼、香附、白芍、川芎、丹參理氣養(yǎng)血共為臣藥，梔子、淡豆豉清熱除煩為佐使藥。其中桂枝與牡丹皮，一溫一涼，是方中的點睛之筆，誠如文中所言[6]：“桂枝性溫，入肝家而行血分，其性與肝溫升之性最合，最調(diào)木氣，走經(jīng)絡，疏達營郁，更助肝氣溫升發(fā)為心火；牡丹皮微寒，疏達肝郁而清風，行瘀血而瀉熱”。全方以升降散調(diào)暢氣機，以柴胡疏肝散疏肝理氣，促中氣斡旋，共奏調(diào)理氣機、升清降濁之效。

5 小結(jié)

泄瀉是嚴重影響肝癌患者生存質(zhì)量的常見并發(fā)癥，賈建偉教授依據(jù)黃元御一氣周流理論，提出東方肝木是一氣周流過程的重要助推器概念，認為肝癌泄瀉病機為一身氣化失司，升降失常，清者不升，濁者不降；在治療上主張調(diào)理氣機，升清降濁，使氣復周流，善用升降散化裁，每顯奇效?？梢姡t(yī)者只有抓住中醫(yī)辨證論治的本質(zhì)，融匯經(jīng)典，理論互參，才能掙脫中西醫(yī)之間藩籬，藥到病除。